Abstract
Achtergrond. Canaliculitis kan punctale of canaliculaire zwelling, afscheiding, erytheem, en soms concreties veroorzaken. Deze studie onderzocht de klinische karakteristieken, behandelingspatronen en uitkomsten van primaire canaliculitis bij patiënten in een topkliniek in Beijing, China. Methoden. Medische dossiers van 16 patiënten (retrospectieve case series) werden bestudeerd. Resultaten. Deze studie omvatte vier mannen en twaalf vrouwen met een mediane leeftijd van 72,5 jaar. De gemiddelde en de mediane follow-up tijd waren respectievelijk 10,4 maanden en 6 maanden. De meest waargenomen klinische symptomen waren epiphora met afscheiding (94%), terwijl de meest waargenomen tekenen pouting punctum (75%) en punctale regurgitatie van concreties onder het spuiten (75%) waren. Slechts bij één van de patiënten met conservatieve therapie verdwenen de symptomen volledig binnen twee jaar follow-up. Curettage therapie bleek de klinische symptomen en tekenen gedeeltelijk te verhelpen binnen de follow-up van vier weken. Vijftien patiënten kregen uiteindelijk curettage met punctoplastie, en bij veertien patiënten verdwenen de symptomen volledig na één operatie. Conclusies. Spuiten met persen van het gebied rond de lacrimale zak kan bijdragen aan een betere diagnose van canaliculitis. Bovendien wordt curettage met punctoplastie aanbevolen voor grondige verwijdering van concreties en volledige oplossing van canaliculitis.
1. Achtergrond
Canaliculitis, als een ongewone infectieuze oogziekte, kan punctale of canaliculaire zwelling, afscheiding, erytheem, en soms concreties veroorzaken. Deze ziekte wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd vanwege de veel voorkomende symptomen van punctale zwelling en geen concreties die bij routine klinisch onderzoek worden waargenomen met recidiverende conjunctivitis, dacryocystitis, of chalazion . Tot nu toe zijn er geen klinische richtlijnen voor canaliculitis beschikbaar om een nauwkeurige diagnose te stellen en een effectief behandelingsplan te bieden. De eerdere studies werden meestal uitgevoerd in een enkel instituut met een kleine steekproefomvang, waardoor de bevindingen moeilijk te generaliseren zijn naar een bredere populatie. Meer studies zijn nodig om de klinische richtlijnen voor een betere diagnose en behandeling van canaliculitis vast te stellen.
De kans op recidief varieerde van 26% tot 100% bij deze canaliculitis patiënten die zich presenteerden met concreties . Bovendien werd in eerdere studies gemeld dat conservatieve therapie met topische antibiotica een hoge kans op recidief had bij patiënten met canaliculitis . Het curettage van het kanaal na canaliculotomie of punctoplastie werd aanbevolen door eerdere rapporten uitgevoerd in Australië , India , en Taipei en China om de inhoud van het kanaal en puin volledig te verwijderen . Grondige curettage en curettage na punctoplastie met één punt werden aanbevolen om vernauwing of littekenvorming van de canaliculaire luminale vernauwing, lacrimale pomp disfunctie of canaliculaire fistelvorming na canaliculotomie te voorkomen. Andere studies suggereerden echter dat canaliculotomie kan helpen bij curettage van de canaliculaire inhoud en niet de oorzaak zou zijn van de epifora na canaliculotomie. Voor zover wij weten, waren er weinig studies die alleen curettagetherapie en curettage met punctoplastie vergeleken. Deze studie onderzocht de klinische kenmerken en behandelingspatronen en vergeleek verschillende behandelplannen van primaire canaliculitis bij Chinese patiënten in een topkliniek in Beijing, China.
2. Methoden
Deze studie omvatte zestien patiënten gediagnosticeerd met primaire canaliculitis tussen 1 april 2010 en 30 september 2012, in het Peking University People’s Hospital, een topkliniek voor lacrimale ziekten. Het beoordelingsprotocol voor deze retrospectieve studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van het Peking University People’s Hospital.
