Abstract
Introductie. Chirurgische behandeling van infrabony defecten is een invasieve procedure, die vaak het gebruik van aanvullend materiaal zoals transplantaten of biologische middelen vereist, wat tijdrovend is en gepaard gaat met kosten en morbiditeit voor de patiënt. In de literatuur is melding gemaakt van lasers bij parodontale regeneratie, waarbij elke golflengte potentiële voordelen heeft door verschillende laser-weefselinteracties. Het doel van deze casereeks was om de werkzaamheid van een nieuw protocol met twee golflengten te beoordelen bij de behandeling van infrabony defecten. Materialen en Methoden. 32 defecten (één bij elke patiënt) werden behandeld met ultrasoon debridement, gevolgd door flapless toepassing van Erbium, Chroom:Yttrium, Scandium, Gallium, Garnet (Er,Cr:YSGG) laser (golflengte 2780 nm), en de uiteindelijke toepassing van diodelaser (golflengte 940 nm). Pocket dieptes (PD) werden gemeten na 6 maanden en herhaal röntgenfoto’s genomen na een jaar. Resultaten. De gemiddelde PD bij aanvang was 8,8 mm (range 6-15 mm) en 6 maanden later was dit 2,4 mm (range 2-4 mm), met een gemiddelde PD reductie van 6,4 ± 1,7 mm (range 3-12 mm). Er was een aanzienlijke toename in relatieve lineaire bothoogte (apicale omvang van het bot), met een gemiddeld percentage botvulling van 39,7 ± 41,2% en 53% van de plaatsen met ten minste 40% botvulling. Conclusie. De resultaten zijn gunstig in vergelijking met traditionele chirurgie en moeten verder worden gevalideerd door middel van gerandomiseerde klinische gecontroleerde onderzoeken.
1. Inleiding
Het succesvol behandelen van parodontale pockets geassocieerd met infrabony defecten door alleen niet-chirurgische behandeling is een onvoorspelbare behandelingsmodaliteit. Het optimale resultaat van een dergelijke behandeling zou een volledige pocketresolutie zijn, idealiter met nieuwe aanhechtingsvorming. Om dit voorspelbaar te bereiken zijn er verschillende regeneratieve chirurgische technieken ontwikkeld, naast het gebruik van een veelheid aan zowel osteoconductieve als osteo-inductieve regeneratieve materialen. Nieuwe aanhechtingsvorming is anders een inconsistent resultaat na niet-chirurgische behandeling alleen, hoewel het spontaan kan gebeuren, vooral in gevallen waar de defecten diep en smal zijn.
Lasers in parodontale therapie, zowel chirurgisch als niet-chirurgisch, worden steeds gebruikelijker, maar de bewijsbasis is nog steeds zeer controversieel. De kwaliteit van het onderzoek is over het algemeen slecht en inconsistent, waardoor een algemene consensus moeilijk te bereiken is. “Lasers” zijn in de literatuur gegroepeerd in plaats van te kijken naar elke golflengte en de mogelijke weefselinteracties, zodat de voordelen van bepaalde golflengten vaak worden afgezwakt in systematische reviews, en de conclusies moeten met de nodige voorzichtigheid worden genomen, rekening houdend met de beperkingen van het geringe aantal studies en inconsistenties in de protocollen en methodologie .
Er zijn verschillende soorten lasers voorgesteld als alternatieven of aanvullingen op de conventionele chirurgische parodontale therapie, Nd:YAG , Er:YAG , Er,Cr:YSGG , en diode lasers , en hebben aangetoond effectief te zijn bij regeneratie of ten minste enig radiografisch bewijs van botvulling.
Elk van deze lasers heeft een ander werkingsmechanisme, waarbij de Erbium-lasers niet zo diep doordringen en minder bacteriedodend zijn, maar veilig kunnen worden gebruikt op worteloppervlakken en bot, terwijl de diodes en Nd:YAG-lasers meer kans hebben om thermische schade aan het worteloppervlak en bot te veroorzaken, maar dieper doordringen en meer een fotobiomodulerend effect hebben. Laserenergie kan via dunne flexibele vezels of tips worden toegediend aan plaatsen in de parodontale pocket die met conventionele instrumenten minder goed kunnen worden bereikt.
Terwijl de auteur in een specialistische praktijkomgeving werkte, had hij al eerder verslag gedaan van de resultaten van botvulling met behulp van een ontwikkeld protocol van alleen de Er,Cr:YSGG laser. Daarom was het doel van deze retrospectieve case-serie om de effectiviteit te beoordelen van het gebruik van een dual-wavelength benadering met de Er,Cr:YSGG (2780 nm) laser en dieper doordringende diodelaser (940 nm) als aanvulling op conventionele niet-chirurgische therapie, bij het oplossen van parodontale pockets geassocieerd met infrabony defecten, die anders in de meerderheid van de gevallen flapped regeneratieve of osseuze chirurgie nodig zouden hebben gehad om effectief te behandelen.
