Motorische Coördinatie en Evenwicht
De motorische coördinatie van de onderste ledematen is verstoord na een beroerte bij patiënten met hemiparese,69 en wordt geassocieerd met een verstoord evenwicht en lopen.70 Het verbeteren van de motorische coördinatie is dus een belangrijk doel voor therapieën. Er bestaat echter geen duidelijke definitie van motorische coördinatie, noch is er een consistent gebruik van gestandaardiseerde testen. In algemene zin verwijst motorische coördinatie of beweeglijkheid naar het vermogen om een motorische taak op een nauwkeurige, snelle en gecontroleerde manier uit te voeren.71 Krasovsky et al. stelden een meer gedetailleerde definitie voor, waarbij rekening wordt gehouden met de ruimtelijke en temporele componenten van motoriek: “het vermogen om een contextafhankelijke en faseafhankelijke cyclische relatie te onderhouden tussen verschillende lichaamssegmenten of gewrichten in zowel ruimtelijke als temporele domeinen.”72 In hun review waren de eindresultaten van verminderde motorische coördinatie verminderde snelheid, kracht en precisie in motorische bewegingen, die werden veroorzaakt door verminderde supraspinale aandrijving na een beroerte, en de bijbehorende constellatie van effecten zoals verhoogde recurrente inhibitie, verhoogde cocontractie, en de remodellerende veranderingen van de hemiparetische spieren zoals verminderd aantal fast twitch motor units en verhoogde atrofie van type II vezels.
Zoals blijkt uit de definitie, zal de meting van motorische coördinatie de snelheid en kwaliteit bij het uitvoeren van bepaalde bewegingen beoordelen. Deze metingen omvatten ruimtelijke en temporele indices van loopsymmetrie, cross-correlaties van verplaatsingen van de onderste ledematen of axiale segmenten, snelheids- of versnellingstrajecten, of metingen van relatieve fase.73 Twee eenvoudige klinische voorbeelden zijn de vinger-naar-neus test voor de bovenste extremiteit en de hiel-naar-scheen test voor de onderste extremiteit. Motorische coördinatie wordt ook weerspiegeld in de meer globale tests van evenwicht, loopsnelheid, en uithoudingsvermogen. Om specifiek de motorische coördinatie in de onderste extremiteit te beoordelen, is de Lower Extremity Motor Coordination Test (LEMOCOT) ontwikkeld. De test vereist dat de proefpersonen hun voet afwisselend zo snel en zo nauwkeurig mogelijk aanraken aan een proximaal en distaal doel op de vloer, binnen een tijdspanne van 20 seconden, terwijl ze zitten.74 Het heeft een goede convergente construct validiteit met de motorische functie van de onderste extremiteit (FMA), evenwicht (Berg Balance Scale) en loopsnelheid (5-m looptest), en een goede discriminante validiteit voor mensen die in verschillende omgevingen leven (thuis, seniorenresidenties, of langdurige zorg).74
In een review van revalidatie-interventies voor de coördinatie van het lopen na een beroerte, werden de verschillende interventies die werden gezien gegroepeerd in vier categorieën: (1) taakspecifieke oefening van het lopen, (2) enkel-voet orthesen (AFO) of functionele elektrische stimulatie (FES), (3) auditieve cueing, en (4) oefening.73 Oefening en AFO/FES interventies trachtten de coördinatie te verbeteren door de stoornis aan te pakken, terwijl taakspecifieke oefening en auditieve cueing trachtten de coördinatie te verbeteren door corticale reorganisatie te stimuleren door herhaling van een activiteit. Onder deze categorieën beïnvloedden auditieve cueing en taakspecifieke oefening de loopcoördinatie na een beroerte positief; veel van de gepoolde studies hadden echter een kleine steekproefomvang, selecteerden gemakssteekproeven, en hadden een niet-gerandomiseerd ontwerp.
