Evaluation of simplified DMFT indices in epidemiological surveys of dental caries

ORIGINAL ARTICLES

Evaluation of simplified DMFT indices in epidemiological surveys of dental caries

Silvia CyprianoI; Maria da Luz Rosário de SousaII; Ronaldo Seichi WadaII

IPrograma de Pós-Graduação em Odontologia. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Piracicaba, SP, Brasil
IIDepartamento de Odontologia Social. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. UNICAMP. Piracicaba, SP, Brasil

Correspondentie

ABSTRACT

Doelstelling: Nagaan of twee vereenvoudigde indices, “DMF in 6 Tanden”(DMF6T) en “DMF in twee kwadranten” (DMF2Q), aangewezen kunnen zijn voor epidemiologische onderzoeken naar de mondgezondheid op basis van de verdeling van cariës.
METHODEN: De steekproef was afkomstig van epidemiologische gegevens in 29 gemeenten. In totaal werden 2.378 onderzoeken gedaan bij 12-jarige schoolkinderen. De gemiddelde DMFT van elke plaats werd gebruikt om drie DMFT prevalentiegroepen te verkrijgen (laag, matig en hoog), waarvoor de vereenvoudigde indices werden berekend. Statistische analyse werd gedaan met behulp van intraclass correlatie en de Wilcoxon en chi-kwadraat toetsen, met een significantieniveau van 5%.
RESULTATEN: Intraclass correlatie tussen de DMFT index en de vereenvoudigde indices varieerde van 0,82 tot 0,95 (p<0,05). Er werden geen significante verschillen in de prevalentie van de bestudeerde parameters waargenomen tussen de gemiddelden van de DMFT- en DMF2Q-indexen (p>0,05), hoewel DMF6T verschillen vertoonde. De proporties van vervallen, gemiste en gevulde tanden waren vergelijkbaar tussen de DMFT en DMF2Q indexen (p>0.05).
CONCLUSIES: De vereenvoudigde DMF2Q index kan worden gebruikt in epidemiologische onderzoeken in gebieden met een lage, matige en hoge prevalentie van tandcariës. De DMF6T index moet echter beter worden geëvalueerd.

Keywords: Mondgezondheid. Tandcariës, epidemilogie. Dmf-index. Tandheelkundige gezondheid enquêtes. Prevalentie.

INLEIDING

De DMFT-index wordt veel gebruikt in epidemiologische onderzoeken naar de mondgezondheid. Hij wordt aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) om de ervaring met tandcariës in bevolkingsgroepen te meten en te vergelijken. De index drukt het gemiddelde aantal vervallen, ontbrekende en gevulde tanden in een groep individuen uit.22 Omdat cariës kenmerken van symmetrie en bilateraliteit vertoont, stelden sommige auteurs vereenvoudigde indices voor tandcariës voor.4,14,18,20Pinto12 stelde dat dergelijke indices werden gebruikt voor het verkrijgen van snelle en praktische algemene kennis van de epidemiologische omstandigheden van kinderpopulaties.

Hoewel deze indices in de praktijk werden gebruikt in lokale epidemiologische onderzoeken, volgens verslagen van tandartsen en de registers van openbare mondgezondheidsdiensten, zijn er weinig beschrijvingen in de literatuur van studies over het gebruik van deze vereenvoudigde metingen. Op de meeste plaatsen waar dergelijke metingen op een meer routinematige wijze werden toegepast, werd een hoge prevalentie van cariës geconstateerd.

In de afgelopen dertig jaar hebben belangrijke studies echter een duidelijke vermindering aangetoond van de prevalentie en de ernst van tandcariës bij kinderen in geïndustrialiseerde landen,11,13 Latijns-Amerika en het Caribisch gebied,2 en ook op verschillende plaatsen in Brazilië.3,10

In het licht van deze nieuwe epidemiologische realiteit moet worden nagegaan of de vereenvoudigde indices nog steeds kunnen worden aanbevolen voor onderzoek naar de verspreiding van tandcariës, als alternatief voor de DMFT-index of wanneer detaillering van de cariës niet nodig is. Ook wordt aangenomen dat door vermindering van het aantal te onderzoeken gebitselementen de cariësactiviteit kan worden onderzocht. Deze situatie wordt nog steeds niet in aanmerking genomen in de diagnostische criteria van de WGO, terwijl zij van fundamenteel belang is voor de verbetering van de kwaliteit van de planning van de dienstverlening en de vaststelling van de meest geschikte strategieën voor de bestrijding van cariës.

