PC worden waargenomen in 0,6-10,8% van alle willekeurige of opeenvolgende MRI-onderzoeken van de hersenen en in 23% van de gezonde vrijwilligers. Al-Holou et al vonden een incidentie van 1,9% in een MRI-studie bij een kinderpopulatie van 10821 kinderen onder de 18 jaar. Lacroix-Boudhrioua et al vonden een PC-incidentie van 11% in een MRI-studie met hoge resolutie bij een groep kinderpatiënten zonder neurologische indicatie. Aanzienlijke verschillen in de gerapporteerde PC-incidentie in de MRI-literatuur kunnen te wijten zijn aan technische parameters of methodologie (plakdikte, sequentietype, sterkte van het magnetisch veld, groottedrempel van de geïncludeerde cysten, enz.) alsook aan populatieverschillen (leeftijd, geslacht en ras). Bij autopsies op kadavers is een incidentie van pijnappelkliercysten tot 40% gerapporteerd. De hogere incidentie in autopsie series zou verklaard kunnen worden door het feit dat kleine cysten van 2-5 mm alleen gedetecteerd kunnen worden in cadaverstudies. In de huidige studie bleken slechts zes van de 1327 patiënten (0,4%) van 17 jaar en jonger PC te hebben. De frequentie van PC in alle leeftijden samen was 0,58%, wat lager was dan de incidentiecijfers in de literatuur. De lagere incidentie in de huidige studie zou te wijten kunnen zijn aan een verschil in populatie.
Al-Holou et al vonden een prevalentie van 2,0% in een volwassen populatie in de leeftijdsgroep van 19-30 jaar. Sawamura et al meldden een afname van de PC-incidentie na de leeftijd van 40 jaar. Al-Holou et al vermeldden daarentegen dat de prevalentie van PC een piek bereikte in de late kinderjaren en daarna begon af te nemen in de volwassen leeftijdsgroep. De meeste studies in de literatuur rapporteerden lagere PC incidentiecijfers bij zuigelingen en op oudere leeftijd (oudere volwassenen). In de huidige studie werd geen PC waargenomen in de zuigelingenperiode, en de incidentie van PC neigde toe te nemen tegen het einde van het tweede decennium en bereikte een hoogtepunt in het vierde decennium. Een lichte afname van de prevalentie werd waargenomen in het vijfde decennium, maar de afname op oudere leeftijd was meer uitgesproken.
Er zijn veel studies in de literatuur die een hogere incidentie van PCs bij vrouwen rapporteren. Bij een studie van een populatie van kinderen en jonge volwassenen vermeldden Al-Holou et al een PC-frequentie van 2,4% bij vrouwen en 1,5% bij mannen. In een retrospectieve studie van Al-Holou et al, uitgevoerd bij 48417 patiënten die hersen-MRI hadden ondergaan, werd een frequentie van pijnappelkliercysten gerapporteerd van 1,1% bij vrouwen en 0,8% bij mannen. Sawamura et al vonden een PC incidentie van 1,6% bij vrouwen en 0,96% bij mannen. In de huidige studie daarentegen werden relatief lagere incidentiecijfers voor PC waargenomen, waarbij vrouwen een hogere incidentie hadden (0,8%) dan mannen (0,3%), vergelijkbaar met de literatuur.
De meeste PCs zijn klein van omvang. Barboriak et al rapporteerden dat de gemiddelde diameter van PC 11,2 mm was en het volume 1,42 cm3. Zij meldden ook dat 47% van de PC’s een maximale lineaire afmeting van 10 mm of kleiner hadden. Nevins et al. evalueerden 281 PCs en stelden vast dat de mediane grootte van PCs bij diagnose 10 mm was. Al-Holou et al vonden dat de beginafmetingen van PCs 9,7 ± 3,8 mm in sagittale anteroposterior, 6,8 ± 2,9 mm in sagittale craniocaudale en 7,0 ± 2,8 mm in axiale breedteafmetingen waren, en dat 50% van de PCs minder dan 10 mm maximumafmeting hadden. De auteurs vermeldden ook dat de afmetingen van PC’s bij vrouwen en mannen niet significant verschilden, en dat het volume van PC’s niet significant geassocieerd was met leeftijd. De gemiddelde afmeting van de PC in de huidige studie was 10,07 ± 2,93 mm in alle vlakken (AP, ML en CC afmetingen). De maximale afmeting was minder dan 10 mm in 37,5% van de PC’s (n = 21), wat iets lager was dan wat in de literatuur werd gerapporteerd. Dit kan te wijten zijn aan verschillende meettechnieken die gebruikt worden om PC-dimensies te bepalen. De PC-volumes in de huidige studie waren niet significant geassocieerd met geslacht of leeftijd van de patiënten (P = 0,74 en P = 0,81, respectievelijk).
