Indications for Office Spirometry
Primary-care providers (PCP’s) moeten een spirometrietest op kantoor uitvoeren bij patiënten ≥ 45 jaar die melden sigaretten te roken (huidige rokers en degenen die in het afgelopen jaar gestopt zijn) om COPD op te sporen.
Reden: Er zijn verschillende goed erkende criteria vastgesteld voor het gebruik van medische tests die zijn voorgesteld voor de vroege opsporing van ziekte, en spirometrie voor de opsporing van COPD bij volwassen rokers van sigaretten voldoet aan al deze criteria:
1. De ziekte zou, indien zij niet vroegtijdig wordt ontdekt, een aanzienlijke morbiditeit of mortaliteit veroorzaken;
2. Er is een behandeling beschikbaar die doeltreffender is wanneer zij in een vroeg stadium wordt toegepast vóór de ontwikkeling van symptomen dan wanneer zij wordt toegepast nadat de symptomen zich hebben ontwikkeld; en
3. Er is een haalbare test- en follow-upstrategie beschikbaar die
a. het percentage vals-positieve en vals-negatieve uitslagen tot een minimum beperkt,
b. relatief eenvoudig en betaalbaar is, c. gebruik maakt van een veilige test, en
d. een actieplan omvat dat mogelijke bijwerkingen tot een minimum beperkt.
De bovenstaande criteria worden gewoonlijk toegepast op screeningtests, gedefinieerd als medische tests die worden uitgevoerd bij personen die geen symptomen of tekenen hebben die op de mogelijkheid van ziekte wijzen. Spirometrie op kantoor wordt beschouwd als een onderdeel van een klinische evaluatie en valt niet onder de definitie van een screeningtest wanneer deze wordt uitgevoerd bij patiënten met ademhalingssymptomen die tijdens een klinische afspraak worden gezien (ongeacht of zij al dan niet een voorgeschiedenis van sigaretten roken hebben). Ook als bij de patiënt een tabaksverslaving is vastgesteld (een ziekte met een code in de International Classification of Diseases, negende herziening), kan spirometrie op kantoor geïndiceerd zijn om de ernst van die ziekte te beoordelen en wordt dan niet beschouwd als een screeningstest. Hoewel het NLHEP geen kantoorspirometrie aanbeveelt voor het screenen van niet-geselecteerde populaties of voor het testen van patiënten die geen cardiopulmonaire risicofactoren hebben, levert het volgende deel van dit document bewijs dat kantoorspirometrie aan alle bovengenoemde criteria voldoet wanneer het wordt gebruikt om COPD bij volwassen rokers op te sporen.
COPD is de belangrijkste longziekte die wordt aangetroffen en de vierde belangrijkste doodsoorzaak in de Verenigde Staten, en het treft ten minste 16 miljoen mensen. Van de belangrijkste doodsoorzaken in de Verenigde Staten blijft alleen het sterftecijfer voor COPD stijgen, in de afgelopen tien jaar met 22%. Het 10-jaars sterftecijfer voor COPD na diagnose is > 50%. Bovendien is het aantal patiënten met COPD in de afgelopen 25 jaar verdubbeld, waarbij de prevalentie van COPD nu sneller toeneemt bij vrouwen dan bij mannen. Hoewel de frequentie van ziekenhuisopname voor veel ziekten afneemt, is het aantal ziekenhuisontslagen voor COPD het afgelopen decennium gestegen. COPD veroorzaakt 50 miljoen dagen per jaar van bedongeschiktheid en 14 miljoen dagen per jaar van beperkte activiteit. COPD veroorzaakt ongeveer 100.000 sterfgevallen per jaar, 550.000 ziekenhuisopnames per jaar, 16 miljoen kantoorbezoeken per jaar, en $ 13 miljard per jaar aan medische kosten, inclusief thuiszorg.
