In een vorig artikel heb ik het concept besproken van het gebruik van de rustpositie om de juiste verticale dimensie te bepalen bij het restaureren van patiënten. In werkelijkheid werkt dit concept meestal goed voor edentate patiënten, maar heeft het beperkingen voor onze dentate patiënten.
Hierna worden enkele filosofieën behandeld en besproken die kunnen worden gebruikt om de juiste VDO te bepalen.
Proefapparaat
Typisch wordt bij dit protocol een patiënt gevraagd om gedurende drie maanden een acrylapparaat te dragen, als een manier om te evalueren of de gewenste verticale dimensie kan worden getolereerd. De rationale achter deze methode is dat de patiënt pijn zal ervaren als de verticale dimensie niet acceptabel is.
Het veranderen van de verticale dimensie geeft echter, behalve bij enkele patiënten met temporomandibulaire gewrichtsproblemen, geen pijn. Hoewel het apparaat zeer nuttig kan zijn om andere elementen van de behandeling te bepalen of om te helpen bij de deprogrammering van de spieren, geeft het geen specifieke informatie over de verticale dimensie.
Metingen met behulp van de Cementoenamel Junction
Een andere methode om de verticale dimensie te bepalen die beschreven is, is te meten van de cementoenamel junction of gingivaranden van de maxillaire centrale incisieven naar de CEJ of gingivaranden van de mandibulaire centrale incisieven. Deze afstand wordt dan vergeleken met de gemiddelde afstand van 18-20 mm die wordt gezien in een gebit met onversleten tanden en een klasse I occlusie. Als deze afstand kleiner is dan 18 mm, duidt dat waarschijnlijk op een verlies van verticale dimensie en is dat dus een reden om de VDO te verhogen.
De voornaamste tekortkoming van deze benadering is dat de anterieure tanden de VDO niet bepalen; de lengte van de ramus en de eruptie van de posterieure tanden bepalen deze. Het meten van de afstand tussen de CEJ of gingivaranden geeft slechts de mate van eruptie van de anterieure tanden weer, niet de verticale dimensie van de occlusie. Het is inderdaad mogelijk om een extreem verkleinde CEJ-totCEJ afstand in de anterieur te hebben en een perfect normale verticale dimensie van occlusie.
Deze situatie komt vaak voor bij patiënten met ernstige slijtage van de anterieure tanden en geen posterieure tanden. De meeste artsen onderzoeken de versleten anterieure tanden en besluiten de beet te openen om ruimte te winnen voor restauratie, terwijl de patiënt in feite op de bestaande verticale dimensie zou kunnen worden behandeld door de versleten anterieure tanden in te brengen of de kroon te verlengen om de gingivaniveaus te corrigeren. Als algemene regel geldt dat het zeer onwaarschijnlijk is dat de patiënt verticale dimensies heeft verloren als de achterste kiezen aanwezig zijn, niet versleten zijn en in occlusie zijn. Als er geen ruimte is om de anterieure tanden te herstellen, is het ook waarschijnlijk dat de patiënt met orthodontie of een verlenging van de kroon kan worden behandeld zonder dat de posterieure tanden hoeven te worden behandeld.
Transcutane Elektrische Neurale Stimulatie
Een derde methode om de verticale dimensie te bepalen die ook al tientallen jaren wordt gebruikt, is transcutane elektrische neurale stimulatie (TENS). Bij deze methode worden elektroden op de coronoïde inkeping aangebracht en wordt een lichte, cyclische elektrische stroom opgewekt om de contractie van de kauwspieren te stimuleren via de hersenzenuwen. De elektrische activiteit aan het oppervlak van de temporalis-, kauwspier- en digastrische spieren wordt elektromyografisch geregistreerd, en een kaakvolgapparaat evalueert de positie van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak.
Er wordt een basislijn elektromyografische meting verricht voordat de spieren worden ontspannen. De TENS-unit wordt dan geprogrammeerd om de spieren van de kauwspieren te ontspannen en de elektrische activiteit van de spieren wordt opnieuw geëvalueerd. Neuromusculaire rust is bereikt wanneer de liftspieren zich op hun laagste activiteitsniveau bevinden zonder toename van de elektrische activiteit van de digastrische spieren. Deze neuromusculaire rustpositie wordt geacht het beginpunt te zijn voor de opbouw van de occlusie. De operator sluit vanuit deze positie voor de “nieuwe” hoeveelheid vrije ruimte, effectief gebruikmakend van de combinatie van neuromusculaire rust en vrije ruimte om de nieuwe occlusale verticale dimensie te bepalen.
De primaire tekortkomingen in deze benadering hebben betrekking op het neuromusculaire aanpassingsvermogen van patiënten. Zoals eerder beschreven, valt de elektrische activiteit van spieren in rust, net als de vrije ruimte, binnen één tot vier maanden na de behandeling terug op het niveau van vóór de behandeling. Bovendien resulteert deze benadering vaak in een meer open verticale dimensie dan de bestaande verticale dimensie van de patiënt, wat kan leiden tot de noodzaak van uitgebreide restauratieve tandheelkunde en extreem grote tanden simpelweg om de verticale dimensie gedicteerd door het TENS-apparaat tegemoet te komen.
(Klik op deze link voor meer tandheelkundige artikelen van Dr. Gregg Kinzer.)
Gregg Kinzer, D.D.S., M.S., Spear faculteit en bijdragende auteur