PC’s hebben meestal een goedaardige prognose, maar sommige studies meldden zeldzame veranderingen in grootte van PC’s in de loop van de tijd. Tamaki et al en Golzarian et al meldden dat de grootte van PCs niet veranderde bij vervolgonderzoeken. Al-Holou et al ontdekten dat slechts 2,6% van de PCs die gedurende periodes variërend van 6 maanden tot 3 jaar werden gecontroleerd een gemiddelde maximale diameter toename van 3,5 mm hadden, terwijl de grootte in 15% afnam en in 82% van de PCs stabiel bleef. Barboriak et al. stelden vast dat bij 32 patiënten die gedurende een periode van 6 maanden tot 9 jaar werden gevolgd, de maximale grootte niet veranderde bij 75,0% van de PC’s, dat een afname van 2-4 mm werd waargenomen bij 9,37% en dat een toename van 2-3 mm werd waargenomen bij 6,25% van de PC’s. Anderzijds stelden zij ook vast dat twee cysten volledig verdwenen, en dat een nieuwe cyste zich ontwikkelde en tot 12 mm groeide. Nevins et al. meldden dat slechts 11 van de 181 PCs die zij volgden gedurende een periode variërend van 1 tot 68 maanden dimensionale veranderingen vertoonden. Zeven van hen hadden een 2 mm mediane diameter toename en de andere vier hadden 2,5 mm mediane diameter afname. Van de 18 PC’s die in de huidige studie door vervolgonderzoeken werden gevolgd, hadden er drie (16,66%) geen verandering van grootte, terwijl vijf (27,77%) een toename van de grootte in alle dimensies hadden, vier (22,22%) een afname van de grootte en zes (33,33%) zowel een toename als een afname in ten minste één dimensie hadden. De gemiddelde toename in maximale diameter was 0,64 ± 0,37 mm (bereik: 0,1-1,4 mm), en de gemiddelde afname in maximale diameter was 0,62 ± 0,45 mm (bereik: 0,1-1,6 mm). De grootteveranderingen in de PCs waren veel lager dan die in de literatuur. Barboriak et al rapporteerden dat er geen significant verschil werd waargenomen voor gemiddelde volumes en maximale lineaire afmetingen van PCs in initiële en definitieve MRI screenings. Parallel met Barboriak et al waren de veranderingen tussen de initiële en de definitieve afmetingen van de PCs in de huidige studie niet statistisch significant (P > 0,05). Barboriak et al vermeldden dat MRI-controle van incidenteel vastgestelde asymptomatische cysten niet praktisch is en suggereerden dat cysten met atypische beeldvormingskenmerken moeten worden gecontroleerd. Nevins et al bevelen een enkele follow-up MRI scan met gadolinium aan op 12 mo na de diagnose en ontslag indien de pijnappelklier cyste niet in omvang is toegenomen. Er is aangegeven dat follow-up beeldvorming en zelfs weefsel afname noodzakelijk kan zijn voor een laesie die niet voldoet aan de MRI criteria van een typische pijnappelklier of die zich manifesteert met klinische symptomen. Niettemin werd bij veel goedaardige PC onregelmatige nodulaire versterking op MR-beelden gerapporteerd. Fleege et al rapporteerden dat 14 van 19 pijnappelklier laesies die door histologisch onderzoek waren bevestigd, preoperatief als pijnappelklier neoplasma waren geconcludeerd. De auteurs merkten op dat PC het uiterlijk hadden van complexe cysten en cysten met vochtniveaus, verkalking, bloeding en verrijking. Evenzo vonden Fain et al abnormale randvergroting op intracraniële beeldvorming in 50% van de goedaardige cysten, bevestigd door histologisch onderzoek. Er werd voorgesteld dat deze abnormale randvergroting in verband kon worden gebracht met omliggende veneuze structuren of een ontheemde pijnappelklier. Daarom werd geconcludeerd dat de aanwezigheid van een vaste contrastversterkende component in PC’s moet worden beschouwd als een verontrustende verschijning.
