Overzicht van de 2013 ACC/AHA richtlijn over de behandeling van bloedcholesterol om atherosclerotisch cardiovasculair risico bij volwassenen te verminderen

De onlangs gepubliceerde 2013 ACC/AHA-richtlijn over de behandeling van bloedcholesterol om atherosclerotisch cardiovasculair risico bij volwassenen te verminderen, gepubliceerd door de American Heart Association (AHA) en het American College of Cardiology (ACC) verandert het behandelingsparadigma voor cholesterolbehandeling . Gebaseerd op een rigoureuze, systematische review van gerandomiseerde, gecontroleerde klinische trials (RCT’s), richt de nieuwe richtlijn zich niet langer op LDL-C niveaus. De nieuwe aanbevelingen richten zich nu op het behandelen van cholesterol om het risico op atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (ASCVD) te verminderen. De benadering van de richtlijn van 2013 is in overeenstemming met het rapport van het Institute of Medicine (IOM) van 2011 over betrouwbare richtlijnen. Alleen gegevens uit RCT’s van cholesterolverlagende medicijntherapieën met cardiovasculaire uitkomsten, of meta-analyses van deze RCT’s, werden in overweging genomen. RCT’s vormen de meest objectieve beoordeling van de voordelen en de nadelige gevolgen van een vermindering van cardiovasculaire gebeurtenissen, die kan worden gebruikt om de klinische praktijk te sturen. De cholesterolrichtlijn werd ondersteund door de werkgroepen leefstijl en risicobeoordeling, die een vergelijkbaar rigoureus proces ondernamen om hun op bewijs gebaseerde aanbevelingen te ontwikkelen.

Aanbevelingen

Omdat de nadruk ligt op de op bewijs gebaseerde behandeling van cholesterol om het ASCVD-risico bij volwassenen te verminderen, leggen de aanbevelingen de nadruk op statinetherapie. Er is een zeer grote hoeveelheid bewijsmateriaal van meerdere populaties beschikbaar voor statines, terwijl er minder bewijsmateriaal beschikbaar is voor niet-statinegeneesmiddeltherapie voor ASCVD-risicovermindering.

– Een gezonde leefstijl is de basis voor ASCVD-risicovermindering

De RCT’s werden uitgevoerd in de setting van gezonde leefstijladviezen. Het op lange termijn aanhouden van gezonde leefstijlgewoonten en het onder controle houden van andere ASCVD-risicofactoren is een essentieel onderdeel van de inspanningen om het ASCVD-risico te verminderen. Het cholesterolpanel onderschreef de aanbevelingen van de AHA/ACC-richtlijn van 2013 over leefstijlbeheer om het cardiovasculaire risico te verminderen .

– Gebruik statinetherapie om het ASCVD-risico te verminderen bij degenen die er het meeste baat bij hebben

Sterk RCT-bewijs ondersteunt een nettovoordeel van statinetherapie bij personen met klinisch ASCVD (secundaire preventie), en in drie groepen personen zonder klinisch ASCVD (primaire preventie), leeftijd ≥21 jaar met LDL-C ≥190 mg/dl, diabetes tussen 40-75 jaar of ≥7,5% 10-jaars ASCVD-risico tussen 40-75 jaar met LDL-C 70-189 mg/dl. Matig bewijs ondersteunt het gebruik van een statine voor primaire preventie bij mensen met 5- <7,5% 10-jaars ASCVD-risico in de leeftijd van 40-75 jaar met LDL-C 70-189 mg/dl. Statinetherapie kan ook worden overwogen bij personen die niet aan deze criteria voldoen indien er andere aanwijzingen zijn voor een verhoogd ASCVD-risico. Voor degenen bij wie een op risico gebaseerde beslissing onduidelijk is, kunnen een LDL-C ≥160 mg/dl, familieanamnese van vroegtijdige ASCVD (eerstegraads mannelijke familieleden voor de leeftijd van 55 jaar of vrouwelijke familieleden voor de leeftijd van 65 jaar), hoog levenslang ASCVD-risico, verhoogd coronair arterieel calcium, hooggevoelig CRP ≥2 mg/l of een enkel-brachiale index <0,9 wijzen op een verhoogd ASCVD-risico. Statines mogen niet routinematig worden gestart bij personen met hartfalen van de New York Heart Association (NYHA) klasse II-IV, of bij personen die onderhoudshemodialyse krijgen, vanwege een gebrek aan een risicobeperkend voordeel voor ASCVD.