Ondanks de ongeëvenaarde bijdrage en het belang van epidemiologische metingen voor de organisatie en planning van de gezondheidszorg, is het bekend dat gemeenten moeilijkheden ondervinden bij het uitvoeren van periodieke epidemiologische onderzoeken naar de gezondheid van het gebit. Er zijn ook moeilijkheden om beroepsmensen beschikbaar te stellen voor het ijken en verzamelen van gegevens, om dit soort onderzoek in de praktijk te brengen. Methodologieën die de duur van het mondonderzoek verkorten, kunnen dus wenselijk zijn voor specifieke situaties waarin conventionele metingen niet kunnen worden toegepast, waardoor een zekere mate van rationalisering van de middelen mogelijk wordt.

Het doel van de huidige studie was dan ook na te gaan of de vereenvoudigde indices bekend als “DMF in 6 tanden” (DMF6T) en “DMF in 2 kwadranten” (DMF2Q)4 bruikbaar zijn voor epidemiologisch onderzoek naar tandcariës, gezien de huidige verspreiding van cariës.

METHODEN

Tussen 1998 en 2001 werden epidemiologische onderzoeken naar de mondgezondheid uitgevoerd in 30 gemeenten in de regio Campinas, staat São Paulo. De onderzoeken omvatten verschillende leeftijdsgroepen van de bevolking en evalueerden verschillende tandheelkundige problemen. Voor de diagnose van de tandheelkundige toestand werd gebruik gemaakt van de door de WHO22 voorgestelde methodologie. Hierbij werd het concordantiepercentage tussen de examinatoren gemeten tijdens de kalibratieprocessen (resultaten van meer dan 85%) en het concordantiepercentage binnen de examinatoren werd gemeten bij ongeveer 10% van de steekproef tijdens de fase van de gegevensverzameling (de uiteindelijk bereikte waarden bedroegen meer dan 89%). Het betrof een systematische probabilistische steekproef, zonder vervangingen, en er werd een respons van 84,1% verkregen.

Toestemming voor de studie werd verkregen van de Ethische Onderzoekscommissie van de Tandheelkundige School van Piracicaba, Universidade Estadual deCampinas (nr. 089/2002). Vervolgens werden geautomatiseerde databases gecreëerd met behulp van de beschikbare informatie van de gemeenten tot maart 2002. Onderzoeksrecords met onvolledige gegevens en ongeldige velden werden uitgesloten. De eindselectie bestond uit epidemiologische gegevens van 2.378 12-jarige schoolkinderen. Voor elke gemeente werd de DMFT-index verkregen.

De gemeenten werden vervolgens ingedeeld volgens een ernstschaal9 die suggereert dat de DMFT-index voor 12-jarige kinderen kan worden gebruikt als een indicator van de gezondheidstoestand tussen verschillende bevolkingsgroepen. Deze schaal geeft een zeer lage prevalentie aan wanneer de DMFT tussen 0 en 1,1 ligt; een lage prevalentie tussen 1,2 en 2,6; een matige prevalentie tussen 2,7 en 4,4; een hoge prevalentie tussen 4,5 en 6,5; en een zeer hoge prevalentie wanneer de DMFT hoger is dan of gelijk is aan 6,6.

De prevalentiegroepen waren als volgt samengesteld: één gemeente werd beschouwd als een gemeente met een zeer lage prevalentie van cariës (125 mondonderzoeken); 13 met een lage prevalentie (n=1.141); 14 met een matige prevalentie (n=1.018); en twee met een hoge prevalentie (n=188). Geen enkele gemeente had een DMFT>6.6 en er werd dus geen steekproef verkregen voor de categorie zeer hoge prevalentie.

