In 2016 publiceerde de American Academy of Pediatrics (AAP) een richtlijn waarin werd aanbevolen de term apparent life-threatening event (ALTE) te vervangen door de term brief resolved unexplained event (BRUE), met als doel patiënten met een lager risico (met een lage waarschijnlijkheid op een herhaalde gebeurtenis of van een ernstige onderliggende ziekte) te identificeren die geen ziekenhuisopname of verder onderzoek vereisen.1
De auteurs van de richtlijn waren van mening dat een meer specifieke term nodig was omdat ALTE een concept is dat een breed scala aan aandoeningen omvat (van periodieke ademhaling tot sepsis), wat een gevoel van onzekerheid kan opwekken bij de clinicus en zo kan dwingen tot het uitvoeren van onnodige tests.2 De alternatieve term, BRUE, is bedoeld om de voorbijgaande aard en het ontbreken van een duidelijke etiologie van dergelijke gebeurtenissen weer te geven en de “levensbedreigende” notie, die de bron van dergelijke angst is, te verwijderen. De richtlijn stelde voor de evaluatie van elk kind te baseren op het risiconiveau van de gebeurtenis en stelde aanbevelingen op voor de behandeling van gevallen met een laag risico.3
Op basis van deze wijziging voerden wij een studie uit met als doel de gevallen van patiënten die waren opgenomen met een diagnose van ALTE en die voldeden aan de criteria voor BRUE retrospectief te onderzoeken.4 Vervolgens bepaalden we welke gevallen in de groep die aan de criteria voor BRUE voldeed, als hoger of lager risico zouden worden gekwalificeerd, waardoor we het aantal zuigelingen konden bepalen bij wie het uitvoeren van tests en ziekenhuisopname mogelijk onnodig werden geacht. Tot mei 2018 had ons ziekenhuis een protocol voor het beheer van ALTE dat opriep tot opname van alle patiënten met ALTE.5,6
Tussen januari 2013 en december 2017 waren er 194 patiënten met een opnamediagnosecode van ALTE. In deze periode was er geen diagnosecode voor BRUE. We sloten 52 zuigelingen uit voor wie we geen gegevens vonden op basis waarvan we konden bepalen of de gebeurtenis in aanmerking zou komen als een BRUE. De uiteindelijke steekproef omvatte 142 patiënten, 68 vrouwen en 74 mannen, met een mediane leeftijd bij opname van 37 dagen (range, 2-461 dagen), van wie 95 jonger waren dan 2 maanden.
Van de 142 patiënten voldeden 68 (48%) niet aan de criteria voor BRUE omdat een oorzaak voor het voorval was vastgesteld tijdens de anamnese of het lichamelijk onderzoek (verkoudheidssymptomen, koorts, braken, abnormale ademgeluiden bij auscultatie), het voorval niet was opgelost op het moment van aankomst op de spoedafdeling, of de patiënt ouder was dan 1 jaar.
Van de 74 gevallen (52%) die voldeden aan de criteria voor BRUE, kwalificeerden 69 (93%) als BRUE met een hoger risico. De meest voorkomende redenen voor classificatie als BRUE met een hoger risico waren leeftijd minder dan 2 maanden of gecorrigeerde leeftijd minder dan 45 weken (51 gevallen), herhaalde gebeurtenis (18 gevallen), gebeurtenisduur langer dan 1 min (16 gevallen), betreffende sociale beoordeling (5 gevallen) en familieanamnese van plotselinge dood (4 gevallen). Verscheidene patiënten voldeden aan meer dan één hoger-risicocriterium. Geen van de baby’s werd geclassificeerd als hoger-risico op basis van de noodzaak van cardiopulmonale reanimatie (CPR) door een getrainde medische hulpverlener.
Van de 5 baby’s die voldeden aan de criteria voor BRUE met een lager risico, ondergingen 3 diagnostische tests (bloedonderzoek, craniale echografie, echocardiogram, elektro-encefalogram). Alle testresultaten waren normaal, met uitzondering van de incidentele bevinding in het echocardiogram van een hemodynamisch onbeduidende aorto-pulmonale collaterale slagaders en patent foramen ovale bij 1 patiënt. Bij deze zuigelingen waren er geen afwijkingen in de vitale functies tijdens het verblijf in het ziekenhuis, herhaalde episodes of diagnose van ernstige onderliggende ziekte. De gemiddelde verblijfsduur bij deze 5 patiënten was 1,8 dagen.
In de groep van 69 patiënten die voldeden aan de criteria voor BRUE met een hoger risico, werd bij 48% diagnostisch onderzoek verricht op de spoedeisende hulp en bij 74% tijdens het verblijf in het ziekenhuis. Bij tien procent van deze patiënten deed zich tijdens het verblijf een herhaling voor. Afwijkende testresultaten of relevante diagnoses uit de tests waren onder andere de diagnose van convulsieve aanvallen bij 1 zuigeling, 1 geval van congenitale hypothyreoïdie (de resultaten van de screening op stofwisselingsziekten bij pasgeborenen kwamen tijdens het verblijf in het ziekenhuis beschikbaar), 1 geval van infectie van de luchtwegen door respiratoir syncytieel virus, 1 geval van meningitis veroorzaakt door enterovirus en detectie van hemodynamisch onbelangrijke aorto-pulmonale collaterale arteriën bij 1 zuigeling. De gemiddelde verblijfsduur in deze groep was 2,6 dagen.
Recente richtlijnen bevelen aan ouders te leren hoe ze CPR moeten uitvoeren. Dergelijke opleiding werd slechts in 3 gevallen (2%) gegeven: alle 3 voldeden ze aan de criteria voor BRUE met een hoger risico, en 2 werden behandeld met cardiorespiratoire monitoring thuis.
Er zijn beperkingen aan onze studie, waarvan de belangrijkste de retrospectieve opzet is.
Nauwelijks de helft van de baby’s die werden opgenomen wegens ALTE voldeden aan de criteria voor BRUE. De meeste zuigelingen die deze gebeurtenissen meemaakten, waren jonger dan 2 maanden, waardoor zij op grond van het leeftijdscriterium als risicogroep konden worden aangemerkt. Slechts 7% van de patiënten met BRUE voldeed aan de criteria voor BRUE met een lager risico, zodat testen en ziekenhuisopname alleen bij dit percentage van het totaal vermeden hadden kunnen worden.