– Statines zijn veilig bij goed geselecteerde personen wanneer ze op de juiste wijze worden gecontroleerd

Statines hebben een uitstekende staat van dienst wat betreft veiligheid in RCT’s, en er is geen reden meer om levertransaminasen of creatinekinase te controleren, tenzij klinisch geïndiceerd als gevolg van symptomen. In het algemeen werden in de RCT’s personen opgenomen zonder ernstige cormorbide aandoeningen. Deelnemers aan de proeven werden regelmatig gecontroleerd op veiligheid en werkzaamheid (zie meer over controle in het gedeelte ‘Titreer cholesterolverlagende medicatie niet naar LDL-C of niet-HDL-C doelen’). De intensiteit van statines (zie rubriek ‘Kies de juiste intensiteit van statinetherapie om het risico op ASCVD te verminderen’) moet worden aangepast bij personen met een verhoogd risico op bijwerkingen van statines (leeftijd >75 jaar, een voorgeschiedenis van intolerantie voor statines, of andere kenmerken of medicatietherapie die de veiligheid van statines kunnen beïnvloeden).

Spiersymptomen komen vaak voor, maar zijn niet noodzakelijk gerelateerd aan het gebruik van statines. De relatie van spier- of andere symptomen met statinetherapie dient te worden vastgesteld door de statine te staken en vervolgens opnieuw te proberen met de oorspronkelijke of lagere dosis van dezelfde of een andere statine. Ernstige myopathie (met creatinekinaseverhogingen), rhabdomyolyse en hemorragische beroerte als gevolg van statines zijn zeldzaam.

Statines verhogen het risico op diabetes in bescheiden mate, maar het voordeel van de risicovermindering van ASCVD is groter dan het risico op diabetes bij alle personen, behalve die met het laagste risico. Screening op diabetes moet plaatsvinden volgens de huidige diabetesrichtlijnen. Gezonde leefstijlgewoonten moeten bij alle patiënten worden aangemoedigd.

– Een gesprek tussen arts en patiënt voorafgaand aan het starten met statines is belangrijk, vooral bij primaire preventie met een lager risico

Raming van het 10-jaars ASCVD-risico is de eerste stap bij het evalueren van het potentieel voor een ASCVD-risicoreductievoordeel van statinetherapie gebruikt voor primaire preventie (2013 Prevention Guidelines Tools CV Risk Calculator met behulp van de Pooled Cohort Equations kan worden gevonden op ). De Pooled Cohort Equations moeten worden gebruikt om het risico te schatten bij blanke en Afro-Amerikaanse vrouwen en mannen die geen statinetherapie krijgen en een LDL-C <190 mg/dl hebben. Bij mensen met diabetes kan het 10-jaars ASCVD-risico nu worden geschat met behulp van de nieuwe vergelijkingen, en kan dit de keuze van de intensiteit van de statine beïnvloeden. Maak geen schatting van het 10-jaars risico bij personen met klinische ASCVD of met LDL-C ≥190 mg/dl omdat al deze volwassenen ≥21 jaar een statinebehandeling moeten krijgen.

Zodra het 10-jaars ASCVD-risico is geschat, moeten de clinicus en de patiënt vervolgens een discussie aangaan over het potentiële voordeel van een ASCVD-risicovermindering op basis van het geschatte 10-jaars ASCVD-risico en andere factoren die zijn vermeld in het gedeelte ‘Gebruik statinetherapie om het ASCVD-risico te verminderen bij degenen die er het meeste baat bij hebben’, bijwerkingen, interacties tussen geneesmiddelen en voorkeuren van de patiënt bij de beslissing om al dan niet te beginnen met een statinetherapie. Het gesprek biedt ook de mogelijkheid om gezonde leefgewoonten en controle van andere risicofactoren aan de orde te stellen. Na de leeftijd van 75 jaar is er minder bewijs voor primaire preventie en moeten beslissingen in deze leeftijdsgroep worden geïndividualiseerd.

– Kies de juiste intensiteit van statinetherapie om het ASCVD-risico te verminderen

Hoge-intensiteit statines verlagen LDL-C met ≥50% (atorvastatine 40-80 of rosuvastatine 20-40 mg). Statines met matige intensiteit verlagen de LDL-C met 30- <50% (atorvastatine 10-20, fluvastatine 80, lovastatine 40, pitvastatine 2-4, pravastatine 40, rosuvastatine 5-10 of simvastatine 20-40 mg). Atorvastatine 80, rosuvastatine 20, atorvastatine 10, lovastatine 40, pravastatine 40 en simvastatine 20-40 mg werden geëvalueerd in de RCT’s met een ASCVD event-reductievoordeel. In één studie werd atorvastatine 80 mg gedowntitreerd tot 40 mg indien symptomen optraden. Voor secundaire preventie zijn er sterke aanwijzingen voor het gebruik van statinetherapie met hoge intensiteit voor personen met klinisch ASCVD die ≤75 jaar oud zijn, tenzij er omstandigheden zijn die de veiligheid beïnvloeden. Sterk bewijs ondersteunt ook het gebruik van statinetherapie met matige intensiteit bij personen met klinisch ASCVD in de leeftijd >75 jaar, of als er veiligheidsproblemen zijn met statinetherapie met hoge intensiteit.