2. Materialen en Methoden
Patiënten werden bij de consultatie gediagnosticeerd met ofwel chronische parodontitis ofwel agressieve parodontitis gebaseerd op de 1999 International Classification for Periodontal Diseases and Conditions . In dat stadium werden periapicale röntgenfoto’s van de volledige mond genomen en werd een passende risicogerelateerde behandelingsplanning aanbevolen.
Alle patiënten werden door dezelfde operateur behandeld, met een combinatie van conventionele worteloppervlakte-instrumentatie, gevolgd door Er,Cr:YSGG en vervolgens diodelaserapplicatie. De procedure wordt getoond in Figuren 1(a)-1(j). Lokale verdoving werd toegediend op alle plaatsen waar de pockets zaten. Het gebruikte verdovingsmiddel was 2% lignocaine hydrochloride oplossing met 1 : 80000 adrenaline en werd toegediend als een combinatie van buccale en palatale infiltraties en/of inferieure dentale blokken, om volledige tand- en weke delen anesthesie te bereiken. Supra- en subgingivaal debridement werden vervolgens uitgevoerd met ultrasone scaling tips van verschillende hoeken (Dentsply Cavitron, inserts FSI 100, FSI SLI 10 L, en 10 R). Hierna werd de laserenergie toegepast.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
Dit werd eerst uitgevoerd met behulp van een 14 mm, 500-micron radiale vuren zirconia parodontale tip (Biolase, Irvine Californië, RFPT5). De gebruikte instellingen waren vermogen 1,5 W, frequentie 30 Hz, 50% water, 40% lucht, en H (korte puls 60 μs) modus. De tip werd in de basis van de pocket gestoken en zoveel mogelijk onder een hoek parallel met de lange as van de wortel en de epitheliale bekleding gehouden. Zodra het bot werd geraakt, werd het lichtjes teruggetrokken en constant verticaal (apicocoronaal), op en neer door de pocket, en van links naar rechts (buccolingaal of mesiodistaal, afhankelijk van de plaats van de pocket) bewogen, met langzame, vloeiende veegbewegingen. Dit werd voortgezet totdat er geen afzettingen van granulatieweefsel meer uit de pocket te zien waren. Een parodontale curette werd vervolgens gebruikt door langs de benige wanden van het defect te schrapen, om de laatste stukjes granulatieweefsel te verwijderen. De laser tip werd dan opnieuw ingebracht en langzaam en schuin bewogen deze keer eerst parallel aan de wortel oppervlakte en vervolgens naar al het bot rondom de wortel, nu dat het granulatie weefsel was verwijderd, het doel is energie contact met alle harde weefsels (bot en wortel oppervlak). De laser tip werd voorzichtig langs het omringende bot geleid, aangezien er een zekere mate van tactiel gevoel is met dit type laser en tip. Tenslotte werd de tip buiten de pocket gebracht, parallel aan het weefsel, om het epitheel rondom de tand te verstoren op een afstand van de gingivarand die gelijk is aan de diepte van de pocket.
Als er na de procedure overmatig bloedverlies optrad, werd druk met een met water bevochtigd vochtig gaasje op het weefsel uitgeoefend totdat het bloeden ophield.
Naar aanleiding van de procedure werd de 940 nm diodelaser buiten de pocket gebruikt, door het contour handstuk gedurende 20 seconden tegen de gingivarand te houden, zowel buccaal als linguaal, bij een vermogen van 1.4 W. Dit kwam overeen met een dosis van 5 J/cm2.
Patiënten werd geadviseerd om de volgende dag te beginnen met normaal poetsen en interdentale ragers van de juiste grootte te gebruiken. Er werden geen antibiotica of occlusale aanpassingen uitgevoerd in geen van deze gevallen.
Periodontale herbeoordeling bestaande uit pocket diepte, bloeding bij sonderen, en mobiliteit werd uitgevoerd na 2 maanden en 6 maanden, en periapicale röntgenfoto’s (parallelle techniek met houders) werden herhaald op die plaatsen die geassocieerd waren met infrabony defecten, op zijn minst 12 maanden na de behandeling.
Alle opeenvolgende gevallen waarin een infrabony defect was behandeld en 12-maanden follow-up röntgenfoto’s beschikbaar waren, werden opgenomen in de radiografische en statistische analyses (32 opeenvolgende patiënten in totaal). Uitsluitingen waren de patiënten met tegenstrijdige medische voorgeschiedenis, zoals immuungecompromitteerden, of die waren behandeld met aanvullende antibiotica.
