Abstract
Wij rapporteren een geval van een 40-jarige vrouw die zich gedurende zes maanden met dyspeptische symptomen presenteerde. Endoscopie van het maag-darmkanaal toonde een submucosale knobbel in het maagantrum. Met behulp van “jumbo biopsie unroofing techniek” waren we in staat om voldoende weefsel voor analyse te krijgen. Histopathologie onthulde een type III maagcarcinoïde. De patiënt werd behandeld met een laparoscopische distale subtotale gastrectomie met Roux-en-Y reconstructie en gedeeltelijke omentectomie. Hoewel er bij de eerste presentatie geen aanwijzingen waren voor metastasering, bleek achttien maanden later dat patiënte meerdere metastatische laesies in haar lever had. De laesies van de patiënte werden behandeld met intra-arterieel (in de leverslagader) Yttrium-90.
1. Inleiding
Mastrische submucosale tumoren zijn een veel voorkomende incidentele bevinding die optreedt bij routine endoscopieën van de bovenste darm. Hoewel verschillende modaliteiten voor de diagnose van deze tumoren beschikbaar zijn, vereist de definitieve diagnose weefselanalyse. Het verkrijgen van weefsel voor maag submucosale tumoren kan een uitdaging zijn. Wij rapporteren een geval van een 40-jarige vrouw die zich presenteerde met dyspeptische symptomen. Endoscopie van het maag-darmkanaal toonde een submucosale knobbel in het maagantrum. Histopathologie was compatibel met een type III maagcarcinoïde. Hoewel er bij de eerste presentatie geen aanwijzingen waren voor metastase, bleek de patiënte achttien maanden later meerdere metastatische laesies in haar lever te hebben. Ons geval benadrukt het maligne potentieel van een submucosale maagknobbel, die zich anders kan presenteren als een incidentele bevinding bij endoscopie van het bovenste GI.
2. Voorstelling
Een 40-jarige vrouw presenteerde zich met dyspeptische symptomen gedurende zes maanden. Ze ontkende misselijkheid, braken of verandering in haar darmgewoonten. Er was geen voorgeschiedenis van hematemesis, melena, of gewichtsverlies. Lichamelijk onderzoek toonde een zwaarlijvige vrouw met normale vitale functies. Hoofd en nek onderzoek was positief voor milde bleekheid, maar er werd geen icterus, thyromegalie, of lymfeklier vergroting waargenomen. De buik was zacht, niet gevoelig en had geen hepatosplenomegalie.
Workup toonde een Hb van 11 gm/dL, een aantal witte bloedcellen van 11000/L, en een aantal bloedplaatjes van 2,26 × 103/L. Bloedureumstikstof, creatinine en elektrolyten waren normaal.
Patiënt onderging een oesofagogastroduodenoscopie en bleek een Helicobacter pylori-gerelateerde chronische actieve gastritis te hebben. Tegelijkertijd werd een submucosale massa van ongeveer 2,0 cm geconstateerd in het maagantrum (figuur 1).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Esophagogastroduodenoscopie waarop een submucosale knobbel in het maagantrum te zien is.
Met behulp van de jumbo biopsie “unroofing” techniek, waren we in staat om uitgebreide biopten van deze massa te krijgen, en de resultaten onthulden een goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumor (NET) consistent met een maagcarcinoïde (Figuren 2 en 3). Subtypering bevestigde een type III maagcarcinoïde.
(a)
(b)
(a)
(b)
Een goedgedifferentieerde neuroendocriene tumor die consistent is met carcinoïd gezien.
(a)
(b)
(a)
(b)
Een goedgedifferentieerde neuroendocriene tumor die consistent is met carcinoïd gezien.
Daarna werd een endoscopische echografie (EUS) verricht die een submucosale massa bevestigde die iets kleiner van omvang was dan aanvankelijk verwacht, voortkwam uit de derde laag, en geen lymfadenopathie vertoonde. Biomarkers voor carcinoïd zoals serotonine, chromogranine A, en 5-HIAA waren ook negatief. Computertomografie van het abdomen toonde een maagantrale verdikking secundair aan carcinoïd en geen bewijs van extragastrische uitbreiding, lever- of bijniermetastase.