COPD is een langzaam progressieve, chronische ziekte die wordt gekenmerkt door hoest, sputumproductie, dyspneu, luchtstroombeperking en een verstoorde gasuitwisseling. 40 De vroege en veel voorkomende symptomen van chronische hoest en sputumproductie worden door de patiënt (en vaak ook door zijn arts) meestal genegeerd als normaal of te verwachten voor een roker, en ingrijpen wordt niet nodig geacht. De ziekte wordt meestal pas gediagnosticeerd wanneer de patiënt dyspnoe ervaart bij slechts lichte inspanning, die de levenskwaliteit van de patiënt belemmert. De diagnose COPD wordt gesteld door artsen (1) door de aanwezigheid van ten minste één risicofactor in de medische voorgeschiedenis van de patiënt vast te stellen (gewoonlijk . 20 pakjaren roken), (2) door matige tot ernstige luchtstroombeperking vast te stellen met behulp van een diagnostische spirometrietest, en (3) door hartfalen en astma uit te sluiten als oorzaken van luchtstroombeperking.
De LHS was een gerandomiseerde klinische studie die aantoonde dat COPD in een vroeg stadium kon worden opgespoord bij rokers met weinig symptomen. Er werden spirometrietests uitgevoerd bij > 70.000 vrouwen en mannen die huidige rokers waren (zonder te letten op symptomen), 35 tot 59 jaar oud, uit negen gemeenschappen in de Verenigde Staten en Winnipeg, Canada. Ongeveer 25% van de geteste personen bleek borderline tot matige luchtstroomobstructie te hebben. Nog eens 5% had ernstige luchtstroomobstructie ( < 50% van voorspeld), en zij werden uitgesloten van het onderzoek en doorverwezen voor behandeling. Degenen die medicijnen voor astma gebruikten werden ook uitgesloten. Ongeveer 6.000 rokers met borderline tot matige luchtstroomobstructie werden gerekruteerd en werden gedurende 5 jaar gevolgd. Ongeveer de helft van de deelnemers meldde chronische hoest (met een grote spreiding van 26 tot 81%, afhankelijk van geslacht, leeftijdsgroep en klinieklocatie). Piepen op de meeste dagen en nachten werd gemeld door ongeveer een derde van de deelnemers; slechts 2,8% meldde een huidige diagnose van astma, maar nam geen voorgeschreven medicatie voor astma. Bij degenen die bleven roken werd een snellere achteruitgang van de longfunctie vastgesteld. Belangrijk is dat deelname aan een programma om te stoppen met roken de achteruitgang van de longfunctie bij deze personen aanzienlijk verminderde in vergelijking met degenen die bleven roken. De deelnemers die bleven stoppen met roken (volhardende stoppers) vertoonden een kleine verbetering in longfunctie gedurende het eerste jaar in vergelijking met blijvende rokers (gemiddelde toename in FEV1 , 57 mL versus gemiddelde afname in FEV1 , 38 mL, respectievelijk) en hadden een verminderde snelheid van afname gedurende de resterende 4 jaar van het onderzoek (gemiddelde snelheid van afname in FEV1 , 34 versus 63 mL/jaar, respectievelijk). De snelheid waarmee de FEV1 afnam na succesvol stoppen met roken was dus zeer vergelijkbaar met die bij gezonde niet-rokende volwassenen (28 tot 35 mL/jr).
Naast het documenteren van de voordelen van stoppen met roken bij het veranderen van de natuurlijke geschiedenis van COPD, documenteerde het LHS het vermogen om succesvol te interveniëren met een intensief stoppen met roken programma bij relatief asymptomatische rokers. Ten minste 35% van de onderzochte proefpersonen was in staat om voor langere tijd te stoppen met roken, en 22% van de proefpersonen was in staat om te stoppen en het stoppen met roken 5 jaar vol te houden (vergeleken met 6% in de gebruikelijke zorggroep). De rookrecidivecijfers gedurende de 5 jaar waren gelijk aan de herhalingsquota’s, zodat 35% van de proefpersonen geen roker meer was op elk moment van de transversale periode. Natuurlijk zullen de percentages stoppen met roken waarschijnlijk lager zijn in de eerstelijnsgezondheidszorg vergeleken met een klinische proef.