Voor- en nageröntgenfoto’s voor elke infrabony site werden willekeurig naast elkaar geplaatst op een zwarte kijkachtergrond. De röntgenfoto’s werden door een onafhankelijke, geblindeerde onderzoeker (RW) beoordeeld op relatieve lineaire bothoogte door de wortellengte te meten van CEJ tot apex, CEJ tot coronale mate van bothoogte (COR) op het worteloppervlak, en CEJ tot meest apicale mate van bot op het worteloppervlak (API) (zoals afgebeeld in afbeelding 2). De API- en COR-metingen werden gedeeld door de totale wortellengte om de relatieve apicale en coronale lineaire bothoogte te berekenen.
3. Resultaten
Na de behandeling werden geen bijwerkingen gemeld, en hoewel er geen visuele analoge schaal werd gebruikt, was er anekdotische rapportage van weinig of geen behoefte aan pijnstilling postoperatief in de meeste gevallen en geen postoperatieve infecties waarvoor antibiotica nodig waren, en de patiënten die eerder conventionele chirurgie hadden laten uitvoeren, meldden een veel “aangenamere” ervaring.
Tweeëndertig plaatsen geassocieerd met infrabotondefecten, van 32 patiënten, werden opgenomen in de analyse. 22 waren vrouwelijk en 10 mannelijk, met een gemiddelde leeftijd van 56,7 ± 10,7 jaar (range 32-79 jaar). Van hen waren 3 van de patiënten rokers. De gemiddelde pocketdiepte (PD) bij aanvang van de behandeling was 8,8 mm (range 6-15 mm). De gemiddelde pocketdiepte 6 maanden na de behandeling was 2,4 mm (range 2-4 mm), en de gemiddelde PD reductie was 6,4 ± 1,7 mm (range 3-12 mm). De maximale pocketdiepte na 6 maanden was 4 mm. De resultaten voor elke locatie worden in meer detail getoond in Figuur 3.
Er was geen significante verandering in supracrestale bothoogte. Er was echter wel een significante toename in relatieve lineaire bothoogte (apicale omvang van het bot) op alle plaatsen. Het gemiddelde percentage botvulling was 39,7 ± 41,2%, waarbij 53% van de plaatsen een botvulling van ten minste 40% vertoonde in de infrabotsale defecten. Deze resultaten worden getoond in afbeelding 4. Enkele klinische gevallen worden getoond in afbeelding 5.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
4. Discussie
De resultaten die in deze casus-serie zijn gezien, steken gunstig af bij andere chirurgische regeneratieve therapieën en suggereren dat deze minimaal invasieve techniek met aanvullend gebruik van twee lasergolflengten een effectieve behandelingsmodaliteit is voor de behandeling van infrabony defecten. Elke lasergolflengte heeft een andere weefselinteractie, zodat de potentiële voordelen van het gebruik van twee lasergolflengten samen groter kunnen zijn dan één alleen.
De radiale afvuurtips zijn ideaal voor het gebruik in parodontale pockets vanwege hun vermogen om laserenergie lateraal op het worteloppervlak en ook de pocketbekleding af te vuren. Hierdoor zijn ze effectief in het verwijderen van biofilm van het worteloppervlak zonder thermische of mechanische schade te veroorzaken en zijn ze tegelijkertijd in staat zacht weefsel te ableren en hebben ze een bactericide werking.
De Er,Cr:YSGG golflengte (2780 nm) ligt dicht bij de piek van de absorptiecoëfficiënt van water; daarom vindt de absorptie van de energie snel plaats, wat resulteert in verdamping van water, micro-explosieve ablatie, en verminderde warmteaccumulatie. De hoge absorptiecoëfficiënt van de lichtfrequentie door lipopolysacchariden geeft het zijn bactericide werking en er is gebleken dat het een significant bactericide effect heeft op zowel P. gingivalis als A. actinomycetemcomitans, beide periopathogene ziekteverwekkers. Het kan veilig worden gebruikt bij parodontale pockettherapie en in de literatuur wordt beweerd dat het de patiënt meer comfort biedt, met minder postoperatieve complicaties, en een snellere wondgenezing. Sommige studies hebben zelfs geconcludeerd dat het gebruik van deze lasergolflengte een geschikt alternatief kan zijn voor conventioneel open flap debridement bij de behandeling van diepe pockets en patiënten met gevorderde chronische parodontitis. De literatuur staat echter nog in de kinderschoenen en de meerderheid van de systematische reviews die deze golflengte hebben overwogen, hebben geconcludeerd dat er niet genoeg studies of consistentie onder hen zijn om te concluderen dat laserbehandeling op enigerlei wijze superieur is aan conventionele parodontale therapie .
