DISCUSSION
Om de oorzaken van chronische aanhoudende hoest te onderzoeken, is een goed georganiseerde aanpak nodig waarbij een ziektegeschiedenis, lichamelijk onderzoek, röntgenfoto’s van de borst en longfunctietests worden gebruikt5-7). Dienovereenkomstig zijn er veel diagnostische protocollen voorgesteld. De frequentie van de oorzaken van chronische hoest door deze diagnoses zijn verschillend volgens elk onderzoek, maar zij blijken als postnasale infusie, hoest variant astma en eenvoudige bronchitis, in volgorde, die opnieuw werd bevestigd in deze studie resultaat (figuur 1). Maar het is gemeld8) dat er een frequentie van idiopathische chronische hoest tot 12-26%8), 9), die niet is verduidelijkt met een aanpak in het bovenstaande. Ook was er een rapport10) dat de gevoeligheid van de hoestreflex verhoogd was bij deze patiënten, waarvan de oorzaken nog niet duidelijk zijn. Hoewel luchtwegontsteking bij sommige luchtwegaandoeningen is geëvalueerd, werd sputumonderzoek als nauwkeurig en nuttig goedgekeurd. Daarom moet sputum celfractie analyse worden opgenomen in het diagnostisch protocol voor chronisch hoest syndroom. Als de analyse van de sputumcellen wordt uitgevoerd als een van de diagnosesystemen van het chronisch hoestsyndroom, worden verhogingen van de eosinofiele fractie waargenomen met alle andere normale testbevindingen. Dat betekent dat aanzienlijke eosinofiele bronchitis wordt waargenomen die alleen kan worden gediagnosticeerd door analyse van de sputumcelfractie11, 12). Bijgevolg mag worden aangenomen dat een aanzienlijk deel van de chronische hoest met onbekende oorzaak kan worden gediagnosticeerd als eosinofiele bronchitis.
Aangezien sputum celfractie analyse actief wordt uitgevoerd, wordt verondersteld dat er een aantal argumenten over methoden zijn. Ten eerste is er een verschil in eosinofiele fractie tussen onderzoekers om eosinofiele bronchitis te diagnosticeren op basis van het normale bereik van sputum eosinofiele fractie. Gibson et al.12) oordeelden met 10%, terwijl Brightling et al.4) 3% aannamen. In deze studie werd een sputum eosinofiele fractie van meer dan 3% als significant verhoogd beschouwd. Het werd niet herzien naar leeftijd, maar wanneer analyse van de sputumcelfractie werd uitgevoerd met spontaan of geïnduceerd sputum van mensen zonder ziekten, bleek 95% een sputum eosinofiele fractie van minder dan 2,6% te hebben, die als achtergrond werd gebruikt. Ten tweede, volgens Pizzichini et al.13), is er geen verschil tussen sputum celfracties van geïnduceerd en spontaan sputum als een methode om sputum te verzamelen, maar er wordt gemeld dat de verontreiniging van squameuze cellen in geïnduceerd sputum weinig is. In deze studie werd celfractie analyse uitgevoerd met spontaan of geïnduceerd sputum naargelang de omstandigheden. Ook werd sputum geïnduceerd door de concentratie fysiologische zoutoplossing te verhogen tot voldoende voor de test. Ten derde kan de mogelijkheid dat neusuitvloeiing het sputum verontreinigt niet volledig worden voorkomen. Daarom werd sputum verzameld nadat de patiënten hun neus hadden geblazen. Wanneer sputum werd opgewekt, werd dit uitgevoerd met hun neus verstopt met een apparaat om elke contaminatie te voorkomen. In het geval van rinitis werd een neusuitstrijkje gemaakt en patiënten met eosinofilie ondergingen eerst de rinitisbehandeling, zelfs als er eosinofilie in het sputum zat. Elke verbetering werd geclassificeerd als postnasale infusie. Er wordt aangenomen dat in deze studie geen verkeerde diagnose van eosinofiele rhinitis werd gesteld.
Volgens de bovenstaande methode bedroeg de frequentie van eosinofiele bronchitis 11,9%, wat bijna dezelfde was als 13,2% door Brightling et al4). Gebaseerd op de klinische kenmerken van elke patiënt, was de geslachtsratio 2:9 (M:F), wat veel meer vrouwen dan mannen liet zien. Dit is vergelijkbaar met het resultaat van Brightling et al4). Het is onduidelijk of dit wordt toegeschreven aan meer incidenties van eosinofiele bronchitis bij vrouwen of aan een slechte diagnostische graad bij mannen14) door sociale elementen. Ook kan niet worden uitgesloten dat de hoestdrempel per geslacht verschilt, zoals een hogere frequentie van astma bij jongens15, 16). Mannen vertonen luchtwegvernauwing of hyper-responsiviteit, terwijl vrouwen een lagere hoestdrempel hebben dan luchtwegvernauwing of hyper-responsiviteit. De gemiddelde duur van de hoest was 19,1 maanden, maar de spreiding was groter. De hoest werd herhaald tussen verergering en verbetering. De mate van hoesten varieert per patiënt van 1 tot 5 punten. Er was geen verschil tussen dag en nacht. Piepen verscheen als een gecombineerd symptoom in 6 gevallen, maar het werd niet bewezen door onderzoek. Men denkt dat de nauwkeurigheid van piepende ademhalingsklachten onzeker is. In deze studie werd de diagnose eosinofiele bronchitis niet uitgesloten in geval van PC20 methacholine als normaal zonder reversibele luchtwegobstructie, zelfs indien met eerdere piepende ademhalingsklachten. Bij reversibele luchtwegobstructie kan een piepende ademhaling intermitterend optreden, hetgeen enige discussie veroorzaakt of een patiënt met eerdere piepende ademhaling wel of niet tot de entiteit van eosinofiele bronchitis behoort. Wanneer er sprake is van een intermitterende piepende ademhaling op basis van de klinische kenmerken van bronchiale astma, als de longfunctie en de hyperresponsiviteit van de luchtwegen normaal zijn, wordt dit gedefinieerd als een triviale piepende ademhaling, waarvan de klinische betekenis of het spontane verloop niet bekend is. Wanneer patiënten met eosinofiele bronchitis klagen over een piepende ademhaling, maar er bij onderzoek geen symptoom verschijnt, voorspelt dit dat een triviale pieptoon17) kan voorkomen bij eosinofiele bronchitis. De laboratoriumbevinding was dat alle gevallen negatief bleken bij de allergie huidtest, wat lager was dan de gebruikelijke frequentie van atopie bij normale personen. Totaal IgE was normaal voor alle gevallen, waardoor werd geschat dat er geen relatie is tussen eosinofiele bronchitis en atopie. Het aantal bloed eosinofielen steeg tot 1000/mm3 in één geval, maar de andere gevallen leken normaal, waaruit bleek dat er geen relatie is tussen sputum eosinofilie en het aantal bloed eosinofielen.
