Pleurale vochtverzamelingen bij kritisch zieke patiënten

Pleurale effusie wordt gedefinieerd als de overmatige ophoping van vocht in de pleurale ruimte, wat wijst op een onevenwicht tussen de vorming van pleuravocht en de afvoer ervan. De aanwezigheid van een pleurale effusie kan een primaire manifestatie of een secundaire complicatie van vele aandoeningen zijn. In een volgend overzicht worden luchtlekken en pneumothorax behandeld.

Pathofysiologie

De binnenzijde van de borstkaswand en de oppervlakte van de longen worden bedekt door respectievelijk het pariëtale en het viscerale borstvlies, met normaal een afstand van 10-24 µm tussen de twee oppervlakken. Deze ruimte is gewoonlijk gevuld met een zeer kleine hoeveelheid vloeistof. Onder pathologische omstandigheden kunnen zich echter grote hoeveelheden (4-5 liter bij een volwassene) vocht in de borstvliesruimte ophopen.

Het pariëtale borstvlies heeft een sensorische innervatie. Beide pleurale oppervlakken worden hoofdzakelijk gevoed door systemische arteriële vaten. Lymfevaten van het pariëtale borstvlies draineren naar lymfeknopen langs de voorste en achterste borstwand; lymfevaten van het viscerale oppervlak draineren naar de mediastinale lymfeknopen. De pleurale ruimte bevat gewoonlijk een kleine hoeveelheid van een kleurloze alkalische vloeistof (0,1-0,2 ml kg-1, pH 7,62), die een lage hoeveelheid proteïne bevat (<1,5 g dl-1). Ongeveer 90% van de opgehoopte vloeistof in de pleurale ruimte wordt afgevoerd door de veneuze circulatie; de overige 10% wordt geabsorbeerd door de lymfevaten.

Een delicaat evenwicht tussen de oncotische en hydrostatische druk van de pleurale ruimte regelt de filtratie en drainage van de pleurale vloeistof. De netto-absorptie van pleuravocht is iets groter dan de nettofiltratiekrachten. Bovendien kan de lymfedrainage vanuit het pariëtale borstvlies de snelheid van de vochtfiltratie in de pleurale ruimte overtreffen. Borstwand- en diafragmatische bewegingen versterken ook de absorptie van pleuravocht door de vasculaire en lymfatische vaten. Overmatige filtratie van vocht kan deze efficiënte absorptiemechanismen overweldigen en leiden tot de vorming van een pleurale effusie.

Types van vochtverzamelingen

Pleurale effusies worden traditioneel ingedeeld als transudaten of exudaten. Ziekten die de filtratie van pleuravocht beïnvloeden, leiden tot transsudaatvorming en komen vaak bilateraal voor. Ontsteking of letsel verhoogt de permeabiliteit van het pleurale capillaire membraan voor eiwitten en verschillende soorten cellen en leidt tot de vorming van een exsudatieve effusie.1

Bloed in de pleurale ruimte (haemothorax) houdt gewoonlijk verband met trauma of chirurgische ingrepen en vereist een snelle drainage, plus de overweging om chirurgische exploratie uit te voeren om de bloeding onder controle te krijgen. Bij een trauma op de borst is een initiële drainage van 1500 ml of 200 ml h-1 een indicatie voor chirurgische exploratie.2 Vroege drainage is essentieel voordat er stolling optreedt, omdat daarna alleen serum zal wegvloeien en er een reststolsel achterblijft. Indien dit op grote schaal gebeurt, zal dit mechanische problemen veroorzaken en kan het geïnfecteerd raken. Belangrijk is dat bloedstolsels niet effectief afgevoerd kunnen worden door een drain met fijne buis; chirurgische decorticatie via thoracotomie kan noodzakelijk zijn.

Het verzamelen van lymfevocht (chyle) in de borstkas door verstoring van de grote lymfebanen is een zeldzaam maar erkend probleem na chirurgische ingrepen zoals oesophagogastrectomie en trauma. Het afgevoerde vocht is typisch melkachtig als de patiënt enterale voeding krijgt. De behandeling bestaat uit initiële drainage en instelling van totale parenterale voeding om het volume van het verlies te verminderen en voeding te geven. Aanhoudend groot volumeverlies gedurende >10 dagen is een indicatie voor chirurgische correctie van het lek.3

Chyliforme of pseudochyleuze pleurale effusies lijken grosso modo op chylothorax. Deze effusies bevatten echter geen chylomicronen en bij de pathogenese is de thoracale ductus niet betrokken. Er is een hoog gehalte aan lipiden (cholesterolkristallen of lecithine-globulinecomplexen) die een melkachtig wit uitzicht veroorzaken. Pseudochyleuze pleurale effusies komen vaak voor bij langdurige pleurale effusies en worden geassocieerd met reumatoïde pleuritis.

Oorzaken van pleurale effusies

Elk geval van pleurale effusie moet op individuele basis worden beoordeeld. Kennis over de prevalentie bij onderliggende ziekten kan helpen bij het stellen van de differentiële diagnose (tabel 1). Een stroomdiagram voor de diagnose van pleurale effusie is weergegeven in Fig. 1.

Symptomen en verschijnselen

Symptomen hangen af van de hoeveelheid vocht en de onderliggende oorzaak. Deze omvatten pleuritische pijn op de borst, dyspneu en niet-productieve hoest. Lichamelijke bevindingen zijn verminderde tastfremitus, dofheid bij percussie, en verminderde of afwezige ademgeluiden. In de vroege fase van de ontsteking kan ook een pleurale wrijving worden gehoord tijdens de inspiratie. Zelfs grote pleurale effusies kunnen vaak asymptomatisch blijven en zich als incidentele bevindingen presenteren. Longfunctietests tonen een restrictief ventilatiedefect en een verminderde functionele restcapaciteit aan. Op de intensive care unit (ICU) zijn ze alleen bij klinisch onderzoek moeilijk op te sporen door de houding van de patiënt en borstwandoedeem.