Naast een bacteriedodend effect, verwijdering van biofilm, smeerlaag, endotoxine en calculus , en het vermogen om granulatieweefsel te verwijderen, modificeert de Er,Cr:YSGG ook het worteloppervlak zodanig dat het gunstiger is voor de aanhechting van fibroblasten en bloedcomponenten, vergeleken met geschraapte (ultrasone of met de hand geïnstrumenteerde) worteloppervlakken . De verwijdering van het buitenste epitheel werkt wellicht op soortgelijke wijze als een parodontaal membraan, waardoor de afgroei van epitheelcellen wordt vertraagd en er meer tijd is voor de vorming van een bindweefselaanhechting, die vijf keer zo lang duurt . Sommige dierstudies waarbij de CO2 laser werd gebruikt voor het verwijderen van het buitenste epitheel, toonden inderdaad histologische bewijzen van parodontale regeneratie aan. De werking van de laser op het bot, met de daaruit voortvloeiende bloeding, bevordert ook het vrijkomen van stimulerende cytokinen en groeifactoren , die allemaal een rol kunnen hebben gespeeld in de resulterende botgroei gezien in deze gevallen.
In recente parodontale regeneratie studies is er grote nadruk op het belang van wondstabiliteit en inderdaad het gebruik van minimaal invasieve chirurgische technieken is aangetoond dat resulteren in gelijkwaardige regeneratieve resultaten, zelfs zonder de toepassing van transplantaten en andere regeneratieve materialen . Bij het hier beschreven gebruik van de laser worden debridement en granulatieweefselverwijdering flaploos uitgevoerd, wat kan resulteren in gelijkwaardigheid met minimaal invasieve chirurgische technieken, uitgaande van adequaat wonddebridement. Yukna et al. 2007 en Nevins et al. 2012 hebben beide histologisch bewijs van regeneratie aangetoond met behulp van Nd:YAG-lasers, waarbij een belangrijk onderdeel van het protocol het bereiken van een bloedstolsel en wondstabiliteit is.
Diodelasers staan erom bekend een bactericide effect te hebben, met name op gepigmenteerde parodontale pathogenen . De timing, toepassing en dosis die in deze gevallen werden gebruikt, lieten echter meer toe voor een potentieel biostimulerend effect vanwege de diepere penetratie dan Erbium lasers, met zeer weinig of geen temperatuurstijging . Mogelijke cellulaire mechanismen gestimuleerd door het gebruik van de diodelaser op deze manier en met deze dosering omvatten stimulatie van parodontale ligament stamcellen, stimulatie van fibroblasten, en osteoblast celdifferentiatie . Cytokine stimulatie en regulatie helpen bij regeneratie en verminderen ontstekingen. Sadighi 2012 toonde aan dat low level lasertherapie resulteerde in extra voordelen ten opzichte van bottransplantatie alleen in 2- en 3-wandige infrabony defecten, met snellere regeneratie, grotere pocketdiepte reductie, en minder bloeding bij sonderen. Doğan et al. 2014 vonden ook grotere klinische voordelen bij het combineren van GTR met low level lasertherapie, bij vergelijkbare doses als in deze studie werden gebruikt.
De combinatie van de twee lasergolflengtes levert dus verschillende laser-weefselinteracties op, vergeleken met het gebruik van slechts één golflengte alleen, wat in deze gevallen van voordeel kan zijn geweest. De Erbium laser heeft voornamelijk chirurgisch nut, op zacht weefsel, worteloppervlak en bot, samen met een bacteriedodend en worteloppervlak modificerend effect dat een rol kan spelen bij wondgenezing; en de diode heeft potentieel een voornamelijk biostimulerend effect, dat bijdraagt aan cytokineregulatie en een rol speelt in het wondgenezingsproces. De minimaal invasieve techniek bespaart tijd en kosten voor de behandelaar en bespaart kosten voor de patiënt, in vergelijking met een chirurgische behandeling met flappen, en vermijdt het gebruik van dure transplantatiematerialen. Op de patiënt gerichte resultaten worden beschouwd als factoren van toenemend belang en er is een aanzienlijke behoefte aan meer van deze te worden gerapporteerd in de literatuur . Het protocol leverde voorspelbare resultaten op, zoals blijkt uit de resultaten die in een groot aantal op dezelfde manier behandelde gevallen werden waargenomen, en rechtvaardigt de opname in dubbelblind gerandomiseerd klinisch gecontroleerd onderzoek voor validatie en verder onderzoek.
Belangen
Rana Al-Falaki ontvangt af en toe korting op apparatuur en lezingen van Biolase.
Bijdragen van auteurs
Professor Francis Hughes, Department of Periodontology, King’s College London Dental Institute, University of London, UK, voerde radiografische meetberekeningen en statistische analyse uit. Dr. Reena Wadia, afdeling parodontologie, King’s College London Dental Institute, Universiteit van Londen, UK, voerde geblindeerde metingen van de radiografieën uit.