Radiologische verschijning van PC’s verandert door de gebruikte beeldvormingsmodaliteiten en parameters. PC’s zijn eivormige laesies met gladde randen die over het algemeen beter zichtbaar zijn in het sagittale vlak bij MRI. Er zijn verschillende rapporten in de literatuur over de signaaleigenschappen van PCs verkregen door verschillende sequentieparameters. Osborn gaf aan dat bijna alle PCs isointense of licht intens met CSF leken op T2 gewogen MR beelden, maar op T1 gewogen beelden, leken 50%-60% van hen licht hyperintense vergeleken met CSF, ongeveer 40% bleek isointense en 1%-2% met intracystische bloeding, aan de andere kant, bleek hyperintense. De auteur meldde ook dat het signaal van de meeste PCs niet volledig onderdrukt werd op FLAIR beelden en matig hyperintense vertoonden in vergelijking met het hersenparenchym. Niettemin bleken de signaaleigenschappen van PCs te variëren afhankelijk van de inhoud, de aanwezigheid van bloedingen en verkalking. Meer dan 60%-90% van de PCs bleken contrastversterking te hebben op contrastversterkte series. Op diffusie-MRI heeft de inhoud van de cyste typisch geen diffusiebeperking. Bijna alle PCs in de huidige studie (98,21%) waren isointense met CSF, en slechts één (1,79%) was licht hyperintense op T2 gewogen beelden. Op T1 gewogen series, waren 94.64% isointense met CSF en slechts 5.36% was licht hyperintense. Op FLAIR series, was 89,29% hyperintense met CSF en 10,71% was isointense. Contrastversterking werd waargenomen bij PC’s van alle patiënten die contrastversterkend onderzoek hadden. Barboriak et al rapporteerden dat slechts één cyste signaalverandering vertoonde op de proton density weighted sequentie tijdens vervolgonderzoeken. In de huidige studie werd geen verandering waargenomen in het MRI-signaal van een cyste in welke sequentie dan ook.
PCs werden gemeld als zijnde unilocular verschijning in de literatuur die zich bezighoudt met routine hersen-MRI studies. Al-Holou et al, daarentegen, vonden dat 11% van de PCs een multicystische verschijning hadden of atypische kenmerken vertoonden door abnormale contrastvorming. Jinkins et al vermeldden dat de meeste PCs uniloculair waren maar dat PCs bij twee patiënten septatie vertoonden. Met FIESTA (fast imaging employing steady-state acquisition) ontdekten Pastel et al dat zes van de 10 PCs (60%) interne septatie of multiloculatie hadden. Lacroix-Boudhrioua et al stelden in hun MRI-onderzoek met hoge resolutie vast dat 74% van de PC’s septatie vertoonden. Bovendien hebben pathologische studies meervoudige septaties als veel voorkomende bevindingen in PC’s gerapporteerd. Dit betekent dat de meerderheid van de PC septaties niet gedetecteerd konden worden in routine MRI series. In de huidige studie werd septatie waargenomen in 18 PCs (32.14%). Drie PC’s die als typisch werden beschreven op basis van MRI-onderzoeken voordat onze MRI-machine werd geüpgraded (vóór 2017), werden geclassificeerd als atypisch in follow-up MRI-onderzoeken uitgevoerd in 2017 en later als gevolg van waargenomen interne septaties. Er werd geconcludeerd dat vooral BRAVO sequentie (hoge resolutie driedimensionale T1-gewogen gradiëntbeelden) van isotroop 1 mm3, zowel contrastverrijkt als zonder contrastversterking, de detectie van interne septaties verbeterde. Studies in de literatuur vermeldden dat groei- en veranderingspatronen van gesepteerde cysten niet significant verschillen van die van uniloculaire cysten. Vergelijkbaar met de studies in de literatuur, werd geen significant verschil waargenomen tussen de groeipatronen van atypische en typische PCs (P > 0.05).