Effectieve stoppen met roken methoden die beschikbaar zijn voor eerstelijnszorg artsen zijn drastisch verbeterd in de laatste paar jaar. Gedetailleerde aanbevelingen zijn nu beschikbaar die een synthese zijn van de groeiende kennis over stoppen met roken. Bewustwording van de verschillende stadia in het proces van gedragsverandering hebben het mogelijk gemaakt om meer gerichte inspanningen te leveren op personen die waarschijnlijk zullen stoppen met roken. Bovendien wordt nu erkend dat herhaalde pogingen om te stoppen met roken steeds succesvoller worden. Er is ook aanzienlijke vooruitgang geboekt bij het begrijpen en behandelen van nicotineverslaving. Nicotinekauwgom en -pleisters 50 zijn nu in de Verenigde Staten over de toonbank verkrijgbaar. Bupropion hydrochloride (Zyban; Glaxo Wellcome; Research Triangle Park, NC), een oraal geneesmiddel dat nog effectiever is dan nicotinepleisters,51,52 is nu op recept verkrijgbaar in de Verenigde Staten. Uitgebreide en effectieve stoppen met roken programma’s zijn ook beschikbaar in de meeste gemeenschappen in de Verenigde Staten.
Het LHS erkent dat individuele percentages van achteruitgang in longfunctie variëren, maar geeft duidelijk aan dat spirometrie grote aantallen volwassen rokers kan identificeren die risico lopen op COPD, en dat programma’s om te stoppen met roken een positieve invloed kunnen hebben op de progressie van COPD bij die rokers die met succes stoppen. Het regelmatige gebruik van b-agonisten of ipratropium bij huidige of voormalige rokers met luchtwegobstructie, maar zonder astma, heeft blijkbaar geen effect op de progressie van COPD. Er zijn echter recente aanwijzingen dat het toedienen van hooggedoseerde inhalatiecorticosteroïden aan rokers met spirometrisch bewijs van milde tot matige luchtstroombeperking de morbiditeit vermindert en de levenskwaliteit verbetert.
Eerdere studies naar longfunctietesten in de algemene bevolking hebben gemengde resultaten opgeleverd, waarbij sommige geen effect lieten zien en andere suggereerden dat kennis van een abnormale longfunctietest de kans op stoppen met roken verdubbelde, zelfs als er geen andere interventies werden toegepast. In een recent overzicht 63 werd geconcludeerd dat spirometrie voldoet aan alle criteria voor een test voor de vroege opsporing van COPD, behalve dat er geen afdoend bewijs is dat spirometrie iets toevoegt aan de doeltreffendheid van het standaardadvies om te stoppen met roken, dat gebaseerd is op de huidige richtsnoeren voor de klinische praktijk. Er zijn twee gerandomiseerde klinische trials uitgevoerd die deze kwestie behandelen. De eerste studie onder 923 Italiaanse rokers vond een 1-jaars stoppercentage van 6,5% bij degenen die counseling met spirometrie kregen, 5,5% bij degenen met alleen counseling, en 4,5% bij degenen die alleen kort advies van de arts kregen. Deze percentages verschilden niet significant, maar slechts de helft van de deelnemers aan de studie die werd gevraagd een laboratorium te bezoeken voor spirometrietests, heeft dit ooit gedaan, en er waren geen aanwijzingen dat de spirometrieresultaten zelfs werden besproken met degenen die de test uitvoerden; daarom had de studie waarschijnlijk onvoldoende power om een verschil aan te tonen (een type II-fout). De tweede studie was gebaseerd op de bevolking en identificeerde 2 610 jonge mannen die momenteel rookten, 30 tot 45 jaar oud waren, lage FEV1-waarden hadden en afkomstig waren uit 34 steden in Noorwegen. De helft van de mannen kreeg een persoonlijke brief van een arts waarin stond dat ze moesten stoppen met roken omdat ze vanwege hun lage longfunctie een verhoogd risico liepen op een aan roken gerelateerde longziekte. De brief bevatte een 15 pagina’s tellend pamflet over stoppen met roken, waarin de nadruk werd gelegd op gedragsaanpassing. Het zelfgerapporteerde percentage mensen dat 12 maanden volhield met roken was 5,6% in de minimalistische interventiegroep tegenover 3,5% in de controlegroep (die niet op de hoogte werd gesteld van hun spirometrieresultaten). Na correctie voor leeftijd waarop met roken werd begonnen, per dag gerookte sigaretten en blootstelling aan asbest in het verleden, was de brief waarin de abnormale spirometrieresultaten werden beschreven verantwoordelijk voor een verbetering van 50% in de percentages stoppen met roken (p < 0,01). Zelfs een verbetering van 1 tot 2% in het stoppen met roken zou resulteren in een zeer groot absoluut aantal levens dat elk jaar in de Verenigde Staten wordt gered.
