ZOEK NAAR EEN OORZAAK
Er was een heftig debat over de etiologie van de aandoening. Vanaf het begin van het conflict overheerste een infectietheorie, daar de ziekte nauw verbonden was met koorts, het kardinale teken van infectie. Loopgravenkoorts, een recidiverende koorts, vertoonde gelijkenissen met malaria. Uit werk van Ronald Ross in 1898 was bekend dat malaria een vector (de Anopheles mug) en een veroorzaker had.7
Als resultaat van observaties van gevallen in een stationair hospitaal, stelde kapitein T Strethill Wright dat de aandoening zou kunnen worden overgebracht door een van de veel voorkomende vliegen of parasieten die in de loopgraven werden aangetroffen.8 De meest waarschijnlijke boosdoener was, volgens hem, de lichaamsluis. Dit was omdat de ziekte vooral in de winter voorkwam, wanneer muggen en vliegen afwezig waren in de loopgraafomgeving. Hunt en Majoor J W McNee leverden zeer overtuigend epidemiologisch bewijs ten gunste van de luis als vector.9 Het pleidooi voor luisoverdracht werd verder versterkt door krachtig, zij het anekdotisch bewijs. Majoor A F Hurst, bijvoorbeeld, beschreef een situatie waarin een ‘belabberde’ sergeant de ziekte had overgebracht op zes van zijn landgenoten.10
Ondanks de sterke kandidatuur van de luis, werden ook andere agentia voorgesteld. Luitenant W J Rutherford, bijvoorbeeld, suggereerde dat de gewone veldmuis of muis de ziekte zou kunnen overbrengen.11 Een andere dissident, kapitein B Hughes, beweerde dat loopgravenkoorts het gevolg zou kunnen zijn van een van ratten afgeleide infectie, gecombineerd met constipatie.12
Er waren er ook die een besmettelijke oorzaak voor de ziekte volledig uitsloten. Het geloof in de invloed van het klimaat op de ziekteveroorzaking was in de medische wereld blijven bestaan.13 Vanuit zijn uitkijkpost in het kuuroord Harrogate schreef de gepensioneerde kolonel van de medische dienst van het leger, M.D. O’Connell, in 1915 een brief aan de Lancet, waarin hij de atmosferische omgeving van de loopgraven als een mogelijke oorzaak van de koorts voorstelde.14 In oktober schreef hij opnieuw een brief aan hetzelfde tijdschrift, waarin hij verdere bewijzen aanvoerde om zijn theorie te ondersteunen, waaronder temperatuurmetingen.15 Deze beide brieven leidden echter niet tot een reactie. Dit is niet verwonderlijk, omdat een beperkt geloof in klimatologische oorzaken geen deel uitmaakte van de nieuwe medische orthodoxie die zocht naar specifieke organismen als veroorzakers van specifieke ziekten.
Er was ook een grote groep artsen die de kiemtheorieën begrepen, maar vasthielden aan het geloof in de invloed van lokaliteit op de veroorzaking van infectieziekten. In november 1916 werd het rapport van kapitein J Muir over loopgravenkoorts gepubliceerd.16 Hij had de ‘opname- en ontslagboeken’ van de drie veldambulances in zijn divisie geanalyseerd en ontdekte dat de ziekte haar hoogtepunt had in juli-augustus, oktober-november en januari-februari. Hij maakte de belangrijke opmerking:
‘De enige factoren die de drie periodes gemeen hadden, waren de extreme belasting en blootstelling in de loopgraven of van andere activiteiten die noodzakelijkerwijs samenhingen met “de linie houden”.’16
Volgens hem zou loopgravenkoorts daarom te wijten kunnen zijn aan een of ander infectieagens, ‘alomtegenwoordig in zijn verspreiding’; misschien gelokaliseerd in de neus-keelholte, met als bepalende factor de weerstand van het individu tegen infectie.
Tegen het einde van 1916 hadden de meesten geconcludeerd dat de menselijke luis loopgravenkoorts overbrengt, aangezien dit het meest voorkomende bloedzuigende insect was in de loopgraven. Definitief experimenteel bewijs ontbrak echter.
Midden 1917 werd een commissie opgericht om loopgravenkoorts in Frankrijk te bestuderen, genaamd de BEF PUO (British Expeditionary Force Pyrexia of Unknown Origin) Enquiry Sub-committee. Op de eerste vergadering van de medische onderzoekscommissie van het Amerikaanse Rode Kruis in oktober 1917 werd besloten de aanzienlijke middelen van deze organisatie in te zetten voor het onderzoek naar een medisch probleem dat de Geallieerden trof. Het is een bewijs van het belang van loopgravenkoorts dat het als onderzoeksonderwerp werd gekozen. De Britten gaven hen de controle over de twee belangrijkste onderzoeksgebieden – de wijze van overdracht van de ziekte en de besmettelijke eigenschappen van het bloed.2
Gelijktijdig werd door de wetenschappelijke adviseurs van de BEF een gezamenlijke campagne ondernomen om het War Office (WO) te bewegen tot het financieren van een speciale onderzoekscommissie naar loopgravenkoorts in Groot-Brittannië.17 De WO Trench Fever Investigation Commission maakte gebruik van laboratoria in het ziekenhuis van het Medical Research Committee in Hampstead en kreeg de bevoegdheid om burgervrijwilligers te werven voor experimenten op mensen.