Patiënt werd behandeld met laparoscopische distale subtotale gastrectomie met Roux-en-Y-reconstructie en gedeeltelijke omentectomie. Biopsieresultaten bevestigden een goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumor (NET) consistent met type III maagcarcinoïde, beperkt tot submucosa, zonder betrokkenheid van de muscularis propria (figuur 4). Tweeëntwintig lymfeklieren (17 in de grote kromming en 5 in de kleine kromming) waren negatief voor metastase, en het omentum was ook goedaardig.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Een goedgedifferentieerde neuro-endocriene tumor die lijkt op een maagcarcinoïde.
Postoperatief maakte de patiënt het goed, maar klaagde over enige misselijkheid. Er werd een gastro-intestinaal onderzoek verricht, waarbij lekkage van de anastomoseplaats werd uitgesloten (figuur 5). De patiënt verdroeg het dieet goed en werd uit het ziekenhuis ontslagen.
(a)
(b)
(a)
(b)
Contrast gezien stromend van distale oesofagus in resterende maag zonder lekkage van de anastomotische plaats.
Achttien maanden later meldde patiënte zich in het ziekenhuis met progressief verslechterende gegeneraliseerde buikpijn gedurende een maand. Ze klaagde over occasionele misselijkheid maar ontkende enige verandering in haar eetlust of gewicht. Lichamelijk onderzoek was onopvallend. Computertomografie van de buik toonde meerdere, kleine, slecht gedefinieerde, en weinig verzwakkende laesies in de linker leverkwab en een 1,7 cm grote massa in dunne darm mesenterium (figuur 6).
(a)
(b)
(a)
(b)
Heterogene lever met meerdere lage verzwakkende foci en een zachte weefseldichtheid gezien in het mesenterium van de dunne darm.
Magnetische resonantiebeeldvorming toonde meerdere leverlaesies aan, met de grootste laesie van 2,1 1,4 cm in de linkerkwab van de lever. Meerdere lymfeklieren in het mesenterium van de dunne darm en de porta hepatis waren ook vergroot (figuur 7).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Er worden talrijke leverlaesies gezien, met de grootste laesie aan de koepel van het laterale segment van de linkerkwab van de lever van 2.1 × 1,4 cm; meerdere vergrote lymfeklieren in het mesenterium van de dunne darm en de porta hepatis werden ook gezien.
Een door computertomografie geleide kernbiopsie van de leverlaesies werd uitgevoerd, en de resultaten bevestigden metastatische laesies, secundair aan maagcarcinoïd (figuur 8). De patiënt werd behandeld met intra-arterieel (in de leverslagader) Yttrium-90.
(a)
(b)
(a)
(b)
Leverbiopsie consistent met metastatisch maagcarcinoïd.
Patiënte wordt al meer dan twee jaar bij ons gevolgd en haar laesies zijn tot nu toe stabiel.
3. Discussie
Mastrische submucosale tumoren (SMT’s) zijn een veel voorkomende incidentele bevinding die optreedt bij routinematige endoscopieën van de bovenste darm. De exacte prevalentie van deze laesies is onzeker, hoewel één retrospectieve studie een incidentie van 0,36% rapporteerde.
Het differentieel varieert van goedaardige laesies zoals fibromen, lipomen, leiomyomen, varices en heterotope pancreas tot maligne of potentieel maligne laesies zoals lymfomen, gastro-intestinale stromale tumoren (GISTs), carcinoïden, neurofibromen, schwannomen, enzovoort. Extraluminale compressie secundair aan viscerale structuren kan bij endoscopie ook verschijnen als een submucosale knobbel. De meest voorkomende bron van extraluminale compressie is de milt en de miltvaten. Hoewel het differentieel zeer breed is, hangt de definitieve diagnose af van weefselhistopathologie.