De variabiliteit (standaarddeviatie) van het gemiddelde van de DMFT-index werd berekend, waarbij een fout van 5% en een betrouwbaarheidsinterval van 95% werden aanvaard.16 Zo kon worden nagegaan of het aantal steekproefelementen in elke prevalentiegroep voldoende zou zijn voor de analyses. De scholen in de gemeente met een zeer lage prevalentie werden dus uitgesloten, omdat de steekproefgrootte volgens de voor deze studie gehanteerde criteria onvoldoende was voor de analyses. Zo werden uiteindelijk drie prevalentiegroepen verkregen (laag, matig en hoog), die in 29 gemeenten werden geïdentificeerd.

De vereenvoudigde indices die werden geselecteerd, waren die welke door Guimarães werden voorgesteld.4 Deze zijn bekend als “DMF in 6 tanden” (DMF6T) en “DMF in 2 kwadranten” (DMF2Q). De DMF6T-index komt overeen met het gemiddelde aantal door cariës aangetaste blijvende gebitselementen in zes geselecteerde gebitselementen (16, 11, 24, 37, 32 en 45). Hij wordt berekend door middel van eenvoudige lineaire regressie, uitgaande van een regressiecoëfficiënt van 0,27 voor de leeftijd van 12 jaar, met een significantieniveau van 5%, met behulp van de volgende vergelijking:*

X = Y/B

waar:

X = geschatte DMF-index

Y = DMF in 6 tanden

B = regressiecoëfficiënt naar leeftijd, met de waarde 0,27 voor de leeftijd van 12 jaar

B = regressiecoëfficiënt naar leeftijd, met de waarde 0,27 voor de leeftijd van 12 jaar.27 voor de leeftijd van 12 jaar

De DMF2Q index komt overeen met het gemiddelde aantal permanente tanden aangetast door cariës in de kwadranten linksboven en rechtsonder. Hij wordt berekend door de DMFT-waarde, verkregen uit de twee kwadranten, met twee te vermenigvuldigen.

De DMFT-, DMF6T- en DMF2Q-indexen werden op deze wijze berekend voor elk individu in de steekproef, in elke prevalentiegroep en elke gemeente. De software Epi Info versie 5.01 werd gebruikt voor de berekeningen en EPIBUCO voor de verwerking en analyse van de gegevens (Narvai & Castellanos, 1999).** Voor de berekening van de vereenvoudigde indexen werden specifieke aanpassingen ontwikkeld.

Voor de statistische analyse werd een significantieniveau van 5% aangenomen. De intraclass correlatiecoëfficiënt en de statistische significantie werden berekend voor elke cariësprevalentiegroep, samen met sensitiviteits- en specificiteitsmetingen. De Wilcoxontest werd toegepast om na te gaan of er verschillen waren tussen de gemiddelden voor de DMFT-index en de vereenvoudigde indices. Het gebruik van niet-parametrische toetsen was gerechtvaardigd omdat de DMFT-index in geen van de bestudeerde situaties een normale verdeling vertoonde (p<0,0001).

Om de spreiding van de gegevens te verifiëren, werd gebruik gemaakt van spreidingsdiagrammen. De chi-kwadraat toets werd ook gebruikt om na te gaan of de percentages vervallen, ontbrekende en gevulde tanden, verkregen via de DMFT index, overeenkwamen met de percentages gevonden via de vereenvoudigde indices.

RESULTATEN

De relatie tussen de DMFT index en de vereenvoudigde indices werd geverifieerd door middel van de spreidingsdiagrammen, voor lage, gemiddelde en hoge prevalentie van cariës. Er was een zeer vergelijkbaar patroon voor de drie cariësgroepen, d.w.z. dat de resultaten tussen de DMFT-index en de DMF2Q-index dichter bij elkaar lagen. De intraclass correlatie coëfficiënt voor matige cariësprevalentie was 0,87 wanneer de DMFT index werd vergeleken met de DMF6T vereenvoudigde index, en 0,95 in relatie tot de DMF2Q index (figuur).