De diagnose van canaliculitis wordt gesteld door mucopurulente punctale regurgitatie of concreties die extruderen uit het punctum geassocieerd met ooglidverdikking of oogliderytheem, die gebaseerd waren op eerdere rapporten . Canaliculitis die voortkwam uit het plaatsen van een punctum plug of een obstructie van het nasolacrimale kanaal werd beschouwd als een secundaire canaliculitis en werd daarom niet meegenomen in deze studie. Gegevens werden verkregen uit de medische dossiers van de patiënten, waaronder demografische kenmerken, symptomen en tekenen, comorbiditeiten, tijd tussen begin van de symptomen en diagnose, zijde en locatie van betrokkenheid, aanwezigheid van concreties, behandeling, en uitkomsten.
De behandelingsplannen omvatten conservatieve behandeling (canaliculaire expressie met een pincet, topisch spuiten met povidon-jodium, en topische antibiotica) en chirurgie (enkelvoudige canaliculaire curettage of punctoplastie en curettage met 2 nippels). Uitkomsten waren volledige resolutie, terugkeer van symptomen en/of verschijnselen, en gedeeltelijke resolutie. Volledige oplossing werd gedefinieerd als het verdwijnen van alle klinische symptomen en verschijnselen na de behandeling tijdens de follow-up. Recidief werd gedefinieerd als het opnieuw optreden van klinische symptomen en verschijnselen tijdens de follow-up periode. Gedeeltelijke resolutie werd gedefinieerd als resterende klinische symptomen en symptomen. Conservatieve behandeling werd uitgevoerd onder 1% tetracaine hydrochloride topische anesthesie. Een wild pincet werd gebruikt voor het volledig verwijderen van purulente afscheiding en concreties, die werden verzonden voor verder microbiologisch cultuur en histopathologisch onderzoek. Povidon-jood werd gebruikt met spuiten voor en na het uitdrukken of zonder uitdrukken van de canaliculaire inhoud. Patiënten kregen antibiotische oogdruppels voorgeschreven (Levofloxacine of tobramycine) 4 keer per dag na elk vervolgonderzoek. Om antibioticaresistentie te voorkomen, werd elk type antibiotische oogdruppel niet langer dan een maand gebruikt. De curettage werd uitgevoerd onder plaatselijke infiltratieve anesthesie met een injectie van 1% lidocaïnehydrochloride. Curettage werd uitgevoerd met een 0,9 mm curette (figuur 1(c)). Na dilatatie van het punctum met een punctum dilatator, werd de curette gebruikt om het granulatieweefsel en de concreties volledig te verwijderen. Deze procedure werd eenmaal per week herhaald wanneer concreties of afscheiding werd waargenomen tijdens het follow-up bezoek na een maand. Punctoplastie en canaliculaire curettage werden uitgevoerd onder dezelfde verdovingsprocedure. Een punctoplastie met twee knipjes werd uitgevoerd met een rechte Vannaschaar, en een chalazion curette van 2 mm werd gebruikt om het granulatieweefsel en de concreties volledig te verwijderen, die werden opgestuurd voor verder microbiologisch cultuur en histopathologisch onderzoek.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Resultaten
Descriptieve karakteristieken van de patiënten werden weergegeven in tabel 1. Eenentwintig poliklinische patiënten werden gediagnosticeerd met primaire canaliculitis. Na uitsluiting van vijf patiënten met niet-beschikbare follow-up informatie, werden uiteindelijk zestien patiënten geïncludeerd (tabel 1). Er waren vier (25%) mannelijke en twaalf (75%) vrouwelijke deelnemers met een mediane leeftijd van 72,5 jaar (range: 50-85 jaar) en een mediane follow-up tijd van 6 maanden (range: 3-34 maanden). De mediane tijd tussen het begin van het symptoom en de diagnose was 18 maanden (range: 0,25-48 maanden). Alle patiënten presenteerden zich met unilaterale oogbetrokkenheid. Het linkeroog was betrokken bij tien patiënten (62,5%), terwijl het rechteroog betrokken was bij zes patiënten (37,5%). De bovenste canaliculus was aangedaan bij acht