Vanaf eind 1917 gingen zowel het BEF PUO Enquiry (geholpen door de Amerikanen) als de WO Trench Fever Investigation Commission op volle toeren door: De twee campagnes werden uitgevoerd in een geest van wederzijdse samenwerking, gecombineerd met een heilzaam vleugje competitie – de ideale atmosfeer voor wetenschappelijke schepping.’17
Het Amerikaanse onderzoeksteam voerde op hun basis in Frankrijk een aantal experimenten uit op het gebied van de overdracht van luizen, waarbij gebruik werd gemaakt van Amerikaanse vrijwilligers. Hun bevindingen werden in augustus 1918 in de BMJ gepresenteerd:
‘De ziekte… kan worden overgebracht door de beten van de luis alleen, maar ook door andere middelen… De infectie schijnt door zulke beten overgebracht te kunnen worden tot minstens twaalf dagen nadat de luis opgehouden heeft zich te voeden met een patiënt met loopgravenkoorts.’18
De WO Onderzoekscommissie Loopgravenkoorts begon haar onderzoek in december 1917 en kwam tot de conclusie dat de luis de overbrenger van de ziekte was. De beet van de luis was echter een ongebruikelijke manier om de ziekte te verspreiden; het wrijven van besmette luisuitwerpselen op een geïrriteerde huid was gebruikelijker. In feite zouden de Britten gelijk krijgen. Majoor H. Plotz gaf in de officiële geschiedenis van de medische afdeling van het Amerikaanse leger toe dat directe binnendringing van het organisme door bijten slechts zelden voorkwam.19
Gelijktijdig met het onderzoek naar de vector van loopgravenkoorts, werd ook onderzoek gedaan naar het oorzakelijke agens van de ziekte. Eén studiegroep slaagde erin een ‘micrococcus’ te isoleren.’20 Een andere vond een enterokok in de urine van herstellende soldaten.21 Ook majoor T Houston en kapitein J M McCloy slaagden erin hetzelfde organisme te isoleren.22 Deze vondst werd echter weerlegd: “Gezien de vele steriele kweken door andere werkers moet de vondst als toevallig worden beschouwd. “23 Eind 1917 verscheen een artikel van kapitein L Dimond in de Lancet.24 Hierin beschreef hij zijn analyse van veneus bloed van gevallen van loopgravenkoorts, waardoor hij een hemogregarine (een soort protozoön) kon lokaliseren. Als gevolg van nauwgezet bevestigend bacteriologisch werk, georganiseerd door Leishman, werd een protozoaire oorzaak voor loopgravenkoorts echter duidelijk in diskrediet gebracht. Een andere microbiële oorzaak die naar voren werd geschoven was de spirochaete.25 Verder onderzoek stelde echter vast dat deze microben gemakkelijk konden worden aangetroffen in de urine van vele niet-zieke soldaten. Amerikaanse onderzoekers die in Frankrijk werkten, ontdekten een nieuw soort organisme in het bloed van gevallen en wezen het voorlopig toe aan het genus Piroplasma.26 De hoofdonderzoeker publiceerde later echter een verontschuldigende brief, waarin hij toegaf dat deze lichamen naar alle waarschijnlijkheid geen levende organismen waren.27
Onderzoekers slaagden er niet in te bewijzen dat bacteriën of protozoa de oorzaak waren van loopgravenkoorts. Als gevolg van het werk van de WO Trench Fever Investigation Commission, werden Rickettsia (kleine bacteriën die zich enkel in een andere cel vermenigvuldigen), de meest waarschijnlijke kandidaat. Op diplokokken lijkende lichaampjes waren door H. T. Ricketts28 aangetroffen in het bloed van patiënten en in de insectvector die Rocky Mountain Spotted Fever overbrengt. De Duitser H. Töpfer had ontdekt dat luizen die gevoed werden met loopgravenkoortslijders een groot aantal van deze “Rickettsialichamen” bevatten.29 In Groot-Brittannië ontdekten Arkwright e.a. dat wanneer men luizen zich liet voeden met loopgravenkoortspatiënten, en de uitwerpselen van deze insecten na een periode van drie dagen verzamelde, dezelfde organismen konden worden waargenomen.30 Normale luizen, die gevoederd waren met gezonde personen, bleven er echter vrij van. De onderzoekers konden ook een nauwe correlatie aantonen tussen de aanwezigheid van rickettsialichamen in de uitwerpselen van luizen, en de virulentie ervan bij inoculatie bij de mens. Hier was dus een bewezen, nieuw oorzakelijk agens (de Rickettsia) om een nieuwe ziekte (loopgravenkoorts) te verklaren.