Verschillende studies hebben risicofactoren voor COPD vastgesteld. COPD komt voornamelijk voor bij huidige en voormalige sigarettenrokers, en er is een dosis-respons relatie. Het risico van COPD is sterk geassocieerd met de intensiteit en de duur van het roken. 42,67,68 Andere factoren die ook het risico op COPD verhogen, maar minder vaak of in mindere mate, zijn blootstelling aan stof op het werk,69 omgevingstabaksrook,68 blootstelling aan luchtverontreiniging in de omgeving,70 een zeldzame genetische deficiëntie van 1 -antitrypsine,71 een voorgeschiedenis van luchtweginfecties bij kinderen,72 en de aanwezigheid van hyperresponsiviteit van de luchtwegen, zoals gemeten met spirometrie. Zelfs matige COPD kan niet betrouwbaar worden opgespoord door een anamnese of lichamelijk onderzoek.
Een abnormale spirometrie (d.w.z. beperking van de expiratoire luchtstroom, luchtwegobstructie, of een lage FEV1 /FVC verhouding) is een sterke voorspeller voor een snelle progressie van COPD. De mate van luchtwegobstructie correleert nauw met pathologische veranderingen in de longen van rokers en patiënten met COPD. Spirometrische resultaten zijn ook een sterke onafhankelijke voorspeller van morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van COPD,79,80 mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten,81 longkanker,82,83 evenals mortaliteit door alle oorzaken.
De nauwkeurigheid van een test voor de vroege opsporing van ziekte wordt gemeten in termen van twee indexen: gevoeligheid en specificiteit. Een test met een slechte gevoeligheid zal gevallen missen (waar-positieve resultaten), wat vals-negatieve resultaten oplevert, terwijl een test met een slechte specificiteit ertoe zal leiden dat gezonde personen wordt verteld dat zij de ziekte hebben, wat vals-positieve resultaten oplevert.
Er moet een aanvaarde referentiestandaard (een “gouden standaard”) beschikbaar zijn om een onderscheid te kunnen maken tussen waar-positieve en vals-positieve resultaten van de nieuwe test. De traditionele “gouden standaard” voor de diagnose van COPD is het pathologisch onderzoek van longweefsel, maar deze bevestiging van de ziekte is in de routinepraktijk ongeschikt wegens het invasieve karakter van een longbiopsie. Het vinden van abnormaal lage longdensiteiten op een hoge-resolutie CT (HRCT) longscan bij volwassen rokers is zeer sterk gecorreleerd met de pathologische gradatie van emfyseem en kan daarom binnenkort beschouwd worden als een secundaire referentie voor COPD, maar HRCT longscans worden klinisch niet vaak uitgevoerd vanwege de hoge kosten. COPD, zoals bepaald door HRCT longscans, is matig gecorreleerd met longfunctietesten (FEV1 /FVC ratio en diffusiecapaciteit van de long voor koolmonoxide) bij volwassen rokers, maar emfyseem (vernietiging van longweefsel gepaard gaande met longhyperinflatie) is slechts één component van COPD en is wellicht geen belangrijke voorspeller van morbiditeit en mortaliteit, onafhankelijk van luchtstroomobstructie. De algemeen aanvaarde definitie van COPD progressie is een abnormale snelheid van achteruitgang van de longfunctie. De normale jaarlijkse afname in FEV1 bij gezonde, niet-rokende volwassenen van 35 tot 65 jaar oud is in verscheidene longitudinale studies vastgesteld op gemiddeld 30 mL/jaar met een bovengrens van het normale bereik van 50 mL/jaar, hetgeen kan worden gebruikt om “snelle dalers” te definiëren.