patiënten (50%), de onderste canaliculus bij zes patiënten (37,5%), en zowel de bovenste als de onderste canaliculi waren aangedaan bij twee patiënten (12,5%). Het primaire symptoom was epifora met afscheiding (93,8%), gevolgd door roodheid (31,3%), zwelling (12,5%), en pijn (6,3%). Het primaire klinische teken was een pruilend punctum (75%) (Figuur 1(a)); andere tekenen waren een palpabele verdikte canaliculus (50%) en punctale regurgitatie van canaliculaire inhoud onder expressie (31,3%). De canaliculaire inhoud was echter gemakkelijker te zien tijdens het spuiten (75%) (Figuur 1(b)). Lacrimal was patent na het spuiten bij 15 patiënten (93,8%).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Microbiologisch onderzoek werd uitgevoerd op monsters van de canaliculaire inhoud van zes patiënten. Bij twee van deze patiënten werden stafylokokken geïsoleerd. Deze twee patiënten kregen eerst allebei een conservatieve behandeling, inclusief antibiotica en expressie gedurende 4 weken, en genazen niet volledig. Eén patiënt onderging vervolgens een curettage met punctoplastiek en genas volledig. De tweede patiënt kreeg een tweede kuur van enkelvoudige curettage gedurende vier weken, maar nog steeds niet genezen en onderging daarom curettage met punctoplastie, waarna deze patiënt volledig is genezen. De vier patiënten met negatieve microbiologische resultaten ondergingen allemaal eerst conservatieve therapie en slechts één van hen genas volledig. Van de overige drie patiënten die niet volledig oplosten, verdwenen er uiteindelijk twee volledig met curettage met punctoplastie, en de laatste kreeg een tweede kuur van enkelvoudige curettage gedurende vier weken, waarna deze patiënt volledig oploste met curettage met punctoplastie.
Zes patiënten ondergingen dacryocystografie. Vier patiënten hadden dilatatie en/of ruwheid van de wand van de canaliculus, en van deze drie patiënten vertoonden vuldefecten bij de hoek van de canaliculus, ongeacht of de twee bovenste canaliculi of één onderste canaliculus betrokken was (figuur 3(a)). Bij twee patiënten bleef het residu van het contrastmiddel nog 20 minuten na de injectie achter (figuur 3(b)). De fotomicrografie met Gomori methenamine zilverkleuring toonde de aanwezigheid van Actinomyces-achtige filamenten in de concreties van één patiënt.
De behandelingsselectie werd samengevat in figuur 2. Dertien patiënten kregen conservatieve therapie op het moment van het eerste bezoek. Slechts één van hen loste volledig op. Een andere weigerde latere chirurgie (curettage of punctoplastie en curettage) en loste daarna niet op. De resterende elf patiënten werden behandeld met conservatieve therapie en hadden geen verbetering of slechts gedeeltelijke remissie van de aandoening. Drie van deze patiënten kregen een curettage met een 0,9 mm curette. Bij elk wekelijks bezoek in de vier weken follow-up werd gedeeltelijke remissie van symptomen en tekens gevonden, en dus kregen de patiënten curettagetherapie bij elk van de vier bezoeken. Volledige oplossing van de canaliculitis werd echter bij geen van deze patiënten waargenomen. Aangezien curettage alleen deze ziekte niet kan oplossen, kregen de drie patiënten curettage en punctoplastie na een curettagetherapie van een maand. Acht van de elf patiënten faalden in conservatieve therapie en kregen vervolgens punctoplastie en curettage (figuur 1(d)). Zeven van deze patiënten ervoeren volledige resolutie van symptomen en tekens van canaliculitis met één operatie. Bij één van de acht patiënten werd twee maanden na de operatie een terugkeer van de symptomen waargenomen. Punctoplastie en curettage werden niet opnieuw uitgevoerd op verzoek van de patiënt. Drie patiënten kregen direct na de diagnose van canaliculitis een punctoplastie en curettage; bij al deze patiënten verdwenen de symptomen en verschijnselen van canaliculitis volledig.