PCs zijn gelokaliseerd in de pijnappelklier en kunnen deze geheel of gedeeltelijk bezetten. Een typische pijnappelkliercyste vertoont een contrasterende wandtekening in een dunne perifere randstijl van minder dan 2 millimeter. Aangezien er geen bloed-hersen barrière is rond de pijnappelklier, wordt contrast-verhoging waargenomen in de cystewanden. In het centrum van de cyste wordt de contrastverhoging normaal gesproken niet waargenomen op beelden die direct na het toedienen van contrastvloeistof zijn genomen. Op beelden die 60-90 minuten later worden genomen, kan de cyste echter contrastversterking vertonen in een uniform en solide uiterlijk. Bij atypische PC’s kunnen bevindingen zoals interne septatie of lokalisatie, onregelmatige nodulaire contrastverhoging, randlobulatie en bloeding worden waargenomen. Deze atypische bevindingen houden echter niet noodzakelijk verband met kwaadaardigheid of vergroting van de cyste. MRI studies met hoge resolutie hebben aangetoond dat interne septaties en loculaties kunnen worden gedetecteerd in de grote meerderheid van de PCs. Follow-up onderzoeken in vele studies, inclusief de huidige, toonden aan dat atypische PCs niet verschillen van de typische in termen van grootte en natuurlijke verandering. Deze bevinding suggereert dat interne septatie-locaties of lobulaties in feite inherent zijn aan PC’s en dat typische-atypische classificatie op basis van deze criteria moet worden heroverwogen. Niettemin, ondanks de vooruitgang in hoge resolutie MRI, zijn er geen definitieve radiologische methoden om benigne PC te onderscheiden van pijnappelklier maligniteiten met cystische componenten zoals pineocytomen, pineoblastomen, germinomen of rijpe teratomen. Bovendien, vergelijkbaar met pijnappelkliertumoren zoals pineoblastomen, teratomen of pilocytisch astrocytoom die eruit zien als grote cysten, kunnen goedaardige PCs die leiden tot intracystische bloeding en hydrocefalie en een gecompliceerd uiterlijk hebben, kwaadaardige tumoren nabootsen. Aangezien de kans op kwaadaardigheid groter is bij PCs die groeien en een hoge contrastversterking en bloeding hebben, kunnen frequentere follow-ups of neurochirurgische ingrepen noodzakelijk zijn bij deze PCs.
PC kunnen na verloop van tijd groter worden door zowel intracystische vochttoename als door bloeding en symptomatisch worden. Door hun massa-effect op de naastgelegen middenhersenen kunnen PC’s leiden tot het syndroom van Parinaud (verlamming van de opwaartse blik, terugtrekken van het ooglid en abnormale pupilreacties). Plotselinge sterfte is gemeld als gevolg van een intra-cysteuze bloeding, ook wel pineale apoplexie genoemd, en acute hydrocefalie. PCs met diameters kleiner dan 10 mm oefenen meestal geen druk uit op aangrenzende structuren zoals het cerebrale aquaduct, de ader van Galen, en de quadrigeminusplaat, en zij zijn vaak asymptomatisch. PCs met een diameter groter dan 15 mm kunnen echter een lokaal massa-effect hebben op aangrenzende structuren en leiden tot neurologische symptomen als gevolg van hydrocefalie door compressie van de cerebrale aquaduct. Hoewel er zeven PCs waren met een maximale diameter van meer dan 15 mm in de huidige studie, werd er bij geen enkele patiënt een lokaal massa-effect of een compressie van de cerebrale aquaduct waargenomen. Patiënten kunnen een breed scala van symptomen hebben als gevolg van PC, waarbij hoofdpijn de meest voorkomende is. Andere vaak waargenomen symptomen bij PC patiënten zijn toevallen, duizeligheid, wazig zien, hemiparese en braken. Voorheen werd gedacht dat hoofdpijn bij deze patiënten te wijten was aan een verhoogde intracraniële druk. Recente studies wijzen echter op een verstoring van het hormonale evenwicht, waarbij melatonine als boosdoener wordt aangewezen. Bovendien meldde een recente studie dat MR biomarkers (tectum-splenium-cyst ratio en thalamisch en periventriculair oedeem) geassocieerd konden worden met centraal veneuze hypertensie en ernst van de symptomen bij niet-hydrocephale, symptomatische PC patiënten. Hoewel PCs in de huidige studie niet tot duidelijke compressie bevindingen leidden, was het meest voorkomende symptoom dat door de patiënten werd ervaren hoofdpijn (75%).