Het is belangrijk dat een groot deel van degenen die positief testen ook werkelijk ziekte hebben (positief voorspellend vermogen). Dit percentage is hoger wanneer de prevalentie van de ziekte hoog is. De beste schattingen van de prevalentie van luchtstroomobstructie en COPD in de Amerikaanse bevolking zijn nu beschikbaar uit NHANES III (uitgevoerd van 1988 tot 1994). In NHANES III werd spirometrie gemeten bij een steekproef van > 16.000 volwassenen die de niet-geïnstitutionaliseerde bevolking van de Verenigde Staten vertegenwoordigden. Ongeveer 29% van alle volwassen deelnemers meldden dat ze rookten, en 24% waren vroegere rokers. Normale referentiewaarden van verschillende spirometrievariabelen werden ontwikkeld op basis van de “gezonde” subset van niet-rokende mannen en vrouwen die vrij waren van ademhalingssymptomen en -ziekten. Ondergrens van normaal (LLN) waarden, die specifiek waren voor leeftijd, geslacht en lengte, werden vastgesteld op het vijfde percentiel van de referentiepopulatie waarden. Voor dit rapport werden de prevalentiecijfers van een lage longfunctie in de Amerikaanse bevolking geschat door een lage longfunctie te definiëren als een FEV1 /FEV6-ratio lager dan de LLN en een FEV1-waarde lager dan de LLN. Zie tabel 1 voor de resultaten.
De prevalentiecijfers van een lage longfunctie nemen toe met de leeftijd en zijn het hoogst bij huidige rokers, gemiddeld bij voormalige rokers, en het laagst bij nooit-rokers. De percentages zijn vergelijkbaar bij mannen en vrouwen. Vergeleken met de percentages bij niet-rokers, zijn de percentages meer dan vijf keer zo hoog bij huidige rokers ≥ 45 jaar oud en meer dan drie keer zo hoog bij voormalige rokers ≥ 55 jaar oud. Prevalentiepercentages werden ook vergeleken bij mannen en vrouwen die een aandoening of symptoom van de luchtwegen meldden met degenen die dat niet deden. Bij melding van een van de volgende aandoeningen of symptomen werd de persoon in de symptomatische groep ingedeeld: een doktersdiagnose van astma, chronische bronchitis of emfyseem; hoest of slijm op de meeste dagen gedurende ≥ 3 opeenvolgende maanden gedurende het jaar; kortademigheid bij lichte inspanning; of een piepende of fluitende borst afgezien van verkoudheid. De percentages van lage longfuncties waren consequent drie of meer keer hoger bij mannen en vrouwen met symptomen dan bij degenen die asymptomatisch waren.
We bevelen aan dat alle patiënten ≥ 45 jaar die huidige rokers zijn, evenals degenen met ademhalingssymptomen, een spirometrie op kantoor of diagnostische spirometrie uitvoeren. Op basis van het NHANES III-onderzoek zijn de aantallen patiënten die volgens deze aanbevelingen in aanmerking komen voor spirometrie, en de verwachte opbrengst van afwijkende spirometrietests, vermeld in tabel 2. Van ongeveer een kwart van de huidige sigarettenrokers met ademhalingssymptomen, in totaal 9 miljoen personen in de Verenigde Staten, kan worden verwacht dat zij een lage longfunctie (luchtwegobstructie) hebben. Rokers ≥ 45 jaar zonder respiratoire symptomen hebben ook een relatief hoog abnormaliteitspercentage: ongeveer 9% van de mannen en 14% van de vrouwen. Aan de andere kant hebben huidige en voormalige rokers < 45 jaar een afwijkingspercentage van de spirometrie dat vergelijkbaar is met die van gezonde niet-rokers (ongeveer 5%), wat de waarde van spirometrietests bij jongvolwassen rokers vermindert. Asymptomatische voormalige rokers van 55 jaar en ouder hebben ook een spirometrie-afwijkingspercentage van 5%.
Spirometrie is een relatief eenvoudige, niet-invasieve test. Spirometrie op kantoor neemt slechts een paar minuten van de tijd van de patiënt en de technicus in beslag en omvat een paar atletisch-achtige ademhalingsmanoeuvres van 6 s duur. De economische kosten van een spirometrietest omvatten de kosten van het instrument en de kosten van de personeelstijd (zowel opleiding als testen). Diagnostische spirometers kosten momenteel ongeveer $ 2.000, en per test wordt ongeveer $ 10 besteed aan testen (inclusief opleidingstijd) en wegwerpbenodigdheden. Spirometers voor kantoorgebruik kosten ongeveer 800 dollar en vergen nog minder testtijd dan diagnostische spirometers. Het toevoegen van een post-bronchodilatator spirometrietest voor astma voegt ongeveer 15 minuten toe aan de testtijd (maar is niet nodig voor COPD evaluaties).