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Discussie
Onze studie rapporteerde dat de mediane tijd tot diagnose van canaliculitis 18 maanden was en de aantallen in andere studies varieerden van 4,5 maanden tot 34 maanden . Het is moeilijk om de grote variatie voor verschillende studies te verklaren omdat alle studies werden uitgevoerd op verschillende locaties met een kleine steekproefgrootte. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 70,6 jaar in onze studie, terwijl in andere studies de gemiddelde leeftijd varieerde van 48 tot 71,7 jaar. Net als in andere studies waren de meeste patiënten met canaliculitis in onze studie vrouwelijk (75%). Dit kan worden verklaard door hormonale veranderingen tijdens de menopauze die de traanproductie verminderen en de bescherming tegen infecties verminderen. Eén enkele bovenste canaliculus werd aangetast bij de helft van de patiënten, terwijl één enkele onderste canaliculus werd aangetast bij minder dan de helft van de patiënten, wat afwijkt van de meeste gepubliceerde gegevens. Vergelijkbaar met andere studies, zagen wij ook epifora met afscheiding als meest voorkomende symptoom (93,8%) en pruilend punctum als meest voorkomende teken (75%). Uit onze studie bleek dat 31% en 75% van de studiepatiënten concreties hadden als gevolg van de procedure van respectievelijk uitdrukken en spuiten. Pavilack en Frueh rapporteerden dat alle elf studiepatiënten concreties hadden in het uitgedrukte mucopurulente materiaal. Met behulp van een andere procedure van curettage anders dan expressie of spuiten, Anand meldde dat 33% van de 15 studie patiënten concreties had . In de studie van Lin werden concreties verkregen tijdens canaliculaire compressie of canaliculotomie bij 9 van de 34 patiënten (26%) . Sommige rapporten vermeldden dat de aanwezigheid van concreties in canaliculus duidde op een risico op falen van conservatieve therapie en een risico op recidief van canaliculitis . Het is belangrijk om de aanwezigheid van concreties in canaliculus te onderzoeken, wat zal helpen bij het nemen van beslissingen voor behandelingsplannen. Wij vonden dat spuiten kan helpen om de aanwezigheid van concreties beter te detecteren. Wanneer lacrimaal spuiten patent was bij bijna alle patiënten (93,8%), is spuiten met druk op het gebied van de lacrimale zak nuttig voor de regurgitatie en detectie van de canaliculaire inhoud. Concreties werden gevonden bij 12 patiënten met spuiten met druk op de lacrimale zak in deze studie. Daarom is spuiten niet alleen een behandelingsmethode, maar helpt het ook bij het stellen van een nauwkeurige diagnose voor canaliculitis. Vergelijkbaar met de studie van Lin, vonden we ook de patency van lacrimal passage . Actinomyces werd voorgesteld om de pathogene bacterie van canaliculitis te zijn. De resultaten van deze studie tonen aan dat monsters van zes patiënten microbiologisch werden onderzocht en dat monsters van slechts twee van hen positief waren voor de aanwezigheid van Staphylococcus species. De pus en de kanaalvormige inhoud die met een injectiespuit werden verzameld, werden gebruikt voor de kweek, en het lage percentage positieve bacteriekweken (33%) kan te wijten zijn aan de selectie van het monster. In sommige rapporten waren routinematige conjunctivale oogswabs niet ideaal voor microbiologische culturen, terwijl andere rapporten aangaven dat de lage incidentie van de isolatie van Actinomyces te wijten kan zijn aan zijn kieskeurige aard. De fotomicrografiek met Gomori methenamine zilverkleuring toonde Actinomyces-achtige filamenten die zouden kunnen wijzen op de aanwezigheid van Actinomyces in concreties (figuur 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Dacryocystografie is misschien niet nodig voor de diagnose, maar wel nuttig voor het lokaliseren van de laesie. Van zes patiënten die dacryocystografie ondergingen, werden bij vier patiënten dilatatie en/of ruwheid van de wand van de canaliculus waargenomen en bij drie patiënten vuldefecten (figuur 3(a)) in de hoek van de canaliculus. Bij twee patiënten werd gedurende 20 minuten na injectie een residu van het contrastmiddel in de canaliculus aangetroffen. Demant en Hurwitz suggereerden ook dat dilatatie en rafeligheid van de canaliculus geassocieerd zijn met canaliculitis. Vuldefecten van de canaliculus worden door Sathananthan et al. beschouwd als diagnostisch voor canaliculitis. Onze resultaten hier toonden aan dat alle vuldefecten zich in de buurt van de hoek van de canaliculus bevonden. Het is mogelijk dat de hoek van de canaliculus de plaats van de oorspronkelijke laesie is, wat afwijkt van de resultaten van een eerdere studie die meldde dat “hoewel een divertikel of obstructie van de canaliculus anaerobe bacteriële groei kan bevorderen als gevolg van stagnatie, de meeste gevallen van canaliculitis ontstaan zonder aanwijsbare predispositie”. Gezien de doorlaatbaarheid van de lacrimale passage en de plaats van de laesie, kunnen hydrodynamische factoren leiden tot de afzetting van pathogene micro-organismen in de buurt van de hoek van de canaliculus.