De gemiddelden voor de DMFT index naar cariësprevalentiegroep zijn te zien in tabel 1. Hieruit blijkt dat de numerieke verschillen tussen de waarden van de vereenvoudigde indices en de DMFT-index zeer klein zijn, naar gelang van de geanalyseerde prevalenties. De intraclass correlatiecoëfficiënt tussen de DMFT-index en de vereenvoudigde indices was meer dan 0,82 en significant in alle geanalyseerde situaties. De waarden van de sensitiviteits- en specificiteitstests worden eveneens getoond. De vereenvoudigde indices bleken zeer gevoelig te zijn voor het opsporen van personen met cariës. De specificiteit varieerde echter van 0,37 tot 0,80 en identificeerde de individuen zonder cariës niet correct.

Om de vereenvoudigingsmaatregelen te testen in verband met de verschillen in de mate van cariës, werden de gegevens ook gestratificeerd per gemeente (Tabel 2). De DMFT-index vertoonde geen normale verdeling (p<0,0001). Hij varieerde van 1,76 tot 2,64 in de gemeenten met lage cariësprevalentie, van 2,71 tot 4,00 in de gemeenten met matige cariësprevalentie, en van 5,20 tot 6,20 in de twee gemeenten met hoge cariësprevalentie. In de groep met lage prevalentie werden statistisch significante verschillen waargenomen in vier gemeenten wanneer de DMFT- en DMF6T-indices werden vergeleken. In de groep met matige prevalentie werden statistisch significante verschillen gevonden in slechts drie gemeenten wanneer de DMFT- en DMF6T-indexen werden vergeleken, en in één gemeente wanneer de gemiddelden van de DMFT- en DMF2Q-indexen werden vergeleken. In de hoge prevalentie groep waren er in één gemeente verschillen tussen de DMFT en DMF6T indices.

In de lage, matige en hoge cariësprevalentie groepen toonde de Wilcoxon test aan dat de gemiddelden voor de DMF2Q vereenvoudigde index vergelijkbaar waren (p>0.05) met de gemiddelden voor de DMFT index. Het tegenovergestelde werd echter gevonden tussen de gemiddelden voor de DMF6T vereenvoudigde index en de DMFT index: een statistisch significant verschil (p<0.05) werd waargenomen, zoals blijkt uit tabel 2.

Om na te gaan of de vereenvoudigde indices konden worden aanbevolen voor de planning van diensten, werden de procentuele samenstellingen van de componenten van de DMFT index en vereenvoudigde indices in de lage, matige en hoge cariësprevalentiegroepen geverifieerd (tabel 3). Zo werden verschillen gepresenteerd als de percentages ontbrekende tanden in de lage prevalentiegroep en gevulde tanden in de hoge prevalentiegroep, tussen de DMFT-index en de percentages geschat via de DMF6T-index. Er werden geen significante verschillen in de percentages vervallen, ontbrekende en gevulde tanden waargenomen tussen de waarden verkregen via de DMFT-index en de vereenvoudigde DMF2Q-index.

DISCUSSIE

De vereenvoudigde indexen werden ontwikkeld door de toepassing van lineaire regressie. Hoewel de gegevens in onze steekproeven geen normale verdeling vertoonden, werd dezelfde vergelijking toegepast om de haalbaarheid van het gebruik van de vereenvoudigde indices na te gaan. Een andere vooronderstelling die de ontwikkeling van deze methoden ondersteunde was de theorie van de bilateraliteit van tandcariës, die later werd bevestigd door onderzoek bij kinderen en adolescenten van 7 tot 15 jaar.1,4,17-19 Deze theorie werd echter verworpen door Wood.21 In een onderzoek naar de verdeling van cariës onder 12-jarige kinderen, stelde deze auteur vast dat 44% van de eerste bovenmolaren en 32% van de eerste ondermolaren occlusale cariës vertoonden in slechts één van de tanden van elk paar.