Elke medische test heeft zowel tastbare als ontastbare kosten. Bijwerkingen kunnen optreden (1) als gevolg van de procedure zelf, (2) als gevolg van het onderzoek naar abnormale resultaten, of (3) als gevolg van de behandeling van opgespoorde afwijkingen of ziekten. Er zijn geen nadelige bijwerkingen van spirometrietests, afgezien van incidenteel licht ongemak. Onderzoek en bevestiging van abnormale spirometrieresultaten bij sommige patiënten kost echter tijd en geld en kan bij sommige patiënten psychologische en sociale schade tot gevolg hebben. De kosten van diagnostische spirometrie ter bevestiging van luchtstroomobstructie, uitgevoerd in een longfunctielaboratorium in een ziekenhuis, variëren van $ 20 tot $ 60. De geschatte reistijd, wachttijd en testtijd voor de patiënt variëren van 1 tot 3 uur. De mogelijke psychologische gevolgen van het bestempeld worden als “ziek” door zichzelf en anderen in verband met fout-positieve of zelfs waar-positieve testresultaten kan leiden tot veranderingen in levensstijl en werk en tot het zoeken van medische hulp. Een ander mogelijk nadelig effect is het niet gemeten risico van versterking van de rookgewoonte bij sommige van de vier van de vijf volwassen rokers die te horen krijgen dat zij normale resultaten voor spirometrietests hebben. De arts dient deze mogelijkheid echter tegen te gaan door van de gelegenheid gebruik te maken om de patiënt te vertellen dat normale resultaten voor spirometrietests niet betekenen dat het hoge risico van de patiënt om te overlijden aan een hartaanval, longkanker of andere met roken verband houdende ziekten substantieel is verminderd; daarom blijft stoppen met roken zeer belangrijk.
Ten slotte is het risico van een nadelig effect veroorzaakt door de interventie voor COPD (stoppen met roken) zeer klein. De bijwerkingen van nicotinevervangers zonder recept zijn minimaal. Succesvol stoppen met roken leidt tot een kleine gemiddelde toename van het lichaamsgewicht,89 maar de lichte toename van het medische risico als gevolg van een geringe gewichtstoename wordt ruimschoots overtroffen door de voordelen als gevolg van een verminderde morbiditeit en mortaliteit en de economische besparingen op sigaretten- en schoonmaakkosten.
Zelfs wanneer de testkwaliteit goed lijkt, wordt diagnostische spirometrie ten zeerste aanbevolen om afwijkende spirometriebevindingen te bevestigen voordat wordt begonnen met een dure workup of een interventie met negatieve economische gevolgen (zoals een aanbeveling om van baan te veranderen of om een medicijn voor te schrijven). De belangrijkste focus van het NLHEP programma is preventie en vroegtijdige interventie. Gevalideerde abnormale testresultaten bij een roker moeten leiden tot een meer gedetailleerde anamnese en onderzoek naar longaandoeningen en cardiovasculaire risicofactoren (waaronder hypertensie, diabetes mellitus, obesitas, hypercholesterolemie, enz). Er moet rekening worden gehouden met de aanwezigheid van andere longaandoeningen dan COPD, waaronder astma, restrictieve long- en borstwandaandoeningen, neuromusculaire aandoeningen en hartaandoeningen. Wanneer luchtwegobstructie wordt vastgesteld bij een roker, is de primaire interventie stoppen met roken. In het geval dat een patiënt met luchtwegobstructie sigaretten blijft roken, is een hernieuwde of verhoogde inspanning om te helpen bij het stoppen met roken van essentieel belang. Toekomstig onderzoek kan uitwijzen dat andere interventies, zoals ontstekingsremmende therapie, effectief zijn bij geselecteerde patiënten met luchtwegobstructie. Verwijzing naar een subspecialist voor verder diagnostisch onderzoek moet worden overwogen bij sommige patiënten, zoals die bij wie bronchiëctasieën of andere longziekten worden vermoed. Pre- en post-bronchodilatator diagnostische spirometrie is geïndiceerd als astma wordt vermoed.
