Medical Case Reports

Keywords

Tricuspidalisklep endocarditis; Chirurgie; Behandeling; Tricuspidalisklep regurgitatie; Staphylococcus aureus

Inleiding

Infectieuze endocarditis (IE) treft echter vaak de linkerzijde van het hart; de tricuspidalisklep (TV) is de meest getroffen klep in de rechterhartkamer. Geïsoleerde TVIE is goed voor ongeveer 5% tot 36% van alle IE. Het sterftecijfer voor linkszijdige IE varieert van 20% tot 30%, maar rechtszijdige IE varieert van 7% tot 11%. Staphylococcus aureus is de meest voorkomende (60% tot 90%) microbiologische verwekker. Streptokokken (20%), Gram-negatieve bacillen (10%), Coagulase-negatieve stafylokokken, HACEK-organismen (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Actinomycetes comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens en Kingella kingae), Enterococci spp., Gemella morbillorum, Pseudomonas aeruginosa, schimmels en HIV zijn de andere oorzaken. Predisponerende factoren zijn onder meer alcoholisme, immunodepressie, intraveneus druggebruik, cardiale implanteerbare elektronische apparaten, centrale veneuze katheters en aangeboren hartziekten. Koorts, meervoudige longembolie en aanhoudende bacteriëmie kunnen de tekenen zijn van rechtshart-endocarditis. Bij lichamelijk onderzoek kunnen er ook tekenen van rechterhartfalen zijn. Medische therapie is de primaire behandelingsstrategie voor geïsoleerde TV IE met een sterftecijfer van minder dan 5%. De meeste patiënten kunnen met succes worden behandeld met medische therapie; chirurgie heeft echter de voorkeur voor patiënten bij wie medische therapie heeft gefaald. Sepsis, septische emboli, rechterventrikel dilatatie geassocieerd met ernstige tricuspid regurgitatie en rechter hartfalen, grote vegetatie (>1 cm), abcesvorming en het falen van antimicrobiële therapie om de infectie onder controle te krijgen zijn de belangrijkste indicaties voor chirurgie. Chirurgie vermindert de mortaliteit op lange termijn. Een succesvolle chirurgische behandeling moet radicale debridement van de geïnfecteerde weefsels en herstel van de klepfunctie omvatten. Het tijdstip van chirurgie is nog onduidelijk. Er zijn verschillende chirurgische modaliteiten beschreven. De chirurgische behandelingsopties omvatten klepexcisie en klepvervanging of -reconstructie. Valvectomie zonder klepvervanging is van historisch belang en leidt tot systemische veneuze hypertensie. Met het gebruik van gecryopreserveerde mitralis homograft of een omgekeerde stent minder aortaklep van varkens is de ervaring beperkt. Wij rapporteren de behandeling van een 32-jarige vrouw die werd gepresenteerd met tricuspidalis endocarditis met onbekende predisponerende factoren.

Casuspresentatie

Een 32-jarige vrouw werd verwezen naar ons ziekenhuis met langdurige hoge koorts, artralgie, 3 weken aanhoudende hoofdpijn. Bij opname bedroeg haar temperatuur 40 graden Celsius, bloeddruk 115/70 mmHg, pols 96 slagen/min, ademfrequentie 24, zuurstofsaturatie bij inademen van kamerlucht 96%. Lichamelijk onderzoek toonde een opgezwollen halsader met een hepatojugulaire reflux en een milde pijnlijke hepatomegalie. Laboratoriumtesten toonden een leukocytose van 15,4 uL, anemie met een hemoglobine van 10,2 g/dL, een erytrocytenbezinkingssnelheid van 76 mm/u en een C-reactief proteïne van 15,8 mg/L. De patiënt had geen voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten, intraveneuze katheterplaatsing of drugsmisbruik. De transthoracale echocardiografie toonde een grote, beweeglijke en gesteelde vegetatie van 22 × 16 mm die vastzat aan het voorste blad van de tricuspidalisklep met ernstige regurgitatie en pulmonale hypertensie (de gemiddelde pulmonale arteriële druk was 37 mmHg). De rechter ventrikel en atrium waren vergroot. De kleppen van de linker hartkamer waren normaal. Staphylococcus aureus werd geïsoleerd in bloedkweken. Intraveneuze levofloxacine en gentamycine behandeling werd gestart. Een controle transesofageale echocardiografie toonde 1 week later een vergroting van de vegetatie in de tricuspidalisklep (6 mm). We besloten een klepoperatie uit te voeren wegens persisterende infectie en vergroting van de vegetatie ondanks adequate antibiotherapie. De routinevoorbereiding voor de operatie werd uitgevoerd en er werd geïnformeerde toestemming gevraagd. Via cardiopulmonaire bypass werd een grote vegetatie ontdekt die vastzat aan de tricuspidalisklep (figuur 1). De vegetatie kon niet worden verwijderd met klep sparing. De bladen van de tricuspidalisklep werden gereseceerd en de tricuspidalisklep werd vervangen door een 33 no carbomedics bioprothese klep. De postoperatieve verloop was uneventful. Controle transthoracale echocardiografie toonde een milde tricuspid regurgitatie zonder resterende vegetatie. Bacteriologisch onderzoek van de vegetatie toonde de aanwezigheid van neutrofielen en organismen aan. Twee weken na de operatie waren de meeste symptomen verbeterd. Antibiotherapie werd gecontinueerd gedurende 6 weken en daarna werd de patiënt ontslagen met klinisch herstel. Controle tranthoracale echocardiografie werd uitgevoerd op 1 en 6 maanden na de operatie zonder enige verslechtering van de klepfunctie. Zes maanden later ging het goed met haar met stabiele vitale functies en er werd geen dyspneu of koorts bij de follow-up vastgesteld.