Jackson et al7 evalueerden in totaal 32.000 gegevens van een populatie van meer dan 15 jaar. Er werd vastgesteld dat cariësaanvallen asymmetrisch waren bij de meeste individuen, maar dat de mate van asymmetrie effectief constant bleef na de leeftijd van 20-30 jaar, rekening houdend met specifieke plaatsen op de tand (occlusale, mesiale en distale oppervlakken). Hujoel et al6 stelden eveneens dat de verdeling van cariës niet willekeurig is en geconcentreerd is aan één kant van de mond. Laatstgenoemden onderzochten 12.776 volwassen individuen, waarvan ongeveer 50% twee of meer paren homologe tanden had die discordant waren.

In het licht van de resultaten verkregen in de huidige studie en gezien de verschillen gevonden in de wetenschappelijke literatuur, werd het belangrijk geacht om na te gaan of er overeenkomst was in de verdeling van cariës tussen paren homologe tanden (resultaat niet gepresenteerd). Zowel in de boven- als in de onderboog waren de percentages tanden met cariës zeer vergelijkbaar. Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen de paren homologe tanden, en de p-waarden waren groter dan 0,1542 (chi-kwadraat test).

Dus de resultaten van de huidige studie voor de leeftijd en de prevalentiestudies hebben aangetoond dat tandcariës zodanig is verdeeld dat het homologe tanden op gelijke wijze aantast. Er werden geen verschillen gevonden tussen de gemiddelden, door toepassing van de DMF2Q vereenvoudigde index of de DMFT index. Dit bevestigt de theorie van bilateraliteit van tandcariës voor de leeftijd van 12 jaar, gezien het feit dat de DMF2Q gebaseerd is op onderzoek van een bovenste en een onderste kwadrant. Benadrukt moet echter worden dat er geen onderzoek is gedaan naar de symmetrie van cariës in relatie tot specifieke plaatsen op de tanden, aangezien onze gegevens een dergelijke analyse niet toelieten. Dit verdient toekomstig onderzoek.

Kleine numerieke verschillen werden waargenomen tussen de gemiddelden voor de DMFT index en de vereenvoudigde indices (Tabellen 1 en 2), met betere resultaten voor de DMF2Q index. De vereenvoudigde indices hadden dus een aanvaardbaar niveau van reproduceerbaarheid, zowel ten opzichte van de gemiddelden als ten opzichte van de correlatie, waarvoor de waarden zeer hoog en significant waren. Aldus werden de bevindingen van Guimarães4 bevestigd.

Wat de geldigheidsmetingen betreft, bleken de vereenvoudigde indices zeer gevoelig te zijn voor het correct opsporen van cariës (tabel 1). Hun specificiteit bleek echter onvoldoende, met slechtere resultaten voor de DMF6T vereenvoudigde index in relatie tot de hoge cariësprevalentie groep. Dit is derhalve een beperking voor de toepassing van deze indices. Met andere woorden, de vereenvoudigde indexen bleken de gevoeligheid te hebben om de ziekte op te sporen, maar identificeerden de individuen zonder cariësincidentie niet correct. Men moet dus bedenken dat het doel van deze indices is de ziekte in bevolkingsgroepen te meten, en zij bleken daarvoor geschikt te zijn.

De vereenvoudigde DMF2Q index vertoonde overeenkomsten met de percentages van de componenten in de DMFT index. Het presenteerde dezelfde verhoudingen van vervallen, ontbrekende en gevulde tanden, onafhankelijk van de prevalentie van cariës. Dit geeft aan dat de DMF2Q index ook gebruikt kan worden voor de planning en evaluatie van mondgezondheidsprogramma’s. Dit resultaat bevestigt de bevindingen van Guimarães & Guimarães,5 die deze gelijkenis vaststelde bij jongeren van 18 tot 25 jaar. De DMF6T vereenvoudigde index vertoonde deze overeenkomst echter niet: er werden significante verschillen waargenomen met betrekking tot de percentages ontbrekende tanden in de groepen met lage en matige cariësprevalentie en de percentages gevulde tanden in de groepen met lage, matige en hoge cariësprevalentie (tabel 3).