Imaging

Radiografie van de borstkas

Standaard postero-anterieure en laterale radiografie van de borstkas blijft de belangrijkste techniek voor de initiële diagnose van een pleurale effusie. De klassieke tekenen van een pleurale effusie op een rechtopstaande röntgenfoto van de borstkas zijn afstomping van de costo-phrenic hoek, homogene opaciteit zonder luchtbronchogrammen en een meniscus met de apex naar de axilla (Fig. 2a). Op radiografie van de borstkas in rugligging (vaak gebruikt op de IC) kunnen matige tot grote pleurale effusies aan ontdekking ontsnappen omdat de pleurale vloeistof posterieur bezinkt en er geen verandering van het diafragma of van de laterale pleurale randen kan worden waargenomen. In deze gevallen moet een pleurale effusie worden vermoed wanneer er een verhoogde troebelheid van de hemithorax optreedt zonder dat de vasculaire markeringen worden verduisterd (fig. 2b). Bij grote pleurale effusies is de hemithorax volledig wit. Verschuiving van de mediastinale rand naar de tegenovergestelde zijde en een zichtbare longrand onderscheiden deze van een longinstorting ten gevolge van een endobronchiale obstructie. Als een effusie wordt vermoed maar niet duidelijk is op een gewone röntgenfoto van de borstkas, moet een echografie worden verricht.

Ultrasonografie

Het klassieke uiterlijk van een pleurale effusie is een echoloze laag tussen het viscerale en pariëtale deel van het borstvlies (Fig. 3). De aard van de vloeistof en de aanwezigheid van lokalisaties kunnen worden gezien. Het volume van een effusie kan worden geschat aan de hand van metingen van de afmetingen van een effusie in verschillende vlakken of door het meten van de breedte tussen de onderste longrand en het diafragma.4

Computertomografiescans

Computertomografiescans (CT) voor pleurale effusies moeten worden uitgevoerd met contrastversterking. Bij eenvoudige ongecompliceerde pleurale effusies toont de CT-scan halvemaanvormige troebelingen in het posterieure en basale deel van de hemi-thorax (fig. 4a). In gevallen van moeilijke drainage moet de CT-scan worden gebruikt om de grootte en de positie van gelokaliseerde effusies te bepalen (fig. 4b). Een CT-scan kan ook worden gebruikt om een onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige pleurale verdikking.

Laboratoriumonderzoek

Na het verkrijgen van een monster van pleuravocht moet de arts bepalen of de effusie een transsudaat of exsudaat is. Als de vloeistof een transsudaat is, zijn de mogelijke oorzaken relatief gering en zijn verdere diagnostische procedures niet nodig. Is de vloeistof daarentegen een exsudaat, dan is verder diagnostisch onderzoek vereist.

Light’s criteria

Transudatieve en exudatieve pleurale effusies worden van elkaar onderscheiden door de eiwit- en lactaatdehydrogenaseconcentraties in de pleurale vloeistof te vergelijken met die in het bloed. Exudatieve pleurale effusies voldoen aan ten minste één van de volgende criteria, terwijl transudatieve pleurale effusies aan geen enkel criterium voldoen:De sensitiviteit voor exudaat is 98% en de specificiteit 83% met de bovenstaande criteria. Vijfentwintig procent van de patiënten met transudatieve pleurale effusies worden op grond van bovenstaande criteria ten onrechte aangemerkt als patiënten met exudatieve pleurale effusies.5 Daarom is aanvullend onderzoek nodig als een patiënt bij wie een exudatieve pleurale effusie wordt vastgesteld, klinisch een aandoening blijkt te hebben die waarschijnlijk een transudatieve effusie veroorzaakt.

• de verhouding tussen het eiwit in de pleurale vloeistof en het eiwit in het serum is>0.5;

• de verhouding van pleuravocht lactic dehydrogenase (LDH) en serum LDH is>0,6;

• pleuravocht LDH is meer dan twee derde van de normale bovengrens voor serum.

Glucoseconcentratie

De glucoseconcentratie in transsudaat en de meeste exsudaten is vergelijkbaar met die van serum. De condities die lage pleurale vloeistof glucoseconcentraties veroorzaken zijn reumatoïde artritis, tuberculose, empyema, en maligniteiten met uitgebreide pleurale betrokkenheid.

pH

De pH van normale pleurale vloeistof is ongeveer 7,62 als gevolg van actief transport van HCO3- in de pleurale ruimte. Een lage pH wordt gezien bij inflammatoire en infiltratieve processen zoals geïnfecteerde para-pneumonische effusies, empyema, maligniteiten, collageen vasculaire ziekte, en oesofageale ruptuur. Urinothorax is de enige transudatieve effusie die zich kan presenteren met een lage pH van het pleuravocht. Een para-pneumonische pleurale vloeistof met pH<7,2 wijst op een slechte uitkomst voor de patiënt en vereist drainage.6

Amylaseconcentratie

Een hoge pleurale amylaseconcentratie (>200 U dl-1) komt zowel voor bij acute als chronische pancreatitis, maligniteit, of oesofageale ruptuur. De klinische setting maakt gewoonlijk een onderscheid tussen deze entiteiten en de bepaling van isoenzymen kan nuttig zijn (speeksel- vs. pancreasbron) (tabel 2).7