Discussie

Staphylococcus aureus of coagulase-negatieve Staphylococcus soorten zijn de veel voorkomende oorzaak van rechtszijdige IE. 70% tot 85% van de rechtszijdige IE kan behandeld worden met medische therapie. De resultaten van een combinatie van medische en chirurgische behandeling voor schimmel endocarditis zijn beter dan medische behandeling alleen. Indicaties voor chirurgische behandeling zijn onder meer rechterhartfalen secundair aan de ernstige TV-regurgitatie, falen van de juiste antibiotherapie en diuretische therapie, grote vegetaties (>10 mm) en longembolie. Een vroege operatie wordt aanbevolen één week nadat de antibiotherapie is begonnen. Operatie van de tricuspidalisklep heeft een lage morbiditeit, een laag recidiefpercentage en een gunstig resultaat op lange termijn. Ring annuloplastie, vegetectomie, klepreparatie met gebruikmaking van een autoloog pericardiaal lapje, bicuspidalisatie valvuloplastie, neochorda met polytetrafluorethyleen en hechting annuloplastie kunnen worden uitgevoerd. De succesvolle behandeling van tricuspidalisklep-endocarditis moet de excisie van alle geïnfecteerde weefsels en het herstel van de klep omvatten. Als herstel technisch niet haalbaar is, moet de voorkeur worden gegeven aan klepvervanging. Biofrostetische kleppen hebben een betere duurzaamheid in de lage-druk rechtszijdige circulatie. Pulmonale septische emboli zijn geen contra-indicatie voor chirurgie. Chirurgische behandeling was geïndiceerd voor onze patiënt vanwege voortdurende infectie, vergroting van de vegetatie en rechter hartfalen ondanks het nemen van geschikte antibiotherapie.

Conclusie

In conclusie, chirurgische behandeling van tricuspidalisklep endocarditis blijft controversieel en overgrote meerderheid van de patiënten heeft geen chirurgische interventie nodig voor volledig herstel.

1. Akinosoglou K,Apostolakis E, KoutsogiannisN,Leivaditis V, Gogos CA (2012) Right-sided infective endocarditis: surgical management. EurJ CardiothoracSurg42:470-479.
2. Dawood MY, Cheema FH, GhoreishiM,Foster NW, Villanueva RM(2015) Contemporary outcomes of operations for tricuspid valve infective endocarditis. Ann ThoracSurg 99:539-546.
3. Shetty N,Nagpal D, Koivu S, Mrkobrada M(2016)Surgical and medical management of isolated tricuspid valve infective endocarditis in intravenous drug users. J Card Surg 31:83-88.
4. Dawood MY, Cheema FH, Ghoreishi M, Foster NW, Villanueva RM, et al. Hedendaagse uitkomsten van operaties voor tricuspidalisklep infectieuze endocarditis. Ann ThoracSurg 2015;99:539-546.
5. Yong MS, Coffey S, Prendergast BD, Marasco SF, Zimmet AD, et al. (2016)Surgical management of tricuspid valve endocarditis in the current era: A review. International Journal of Cardiology 202:44-48.