Het is zeer waarschijnlijk dat de verschillen die werden waargenomen met betrekking tot de componenten van de DMF6T vereenvoudigde index verband houden met het huidige belang van cariësvoorvallen in de kiezen. Sommige onderzoekers hebben een verband gelegd tussen de concentratie van cariës in groeven en spleten.8,15,19 De DMF2Q index houdt met dergelijke situaties rekening, maar de DMF6T doet dat niet. De resultaten van de huidige studie suggereren dat de vergelijking aangepast zou moeten worden om meer gewicht toe te kennen aan cariës in de kiezen, of zelfs om andere tanden te selecteren die de hiërarchie van cariës beter weergeven.

Er kan nog een andere verklaring zijn, die verband houdt met de huidige verdeling van cariës. Het is mogelijk dat, op het moment dat deze vereenvoudigde indices werden ontwikkeld, tandcariës in de meeste plaatsen een normale verdeling had. Dit werd in de huidige studie niet waargenomen na toepassing van de normaliteitstest (p<0,0001). De geanalyseerde steekproeven benadrukten de verschillen in aanval, geïdentificeerd door de grote variaties in de DMFT index.

Bovendien merkten Guimarães4 en Rodrigues etal14 op dat het gebruik van vereenvoudigde indices voordelen opleverde bij de planning en evaluatie van programma’s voor mondgezondheid. De duur van de onderzoeken kan met ongeveer 40% worden verkort, waardoor de kosten van dit soort onderzoek worden verlaagd. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat de tijd en de middelen die nodig zijn voor bepaalde fasen van de uitvoering van een epidemiologisch onderzoek, zoals de voorbereiding van de onderzoekskaarten, de machtigingen, de publiciteit, het trekken van namen en de werving van deelnemers, niet kunnen worden gewijzigd door de genomen maatregelen te vervangen.

Een vooruitzicht voor toekomstig onderzoek dat wordt ondersteund door de bevindingen van de huidige studie is dat het vereenvoudigen van de DMFT-index het onderzoek naar cariësactiviteit zou vergemakkelijken, zoals in relatie tot de aanwezigheid van voorgeholde laesies, tandplak en tandvleesontsteking. Dit zou de kwaliteit van de informatie ten goede komen, met duidelijke gevolgen voor de planning en evaluatie van diensten.

Dus de resultaten van de huidige studie laten toe het gebruik van de “DMF in 2 kwadranten” index aan te bevelen in situaties van hoge, gematigde en lage prevalentie van cariës. Het kan vooral worden gebruikt wanneer een snelle diagnose van de situatie van tandcariës gewenst is, op voorwaarde dat dergelijke diagnoses coherent zijn met de doelstellingen van het onderzoek. Het is een betrouwbaar alternatief dat kan worden toegepast in epidemiologische onderzoeken naar de mondgezondheid. De vereenvoudigde index “DMF in 6 tanden” verdient echter nader onderzoek, aangezien deze bij de onderzochte prevalenties geen goede reproduceerbaarheid bleek te hebben. Tenslotte wordt benadrukt dat toekomstige studies een analyse moeten bevatten van populaties met een zeer hoge of zeer lage prevalentie van cariës, en de toepassing van vereenvoudigde indices op andere leeftijdsgroepen van de bevolking mogelijk moeten maken.

ACHTERLEDGEMENTS

Aan iedereen die toestemming heeft gegeven voor deze onderzoeken, en aan de gemeentelijke mondhygiënecoördinatoren, tandartsen en tandartsassistenten die hebben bijgedragen aan de uitvoering van dit onderzoek.

1. Berman DS, Slack GL. Dental caries in English school children: a longitudinal study. Br Dent J 1972;133:529-38.

2. Bönecker M, Cleaton-Jones P. Trends in tandcariës bij Latijns-Amerikaanse en Caribische 5-6- en 11-13-jarige kinderen: een systematische review. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31:152-7.

3. Dini EL, Foschini ALR, Brandão IMG, Silva SRC. Changes in caries prevalence in 7-12 year-old children from Araraquara, São Paulo, Brazil: 1989-1995. Cad Saúde Pública 1999;15:617-21.

4. Guimarães LOC. Contribuição para o estudo da bilateralidade da cárie dentária em dentes permanentes. Rev Fac Odontol São Paulo 1971;9:311-8.