Zoals inhalatie steroïden therapie de astma satisfactorie verbetert, reageert luchtweg eosinofiele ontsteking goed op steroïden therapie. Het is bekend dat de mate van eosinofiele ontsteking van de luchtwegen, getest aan de hand van de eosinofiele fractie in sputum bij bronchiale astma of chronische obstructieve bronchitis, de respons op steroïdtherapie kan voorspellen18, 19). Omdat wordt aangenomen dat eosinofiele bronchitis goed onder controle te houden is met inhalatie steroïden, werd in deze studie 800 μg inhalatie budesonide toegediend bij eosinofiele bronchitis en verbetering waargenomen door opmerkelijk verminderde hoestscores in 8 follow-up gevallen, ook al werd dit niet vermeld in hun resultaten. Met verbetering nam de eosinofiele fractie af tijdens de follow-up analyse van de sputum cel fractie, hetgeen bevestigde dat de mate van hoesten wordt bepaald door sputum eosinofiel. Het is bekend dat luchtwegontsteking ontstaat in het weefsel van patiënten met chronische hoest20) en verondersteld wordt dat epitheliale beschadiging door eosinofiel en blootstelling van irriterende receptoren hoest induceren bij personen met eosinofiele bronchitis. Aangezien niet elke patiënt op regelmatige tijdstippen werd onderzocht voor follow-up, werd niet bepaald hoe snel eosinofiele ontsteking verbetert door inhalatiesteroïden. De gemiddelde follow-up periode was echter 6,8 weken en de respons kwam na 1-2 maanden. Omdat de sputumtest niet vaak opnieuw werd uitgevoerd, werd de oorzaak en gevolg relatie tussen de mate van hoesten en de periode van eosinofiele ontsteking niet opgehelderd.
Het is nog steeds onduidelijk of eosinofiele bronchitis een ziekte is die verschilt van bronchiale astma of een variante type van astma. Een lang follow-up verslag van eosinofiele bronchitis21) is zeldzaam en het is moeilijk om een conclusie te trekken. Aangezien eosinofiele bronchitis betrekkelijk goed reageert op de therapie en geen ernstige symptomen vertoont, wordt een langdurige follow-up in tertiaire medische instellingen als moeilijk beschouwd. In deze studie vertoonden 3 van de 4 gevallen die beschikbaar waren voor follow-up over een periode van 6 maanden een afname van de symptomen en de eosinofiele ontsteking van de luchtwegen door de initiële behandeling, maar ze werden niet volledig normaal. Integendeel, zij kregen na verloop van tijd exacerbaties en de sputumcelanalyse die op dat moment werd uitgevoerd, toonde een toename van de eosinofiele fractie in het sputum, wat wees op een chronisch beloop. Hoewel het resultaat niet werd vermeld, werd het 1 van de 4 gevallen een positieve conversie in methacholine bronchoprovocatietest na follow-up gedurende 18 maanden, hetgeen een mogelijkheid impliceert van ontwikkeling van eosinofiele bronchitis tot bronchiale astma.
Het is niet duidelijk gerapporteerd over de pathofysiologie van eosinofiele bronchitis tot nu toe. Deze studie had tot doel de relatie te onderzoeken tussen eosinofiele ontsteking van de luchtwegen, longfunctie en klinische symptomen bij eosinofiele bronchitis. Hiertoe voerden wij follow-up analyses uit van de sputumcelfractie, longfunctietest en bronchusverwijdende responstest en vergeleken wij de mate van luchtwegontsteking, de mate en duur van hoesten en de longfunctie. Het resultaat was dat er geen verband was tussen de mate van eosinofiele ontsteking en de longfunctie en de mate van hoesten. Daarom kunnen we zien dat de ontwikkeling of het verlies van eosinofiele bronchiale ontsteking geen invloed heeft op de luchtwegfunctie. Maar zelfs in geval van ernstige eosinofiele ontsteking vertoonden alle proefpersonen een normale longfunctie en het is twijfelachtig of follow-up longfunctietest de toestand van een patiënt kan weergeven. Er zijn verschillende hypothesen over de reden waarom eosinofiele bronchitis geen hyperresponsiviteit van de luchtwegen vertoont, maar het is nog niet duidelijk bekend. Men denkt dat meer inspanningen nodig zijn om de graad van hyper-responsiviteit te meten en verdere studies zijn nodig voor activering van eosinofielen, evaluatie van neurogene luchtwegontsteking en verschil van astma door luchtwegmorfologie.