In primaire preventie ondersteunt sterk bewijs het gebruik van statines met matige intensiteit bij personen met diabetes in de leeftijd van 40-75 jaar en bij personen met ≥7,5% 10-jaars ASCVD-risico. Matig bewijs ondersteunt het gebruik van statines met hoge intensiteit alleen bij personen met ≥7,5% 10-jaars ASCVD-risico (met of zonder diabetes) en statines met matige intensiteit bij personen met 5 tot <7,5% 10-jaars ASCVD-risico en LDL-C 70-189 mg/dl. Statines met hoge intensiteit moeten worden gebruikt bij personen met een LDL-C ≥190 mg/dl; toevoeging van een therapie zonder statines kan worden overwogen wanneer de LDL-C-spiegels onaanvaardbaar hoog blijven (zie rubriek “Regelmatig controleren van de veiligheid & inzake therapietrouw, inclusief LDL-C-meting”).

– Titreer cholesterolverlagende medicatietherapie niet naar LDL-C of non-HDL-C doelen

Omdat de RCT’s tot op heden vaste doses statine en/of nonstatine medicatie hebben gebruikt, is er onvoldoende bewijs om titratie naar specifieke LDL-C of non-HDL-C doelen aan te bevelen. Het gebruik van dergelijke doelstellingen kan leiden tot een ongepaste therapie. Een patiënt met klinisch ASCVD kan bijvoorbeeld een LDL-C <100 mg/dl hebben bij gebruik van pravastin 10 mg per dag, maar deze intensiteit van statinetherapie biedt minder dan optimale therapie voor de preventie van ASCVD. Of een patiënt kan een LDL-C van 105 mg/dl hebben op een statine met hoge intensiteit. Er is geen bewijs dat toevoeging van een niet-statine aan statinetherapie met hoge (of zelfs matige) intensiteit het risico op ASCVD verder zal verminderen, noch is er bewijs dat een dergelijke aanpak een aanvaardbare veiligheidsmarge heeft.

– Controleer regelmatig de therapietrouw & veiligheid, inclusief LDL-C-meting

Alle RCT’s evalueerden regelmatig de therapietrouw en veiligheid van de medicatie. Een follow-up bezoek moet worden uitgevoerd binnen 4-12 weken na start van de statine of verandering in de therapie, en moet een nuchter lipidenpanel en beoordeling van therapietrouw en veiligheid omvatten. Het percentage vermindering in LDL-C dat overeenkomt met de intensiteit van de statine kan een richtlijn zijn voor de te verwachten respons op de behandeling: ongeveer ≥50% voor een statine met hoge intensiteit, of ongeveer 30-50% voor een statine met matige intensiteit. Wanneer het LDL-C van de basislijn onbekend is, wordt opgemerkt dat een LDL-C <100 mg/dl werd bereikt door de meeste deelnemers die een statine met hoge intensiteit kregen. Procentuele reductie of LDL-C-niveau mogen nooit worden gebruikt als prestatiemaatstaf.

Als een minder dan verwachte respons optreedt, moet betere therapietrouw aan leefstijl en medicatie worden aangemoedigd, en/of kan de statinetherapie worden verhoogd. Sluit secundaire oorzaken van hypercholesterolemie uit indien dit is aangegeven (de meest voorkomende oorzaken zijn gewichtstoename of obesitas, hoge inname van verzadigde vetten of transvetten, hypothyreoïdie, obstructie van de galwegen of zwangerschap).

Bij personen die een maximaal getolereerde statinetherapie krijgen, maar nog steeds een onaanvaardbare respons op de therapie hebben, kan bij personen met een hoog risico de toevoeging van een niet-staticumtherapie worden overwogen indien de voordelen van de risicovermindering van ASCVD worden geacht op te wegen tegen het verhoogde risico op bijwerkingen. Personen met een hoog risico zijn onder meer personen met klinisch ASCVD, LDL-C ≥190 mg/dl of diabetes in de leeftijd van 40-75 jaar en LDL-C 70-189 mg/dl.

Nadat een stabiel leefstijl- en medicatietherapieschema is vastgesteld, moet follow-up plaatsvinden met tussenpozen van 3-12 maanden.

Samenvatting

De ACC/AHA-cholesterolrichtlijn van 2013 biedt een uitgebreide, op bewijs gebaseerde aanpak voor het verminderen van het ASCVD-risico. Zoals met alle richtlijnen, vereisen deze aanbevelingen overweging van het potentiële netto voordeel voor elke patiënt, gebaseerd op hun unieke kenmerken en voorkeuren.