Zekere risicocriteria voor maligniteit in een submucosale nodule zijn vastgesteld op EUS. Deze omvatten grootte > 3 cm, inhomogeen echopatroon, onregelmatige marges, en aanwezigheid van lymfeklieren. EUS heeft 64% sensitiviteit en 80% specificiteit in het diagnosticeren van maligne SMTs, wanneer ten minste twee van deze criteria aanwezig zijn . Lesies zoals lipoma, heterotope pancreas, en duplicatie cyste hebben een karakteristieke verschijning op EUS . Hypoechoïsche laesies zoals leiomyomen, GIST, carcinoïden en schwannomen vereisen echter weefseldiagnostiek ter bevestiging. EUS kan een echte SMT onderscheiden van extraluminale compressie veroorzaakt door viscerale organen. EUS-onderzoek van de maagwand vertoont gewoonlijk vijf lagen. EUS kan ons ook helpen de exacte laag van oorsprong van een SMT te bepalen. Lesies die ontstaan uit derde en vierde echolagen hebben een hoge waarschijnlijkheid kwaadaardig te zijn en rechtvaardigen een weefseldiagnose.
Dwarsdoorsnede beeldvorming zoals CT en MRI kan worden gebruikt om de omvang van metastase voor kwaadaardige tumoren zoals GIST te evalueren. In tegenstelling tot EUS biedt transversale beeldvorming echter niet het voordeel dat de exacte laag van oorsprong van een submucosale knobbel kan worden geïdentificeerd.
Gastrische carcinoïden zijn zeldzame laesies die minder dan 1% van alle maagneoplasma’s uitmaken. Zij ontstaan uit enterochromaffine-achtige cellen die het maagslijmvlies bekleden. Carcinoïden kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën. Type I en type II carcinoïden maken 80% uit van deze laesies en worden geassocieerd met respectievelijk atrofische gastritis en het Zollinger Ellison syndroom. De behandeling omvat endoscopische resectie gevolgd door endoscopische bewaking. Type III carcinoïd vertegenwoordigt 15-20% van deze tumoren en heeft het hoogste percentage metastasen (>50%). De meeste van deze tumoren zijn metastatisch op het moment van presentatie. Behandeling van dit subtype vereist chirurgische resectie. Bij endoscopie zien carcinoïden eruit als polyploïdale massa’s met een normale mucosa erboven. Zij ontstaan meestal uit de tweede of derde laag op EUS. Adequate bemonstering en daaropvolgende subtypering helpen ons niet alleen bij het stellen van een definitieve diagnose, maar helpen ons ook bij het kiezen van de juiste behandelingsmodaliteit voor deze patiënten.
Gastro-intestinale stromale tumoren (GISTs) zijn de meest voorkomende mesenchymale tumoren van het maagdarmkanaal. De jaarlijkse incidentie wordt geschat op ten minste 10 tot 20 gevallen per miljoen. De meeste GISTs zijn positief voor C-KIT en CD 34 kleuring en zouden ontstaan uit interstitiële cellen van Cajal. GI autonome zenuwtumoren (GANTs) worden ook onder GISTS gecategoriseerd vanwege hun immunohistochemische gelijkenis. 65% van de GISTS komen voor in de maag en verschijnen als submucosale knobbels bij endoscopie van de bovenste GI. Tot 10% à 30% van de GISTS zijn kwaadaardig. Recente gegevens suggereren echter dat alle GIST’s een kwaadaardig potentieel hebben. Bij EUS-onderzoek ontstaan GIST’s meestal uit de vierde laag, en de grootte, onregelmatige randen, lobulatie en echogene foci wijzen op kwaadaardigheid. Endoscopische differentiëlen omvatten maaglymfoom en inflammatoire fibroïde poliep. Daarom moet de weefseldiagnose van een submucosale nodule niet alleen een GIST van een niet-GIST kunnen onderscheiden, maar ook het maligne potentieel van deze tumor evalueren.
Het verkrijgen van weefsel voor een maag-SMT kan een uitdaging zijn. De opbrengst van standaard endoscopie is gewoonlijk gering. EUS geleide fijne naald aspiratie (FNA) kan worden gebruikt om weefsel te verkrijgen, maar de opbrengst is vaak onvoldoende om een definitieve diagnose te stellen, vooral voor mesenchymale tumoren en wanneer differentiatie tussen benigne en maligne stromale tumoren nodig is . De weefselopbrengst van EUS-FNA varieert van 50% tot 93%. In een prospectieve studie van Turhan et al., waren de sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarden, en nauwkeurigheid van EUS-FNA voor de diagnose van submucosale mesenchymale tumoren van de bovenste GI tractus respectievelijk 82,9%, 73,3%, 87,9%, 64,7%, en 80%. De overeenkomstige waarden voor niet-mesenchymale laesies waren 100%, 85,7%, 80%, 100%, en 90,9% .