Primaire artsen moeten een spirometrietest op kantoor uitvoeren bij patiënten met respiratoire symptomen zoals chronische hoest, sputumproductie, piepende ademhaling, of dyspneu bij inspanning om astma of COPD op te sporen.
Achtergrond: Analyses van gegevens van een bevolkingssteekproef van 25- tot 75-jarige blanke mannen in Tucson, AZ, vonden dat de abnormaliteitspercentages van spirometrie toenamen bij degenen die ademhalingssymptomen rapporteerden, na uitsluiting van degenen die een doktersdiagnose van astma, chronische bronchitis of astma rapporteerden. Abnormale spirometrie werd gedefinieerd als een FEV1 onder de LLN, met gebruikmaking van de referentievergelijkingen uit de studie van Crapo et al,91 die spirometrische referentiewaarden rapporteerden die zeer vergelijkbaar waren met de NHANES III waarden. De vergelijkingspersonen, nooit rokers zonder ademhalingssymptomen, hadden een afwijkingspercentage van 3,8% voor de spirometrie, terwijl asymptomatische voormalige rokers en huidige rokers afwijkingspercentages van respectievelijk 9,2% en 11% hadden. Voormalige rokers en huidige rokers met een van de drie respiratoire symptomen (chronische hoest en sputum, dyspneu bij lopen op vlak terrein, of aanvallen van dyspneu met piepende ademhaling) hadden abnormaliteitspercentages van 25,6% en 14,1%, respectievelijk. Deze abnormaliteitspercentages, en die van NHANES III (tabellen 1, 2), tonen aan dat de aanwezigheid van ademhalingssymptomen bij een voormalige of huidige sigarettenroker hun pretestkans (risico) op luchtstroomobstructie (lage longfunctie) of COPD aanzienlijk verhoogt.
De National Health Interview Survey (uitgevoerd van 1993 tot 1995) schatte dat 4 miljoen volwassenen (4,5% van de leeftijdsgroep van 35 tot 65 jaar) astma hebben (door zelfrapportage) en dat 630.000 bezoeken aan de spoedeisende hulp voor astma elk jaar in deze leeftijdsgroep voorkomen. Een onderzoek onder 59 eerstelijnspraktijken met 14.000 patiënten in Wisconsin meldde een astma-prevalentie van 6,2% bij volwassenen (≥ 20 jaar oud), waarvan de helft aangaf dat de ziekte bij volwassenen was begonnen. Nog eens 3,3% van de patiënten zonder diagnose van astma rapporteerden aanvallen van piepende ademhaling met dyspneu gedurende het voorgaande jaar, wat suggereert, samen met andere onderzoeken, dat astma ondergediagnosticeerd is bij volwassenen. Spirometrie wordt door de huidige klinische richtlijnen aanbevolen voor patiënten met symptomen die op astma wijzen, om de diagnose te helpen bevestigen.
De huisartsen kunnen een spirometrietest op kantoor uitvoeren voor patiënten die een globale gezondheidsbeoordeling (risicoanalyse) wensen.
Reden: Longfunctietesten worden nu erkend als een maatstaf voor de algemene gezondheid, die de mortaliteit en morbiditeit door alle oorzaken bij volwassenen voorspelt. Bovendien is aangetoond dat longfunctietestresultaten en veranderingen in de longfunctie in de loop van de tijd patiënten identificeren met een hoog risico op longkanker en een verhoogd risico op coronaire hartziekte, congestief hartfalen, beroerte en andere hart- en bloedvataandoeningen, en een veranderde mentale functie in latere levensjaren. Vroegtijdige identificatie en herkenning van verhoogde algemene gezondheidsrisico’s kan ook evaluatie en preventie en vroegtijdige interventie op andere risicogebieden mogelijk maken, passend bij elk van deze niet-pulmonaire ziektecategorieën. Spirometrie op kantoor kan ook patiënten identificeren met subklinische astma of restrictieve longprocessen bij zowel volwassenen als kinderen, wat kan leiden tot het instellen van passende evaluaties en behandelingen. Hoewel profylactische interventies zoals vaccinatie worden aanbevolen voor patiënten met aandoeningen van de luchtwegen, krijgt slechts een klein percentage van hen griep- en pneumokokkenvaccins. Bij volwassenen kan vroegtijdige interventie na vroegtijdige identificatie van longfunctieafwijkingen leiden tot beter stoppen met roken, tot beroepsmatige, beroepsmatige of omgevingsveranderingen, en tot meer bewustzijn en aandacht voor kanker, hartproblemen en andere niet-pulmonale gezondheidskwesties die samenhangen met een abnormale longfunctie. Vroegtijdige herkenning van longfunctieafwijkingen bij relatief asymptomatische patiënten kan “leermomenten” opleveren of specifieke momenten voor een bepaalde patiënt waarop er een verhoogd bewustzijn en een verhoogde respons is op medische educatie en interventie. Dergelijke momenten kunnen leiden tot een verhoogde ontvankelijkheid voor stoppen met roken en tot verbeterde mogelijkheden voor andere preventieve therapieën of wijziging van identificeerbare risicofactoren.