5. Guimarães LOC, Guimarães AMR. Simplificação do índice CPO dos 18 aos 25 anos. Rev Saúde Pública 1990;24:407-11.

6. Hujoel PP, Lamont RJ, DeRouen TA, Davis S, Leroux BG. Within-subject coronal caries distribution patterns: an evaluation of randommess with respect to the midline. J Dent Res 1994;73:1575-80.

7. Jackson D, Burch PRJ, Fairpo CG. Right/left asymmetry of caries at mesial and distal surfaces of permanent teeth. Br Dent J 1979;147:237-40.

8. McDonald SP, Sheiham A. The distribution of caries on different tooth surfaces at varying levels of caries: a compilation of data from 18 previous studies. Community Dent Oral Epidemiol 1992;9:39-48.

9. Murray JJ. O uso correto de fluoretos na saúde pública. São Paulo: Editora Santos; 1992.

10. Narvai PC, Castellanos RA, Frazão P. Prevalência de cárie em dentes permanentes de escolares no município de São Paulo, SP, 1970-1996. Rev Saúde Pública 2000;34:196-200.

11. Petersson HG, Bratthall D. The caries decline: a review of reviews. Eur J Oral Sci 1996;104:436-43.

12. Pinto VG. Identificação de problemas. In: Saúde bucal coletiva. São Paulo: Editora Santos; 2000. p. 139-222.

13. Pitts NB, Evans DJ, Nugent ZJ, Pine Cm. The dental caries experience of 12-year-old children in England and Wales. Onderzoeken gecoördineerd door de British Association for the Study of Community Dentistry in 2000/2001. Community Dent Health 2002;19:46-53.

14. Rodrigues CRMD, Ando T, Guimarães LOC. Vereenvoudiging van de cariësindex op de leeftijd van 4 tot 6 jaar en 7 tot 10 jaar (melktanden en gemengde gebitselementen). Rev Fac Odontol São Paulo 1989;3:454-9.

15. Silva BB, Maltz M. Prevalentie van cariës, gingivitis en fluorose bij 12-jarige schoolkinderen uit Porto Alegre, RS, Brazilië, 1998/1999. Pesq Odontol Bras 2001;15:208-14.

16. Silva NN. Probabilistische steekproeven: een inleidende cursus. São Paulo: EDUSP; 2001. p. 128.

17. Vasconcelos MCC, Silva SRC. Verspreiding van tandcariës in het blijvende gebit van schoolkinderen in Araraquara, SP. Rev Fac Odontol São Paulo 1992;6:61-5.

18. Vasconcelos MCC, Jesus BJ, Nogueira JRB, Lui Filho O. Verspreiding van tandcariës in het permanente gebit van schoolkinderen: ervaring per tand. Rev Fac Odontol São Paulo 1994;8:125-30.

19. Vehkalahti M, Helminen S, Rytömaa I. Afname van cariës van 1976 tot 1986 bij 15-jarigen in Helsinki. Caries Res 1990;24:179-285.

20. Viegas AR. Simplified indices for estimating the prevalence of dental caries-experience in children seven to twelve years of age. J Public Health Dent 1969;29:76-91.

21. Wood PF. Asymmetry of caries attack on the occlusal surfaces of first permanent molar teeth. Aust Dent J 1985;30:123-7.

22. Wereldgezondheidsorganisatie. Onderzoek naar mondgezondheid: basismethoden. 4e ed. Genève; 1997.

Correspondentie naar
Maria da Luz Rosário de Sousa
Av. Limeira, 901
13414-900 Piracicaba, SP, Brasil
E-mail: [email protected]

Ontvangen op 17/11/2003. Beoordeeld op 1/7/2004. Goedgekeurd op 13/9/2004.

* Bewerkt uit Guimarães5 (1971)
** Narvai PC, Castellanos RA. Levantamentos das condições de aúde bucal Estado de São Paulo, 1998 . São Paulo: Núcleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Saúde, Faculdade de Saúde Pública da USP; 1999. . Beschikbaar via: <http://www.saude.sp.gov.br/html/fr_sbucal.htm>