Asymptomatische cysten zouden gepaard kunnen gaan met tectale misvormingen van verschillende intensiteit. Hoewel zoals verwacht hogere misvormingsniveaus worden waargenomen bij grotere cysten, meldden Barboriak et al dat zij geen bevinding konden verkrijgen die erop wees dat cysten met hogere misvormingsniveaus bij vervolgonderzoeken verder zouden kunnen vergroten. Sommige studies meldden hydrocefalie bij patiënten met PCs groter dan 20 mm. Anderzijds vonden Barboriak et al dat slechts een matige vergroting van de ventrikel werd waargenomen bij twee patiënten met PCs van die grootte. Geen enkele patiënt had cysten met een maximale diameter van meer dan 20 mm, en hydrocefalie ten gevolge van het massa-effect van PC’s werd in de huidige studie bij geen enkele patiënt waargenomen.
Omwille van de onzekerheid over de natuurlijke geschiedenis van PC, vooral van asymptomatische, is er geen consensus in de literatuur over wat de meest geschikte behandelingsaanpak is voor PC. Behandelingsopties voor asymptomatische cysten variëren van volledig negeren, zelfs zonder follow-ups, tot chirurgisch ingrijpen. Chirurgische interventie wordt meestal achterwege gelaten bij asymptomatische patiënten. Sommige clinici suggereren jaarlijkse follow-ups met klinisch onderzoek en beeldvorming, maar anderen bevelen geen routine beeldvorming aan voor bekende PC. Terwijl in sommige studies routinematig klinisch onderzoek en beeldvorming bij kinderen sterk wordt aanbevolen, beschouwen andere studies PC’s als gewone incidentele bevindingen en stellen geen follow-up of contrast-verrijkt onderzoek voor bij kinderen zonder neurologische indicaties. Bij symptomatische patiënten, vooral bij die met hydrocefalie, kan de voorkeur worden gegeven aan chirurgische ingrepen zoals shuntplaatsing, cyste-excisie, endoscopische of stereotactische aspiratie en endoscopische derde ventriculostomie. In hun overzichtsartikel meldden Májovský et al positieve feedbacks voor het verdwijnen van symptomen na PC-chirurgie bij de meeste symptomatische patiënten en zelfs bij patiënten met niet-specifieke symptomen. Hoewel de auteurs microchirurgische resectie van PCs, met gebruikmaking van supracerebellaire-infratentoriale benadering, als een haalbare optie beschouwden voor symptomatische patiënten, merkten zij op dat deze suggestie gebaseerd was op een beperkt aantal rapporten.
De huidige studie heeft enkele beperkingen. Ten eerste werden in de huidige studie relatief minder PC retrospectief geëvalueerd. Ten tweede, slechts 21 van de patiënten (37,5%) hadden contrast-verrijkt onderzoek. Ten derde, het aantal gevallen met follow-ups was gering en de follow-up periodes waren niet standaard voor de patiënten die ze hadden. Ten vierde, geen van de patiënten had histopathologisch onderzoek. Tenslotte werd bij een klein aantal PC’s een vrij kleine toename of afname van de grootte waargenomen. Hoewel wij er zeker van zijn dat de verandering in grootte nauwkeurig is, is er een kleine mogelijkheid dat sommige veranderingen een meetfout weerspiegelen.
Concluderend, PCs zijn cysten die geen duidelijke dimensionele en natuurlijke veranderingen vertonen. Hun frequentie is hoger bij vrouwen en volwassenen, en hun grootte is niet geassocieerd met geslacht of leeftijd. De grote meerderheid van hen zijn isointense met CSF op T1 en T2A series. Op de FLAIR sequentie zijn ze hyperintens ten opzichte van CSF, en ze kunnen glad gecontourd zijn, uniloculair of multiloculair. Typische kunnen contrastversterking in de perifere randstijl hebben, terwijl multiloculaire septale contrastversterking kunnen hebben.