Hoewel cytologisch onderzoek meestal voldoende is om de diagnose GIST te stellen, is voor differentiatie tussen goedaardige en kwaadaardige stromale tumoren histopathologische en immunochemische analyse vereist. Pathologische beoordeling van GIST vereist immunohistochemische kleuring voor c-KIT (CD 117). 95% van de GIST’s is positief voor C-KIT. Immunohistochemische kleuring kan ook worden gebruikt om GIST’s te onderscheiden van endoscopische differentiëlen zoals lymfomen en ontstekingspoliepen. Er zijn echter enkele GISTs die negatief zijn voor C-KIT. In deze tumoren kan de expressie van het DOG 1-gen worden gebruikt. DOG 1 heeft een grotere gevoeligheid in vergelijking met C-KIT. De Ki-67-labelingindex is ook gebruikt om goedaardige van kwaadaardige GIST’s te onderscheiden. In een studie uitgevoerd door Ando et al. en Liu et al. was de nauwkeurigheid van Ki-67 bij het voorspellen van de agressiviteit van GIST meer dan 90%.
Verschillende factoren zoals de grootte van de laesie, de plaats (laesies in het onderste derde deel van de maag zijn moeilijk te bemonsteren), het aantal naaldpassen, de cytopatholoog ter plaatse, en cytologische versus histopathologische beoordeling kunnen de uitkomst van EUS-FNA beïnvloeden. Bijwerkingen van EUS-FNA zijn onder meer bloedingen en infecties. EUS Doppler vóór EUS-FNA kan ruptuur van een varix voorkomen, die anders zou kunnen worden aangezien voor een submucosale nodule.
EUS geleide trucut naald biopsie (TCB) is gebruikt voor het verkrijgen van kernweefsel specimens. Procedurele moeilijkheden zoals naaldstijfheid en laesies in distale maag kunnen een uitdaging vormen voor een endoscopist. De combinatie van zowel EUS-FNA als EUS TCB is superieur gebleken ten opzichte van een van beide technieken alleen. Het combineren van deze twee methoden heeft aangetoond de diagnostische nauwkeurigheid te verhogen tot 95%, zonder een onmiddellijke cytopatholoog.
Jumbo biopsie pincetten kunnen worden gebruikt voor het verkrijgen van weefsel uit diepere lagen van de maagwand. In een retrospectieve studie van Buscaglia et al. werden van de 129 patiënten met subepitheliale laesies van het bovenste en onderste gedeelte van de maag-darm die EUS ondergingen met biopsie met behulp van een jumbo-tang, 58.9% van de patiënten had een definitieve diagnose. De resultaten in de derde laag (EUS) waren het meest definitief. Bij 34,9% van de patiënten traden echter aanzienlijke bloedingen op en was een vorm van endoscopische hemostase vereist. In een andere studie van Komanduri et al. leverde 92% van de 66 patiënten die een jumbo biopsie “unroofing techniek” ondergingen voor weefselverkrijging, voldoende weefsel op, zonder significante complicaties. Jumbo biopsietangen samen met “touch preparation cytology” ter plaatse hebben aangetoond de nauwkeurigheid verder te verhogen. Daarom lijkt het gebruik van een Jumbo biopsietang voor weefselverkrijging een veilige en effectieve optie te zijn voor het diagnosticeren van maag SMT’s.
4. Conclusie
Weefsel diagnose van een maag SMT kan een uitdaging zijn. Het gebruik van jumbo biopsie “unroofing techniek” lijkt een aantrekkelijke optie te zijn voor het diagnosticeren van deze tumoren. Ter plaatse uitgevoerde “touch preparation cytologie” blijkt de nauwkeurigheid verder te verhogen.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.