Ervan uitgaande dat longfunctietesten van geselecteerde personen een nuttig onderdeel van de gezondheidszorg is, is het essentieel dat de gekozen test de beste is die beschikbaar is. Ten eerste moet de test milde ziekte kunnen opsporen. Hoewel er veel longfunctietests beschikbaar zijn, hebben eerdere studies naar de waarde van deze tests aangetoond dat de meeste ervan onaanvaardbaar of ondoeltreffend zijn als hulpmiddelen voor de vroege opsporing van COPD. De uitzonderingen zijn de piekuitademing (PEF) en spirometrie. PEF-metingen worden door de huidige richtlijnen voor klinische praktijk aanbevolen voor astmabeheer, maar spirometrie wordt aanbevolen om te helpen de diagnose van astma te stellen. Evenzo wordt het gebruik van PEF niet aanbevolen om patiënten op COPD te beoordelen. De voordelen van PEF-tests zijn de volgende: metingen binnen een minuut (drie korte stoten) met behulp van eenvoudige, veilige, hand-held apparaten die, typisch, < $20 kosten. Aan de andere kant zijn de nadelen van het gebruik van PEF in vergelijking met spirometrie de volgende: PEF is relatief ongevoelig voor obstructie van de kleine luchtwegen (milde of vroege obstructie); PEF is zeer afhankelijk van de inspanning van de patiënt; PEF heeft ongeveer tweemaal de inter- en intrasubject variabiliteit 103 ; en mechanische PEF-meters zijn veel minder nauwkeurig dan spirometers.
Het volgen van de longfunctie in de tijd heeft potentiële voordelen boven een enkele test. Er zijn echter geen gepubliceerde gegevens die aantonen dat wanneer de resultaten van de eerste spirometrietest bij een hoogrisicopatiënt normaal zijn, het meten van jaarlijkse veranderingen in longfunctie (tracking) in de eerstelijnsgezondheidszorg beter is dan het eenvoudigweg herhalen van spirometrie op kantoor met intervallen van 3 tot 5 jaar, wat wij aanbevelen. In de bedrijfsgeneeskunde worden spirometrietests van diagnostische kwaliteit vaak regelmatig uitgevoerd voor het toezicht op werknemers met een hoog risico. Jaarlijkse tests verhogen de waarschijnlijkheid dat veranderingen in de longfunctie eerder worden ontdekt in vergelijking met minder frequente testintervallen. Onregelmatige tests (bijvoorbeeld om de 5 jaar) kunnen de identificatie van longfunctieafwijkingen vertragen, waardoor de voordelen van identificatie, preventie en vroegtijdig ingrijpen bij longaandoeningen afnemen. Wanneer echter vaker wordt getest en een minder dan optimaal spirometrie-kwaliteitsborgingsprogramma wordt gebruikt, neemt het fout-positieve percentage toe. Spirometrie op het werk kan geïndiceerd zijn voor patiënten die melden dat zij op het werk zijn blootgesteld aan chemische stoffen, stof of dampen waarvan bekend is dat zij longaandoeningen kunnen veroorzaken; een bespreking van het testen op beroepsmatige longaandoeningen valt echter buiten het bestek van dit document.