Conservatieve therapie was in deze studie niet effectief, behalve bij één patiënt waarbij geen concreties werden waargenomen bij zowel uitdrukken als spuiten. Het lage percentage van volledige oplossing van canaliculitis met conservatieve therapie kan in verband worden gebracht met de aanwezigheid van concreties. Pavilack en Frueh suggereerden dat grondige curettage zonder punctoplastie voldoende zou kunnen zijn voor volledige curettage . Wij probeerden de curettage, een goedkope benadering, bij drie van onze patiënten nadat conservatieve behandeling had gefaald. Alle drie patiënten ervoeren een gedeeltelijke remissie van symptomen en tekens in één of twee weken, maar hun aandoeningen verdwenen niet volledig. Wij gebruikten een 0,9 mm gesloten curette in plaats van de 1 tot 2 mm gesloten curette die in Pavilack’s studie werd gebruikt. Een kleine curette kan onvoldoende zijn om de inhoud van het kanaal volledig te verwijderen, terwijl een grotere curette een perfecte dilatatie van het punctum vereist, wat moeilijk te bereiken is in de chirurgie. Het is moeilijk om alle kanaalinhoud te verwijderen met curettage, vooral voor onervaren chirurgen. Canaliculitis kwam slechts bij één van de 14 patiënten binnen twee maanden terug bij curettage met punctoplastie. Dit hoge percentage van volledige resolutie kan te wijten zijn aan de volledige verwijdering van concreties tijdens de operatie.
In tegenstelling tot eerdere studies, observeerden wij geen geslachtsverschil voor de recidief van canaliculitis en dacryoliths. Uit onze studie bleek dat de belangrijkste factor om de behandelingsresultaten te beïnvloeden de detectie van concreties is. Er is een sterke correlatie tussen de aanwezigheid van concreties en het falen van conservatieve therapie. Chirurgie, als een betere procedure om de canaliculaire inhoud volledig te verwijderen, kan de voorkeur krijgen om canaliculitis patiënten met concreties te behandelen.
Er waren enkele beperkingen voor deze studie. Ten eerste, de steekproefgrootte was klein, wat de generalisatie van de resultaten zou kunnen beperken. We merkten echter op dat canaliculitis een zeldzame ziekte is en dat alle eerdere studies enkelvoudige instellingsanalyses waren met een zeer kleine steekproefgrootte. Bovendien werd het microbiologisch onderzoek uitgevoerd bij zes patiënten, en monsters met concreties gevonden tijdens de operatie zouden meer kans hebben om micro-organismen te herbergen die gekweekt zouden kunnen worden. Ten vierde was er beperkte demografische informatie beschikbaar om de potentiële risicofactoren van deze zeldzame ziekte te begrijpen. Toekomstige studies met een grotere steekproef, een langere follow-up, en meer verzamelde informatie kunnen nuttig zijn om deze ongewone ziekte te begrijpen.
5. Conclusie
Samenvattend moeten oogartsen een verkeerde diagnose van canaliculitis vermijden om vertragingen in de behandeling te voorkomen. Onze studie suggereerde dat spuiten met persen van lacrimal sac gebied kan helpen bij een betere diagnose van canaliculitis. Omdat de meerderheid van de patiënten met canaliculitis een open lacrimale doorgang hadden, kan er water in de lacrimale zak stromen en vervolgens in de neusholte door routinematig te spuiten. Door op het gebied van de lacrimale zak te drukken, wordt het water volledig in de canaliculus gespoeld, waardoor een betere regurgitatie en detectie van de canaliculaire inhoud wordt verkregen. Met de symptomen van epiphora, afscheiding en punctale zwelling, moet canaliculitis nog steeds worden vermoed, zelfs als er geen concreties worden waargenomen bij patiënten met een patent lacrimale duct. Bovendien, in vergelijking met spuiten, expressie, en curettage, curettage met punctoplastie is betrouwbaarder voor grondige verwijdering van concreties en volledige resolutie van canaliculitis.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Authors’ Contribution
Qin Zhang en Beibei Xu hebben in gelijke mate bijgedragen aan deze studie.
Acknowledgment
Alle auteurs willen Dr. Catherine Wernette bedanken voor hulp bij het redigeren.