Linker atriale trombusvorming binnen enkele dagen na ziekenhuisopname bij semi-acuut ischemisch hartlijden ondanks geen atriale fibrillatie en mitralisstenose: een case report

Een 71-jarige vrouw van 52 kg ontwikkelde 2 weken voor de ziekenhuisopname lichte koorts (37.2 °C), ongemak op de borst en dyspnoe, 2 weken voor de ziekenhuisopname. Haar uitwendige halsaders waren opgezwollen, haar benen waren oedemateus, en haar zuurstofverzadiging was laag (88%) in kamerlucht. Een elektrocardiogram toonde ST-elevatie en een QS-patroon in de afleidingen V1-4 zonder wederkerige verandering. Transthoracale echocardiografie (TTE) toonde akinesis van het voorste septum, verdunning (6 mm), een lage ejectiefractie (43%), hypokinesis bij de interventriculaire apex, een verwijde linkerboezem (50 mm), en milde tricuspid regurgitatie piekdrukgradiënt (TRPG); 43 mmHg en matige MR zonder MS. Haar abnormale laboratoriumgegevens waren als volgt: C-reactief proteïne (CRP), 2,95 mg/dl; alanine aminotransferase, 57 IU/l; gamma-glutamyl transferase, 64 IU/l; creatinefosfokinase-MB, 30 IU/l; Troponine T, 1,040 ng/ml; creatinine, 0.83 mg/dl; witte bloedcellen, 10.000/μl; protrombinetijd-internationale genormaliseerde ratio (PT-INR), 1,19; geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT), 26,2 s; D-dimers, 11,5 μg/ml; en N-terminaal pro-brein natriuretisch peptide, 11.265 pg/ml. Deze bevindingen wezen op levercongestie, nierdisfunctie en een semi-acuut myocardinfarct van het voorste septum. Cardiologen volgden het ECG en de hartenzymen 3 uur later en stelden vast dat het myocardinfarct al zijn hoogtepunt had bereikt; zij stelden vast dat ST-elevaties met QS-patroon misleidend optraden als gevolg van semi-acute ischemie, wat suggereerde dat urgente coronaire angiografie (CAG) onnodig was. Daarom besloten ze eerst congestief hartfalen te behandelen en CAG te vermijden om verdere nierschade te voorkomen (creatinine; 0,83 mg/dl). Diuretica (20 mg furosemide + 200 mg spironolacton/dag), een coronaire vaatverwijderaar (nicorandil + isosorbidemononitraat), en antistollingstherapie (heparine met 15.000 U/dag) werden toegediend na ziekenhuisopname, wat resulteerde in een verhoging van de APTT (Fig. 1a). Als gevolg daarvan verbeterden haar symptomen. De TRPG daalde van 43 naar 24 mmHg, de MR veranderde van matig naar mild, en de E/A verbeterde van “restrictief naar verminderd” op dag 3 op de hartverzorgingsafdeling.

Vier dagen na de ziekenhuisopname was haar CRP-concentratie opnieuw verhoogd tot 11 mg/dl, wat duidde op een ontstekingsreactie die mogelijk duidde op infectieuze endocarditis (IE), en haar antitrombine- en fibrinogeenniveaus bedroegen 49% en 420 mg/dl. Een nieuw TTE-onderzoek toonde een trombus (24 × 14 mm) in de linker atrium appendage (LAA) (Fig. 1b), matige MR, en verhoogde TRPG (40 mmHg). IE werd eerst verdacht, en noodhartkatheterisatie uitgevoerd op dag 5 van de ziekenhuisopname toonde links anterior descending kransslagader #6, 90%; #7, 50-75%; en #9, 90%. Daarom moest de patiënt een spoedoperatie ondergaan (trombusverwijdering, mitralisklepvervanging (MVR), coronaire bypass, en LAA-sluiting) ondanks het feit dat hij een ongecontroleerd hartfalen had.

Algemene anesthesie werd opgewekt met fentanyl (0,2 mg), midazolam (3 mg), en rocuroniumbromide (0,6 mg/kg), met nitroglycerine en nicorandil-infuus. Intraoperatieve anesthesie werd gehandhaafd door intraveneuze infusie van remifentanil (0,2-0,5 μg/kg/min) en/of fentanyl met sevofluraan (1-3%) en/of propofol (2-3 μg/ml) met doelgecontroleerde infusie (Diprifusor™; Terumo, Tokyo, Japan). Verder werden de radiale arteriële lijn, bispectrale index (Nihon Kohden, Tokyo, Japan), regionale SO2 (INVOS 5100C™; Edwards Lifesciences, Unterschleissheim, Duitsland), transesofageale echocardiografie (TEE), centrale veneuze druk, pulmonale arteriële druk, continue cardiale output, en SvO2 (Vigilance II™; Edwards Lifesciences) overwogen voor routine monitoring. Een trombus zat vast aan de LAA zoals bevestigd door driedimensionale TEE (Video 1). De operatieve procedure bestond uit trombusverwijdering met sluiting van de LAA (afb. 1c), MVR met een 27-mm biologische klep (St. Jude Medical, Saint Paul, MN, USA), en coronaire bypass transplantatie (aorta-sapheneuze vene-linker anterior descending arterie). De cardiopulmonaire bypass werd zonder ongewenste effecten afgebouwd, en dopamine en milrinon werden zonder transvalvulaire lekkage en andere problemen toegediend. De patiënt werd op de 17e postoperatieve dag ontslagen zonder complicaties. Pathologisch onderzoek van de weggesneden mitralisklep toonde fibrinolyse, hyalinose, en mucoïde degeneratie zonder vegetatieve endocarditis. De trombus bestond uit een bloedstolsel met fibrine, zonder vaste organisatie. Bij PAS-, Grocott- en Gram-kleuring werden op de trombuskweek geen bacteriële kolonies gedetecteerd.