Motorische coördinatie is ook gerelateerd aan evenwicht. Evenwicht, of posturale controle, verwijst naar het vermogen om het zwaartepunt binnen de steunbasis te houden en hangt af van effectieve interacties tussen zintuiglijke input, neurale verwerking, en motorische output (kracht en motorische coördinatie). Evenwichtscontrole wordt bereikt door de interactie van meerdere lichaamssystemen en is afhankelijk van verschillende mechanismen: (1) sensorische processen en hun integratie (sensorische afferenten), (2) biomechanische beperkingen, (3) bewegingsstrategieën, (4) cognitieve verwerking, en (5) perceptie van verticaliteit.75 Sensorische processen en hun integratie omvat de drie belangrijkste sensorische mechanismen-somatosensorische, visuele, en vestibulaire. Bij een gezond persoon zijn de somatosensorische afferenten goed voor ongeveer 70% van de informatie die nodig is om houdingscontrole te behouden; vestibulaire afferenten dragen 20% bij; en visuele input 10%.76 Bij patiënten na een beroerte die proprioceptieve stoornissen hebben in de onderste extremiteit, kan er een groter beroep worden gedaan op de visuele en vestibulaire systemen om houdingscontrole te behouden. Dit is een voorbeeld van sensorische herweging.77 Voorbeelden van biomechanische beperkingen zijn verminderde spierkracht, bewegingsbereik, toegenomen tonus, en verminderde spiercontrole. Er zijn drie bewegingsstrategieën die gebruikt worden om het evenwicht te herstellen: de enkelstrategie die voornamelijk gebruik maakt van de plantaire en dorsiflexoren van de enkel (gebruikt bij lichte slingerbewegingen),78 de heupstrategie die voornamelijk gebruik maakt van de heup- en rompspieren (gebruikt bij grotere of snellere verstoringen dan de enkelstrategie aankan), en de stapstrategie (verschuiving van de steunbasis naar een bewegend zwaartepunt).79 Cognitieve verwerking verwijst naar de integratie van zintuiglijke input en cognitieve elementen zoals aandacht, ervaring, en intentie. De perceptie van verticaliteit is de perceptie van het lichaam van de verticale positie en hangt af van de CNS integratie van de somatosensorische, vestibulaire, en visuele informatie.
Balans kan worden gemeten met functionele tests zoals de BBS, de TUGT, de Tinetti Assessment Tool, de Functional Reach Test, de FMA-Balance subscale, Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS), de Dynamic Gait Index, de Multidirectional Reach Test, de Activities-Specific Balance Confidence Scale, en de Fullerton Balance Scale.80 Deze tests vereisen weinig apparatuur en zijn gemakkelijk uit te voeren, maar zijn beperkt in hun gebrek aan gevoeligheid voor kleine veranderingen, in hun gevoeligheid voor het plafondeffect, en in hun subjectieve aard. Laboratoriummetingen van het evenwicht, door gebruik van krachtplatforms en versnellingsmeters, zijn objectiever en gevoeliger in het meten van het evenwicht dan functionele tests. Posturografie maakt gebruik van krachtplatforms om bewegingen in het lichaam te detecteren en kan dus worden gebruikt om krachten te beoordelen die statisch en dynamisch evenwicht beïnvloeden.81 Versnellingsmeters meten bewegingssnelheid en versnelling van lichaamsdelen in de verticale, horizontale en transversale as, en kunnen worden gebruikt om ambulantie, houding en houdingsveranderingen te beoordelen.82
Bij patiënten met een beroerte is, in vergelijking met de algemene populatie ouderen, het evenwicht verstoord en komen valincidenten veel voor zowel tijdens de acute intramurale revalidatiefase (vooral tijdens transfers)83 als tijdens de in de gemeenschap wonende chronische fase (vooral tijdens het lopen).84 Meerdere stoornissen na een beroerte beïnvloeden het evenwicht; van motorische stoornissen, somatosensorische stoornissen, motorische coördinatie tot de benodigde cognitieve verwerking. Evenwicht is een veel voorkomend doel van therapieën en er is een grote verscheidenheid aan technieken ontwikkeld die de verschillende aspecten van evenwicht aanpakken. Staan op een onstabiele ondergrond maakt het moeilijker om het evenwicht te bewaren, stimuleert het somatosensorisch systeem, traint de houdingscoördinatie, en blijkt het evenwicht bij patiënten met een beroerte te verbeteren.85 Therapieën gericht op rompcontrole verbeteren ook het evenwicht, omdat de romp betrokken is bij houdingscontrole door het lichaam voor te bereiden op de beweging van de extremiteiten tegen de zwaartekracht in, bij het afvlakken van de beweging van het zwaartepunt, en bij het vergemakkelijken van de lichaamsbeweging in nieuwe houdingen.86 Dual task training is een andere techniek met positieve resultaten op de balans, waarbij twee taken tegelijkertijd worden uitgevoerd, zoals loop- of balanstraining tijdens het uitvoeren van een cognitieve taak of een andere motorische taak (zoals de bovenste extremiteit) om het effect op de balans van dubbele taakinterferentie aan te pakken.87 Balanstraining op krachtplatforms, die het zwaartepunt van de patiënt kunnen volgen tijdens gewichts- of houdingsverschuivingen, met visuele feedback die in real time wordt gegeven om corrigerende strategieën mogelijk te maken, is aangetoond om de balans te verbeteren bij chronische patiënten met een beroerte.88