De waarde van revisiechirurgie na een eerste amputatie van een bovenste of onderste lidmaat

Bekijk als PDF met oorspronkelijke opmaak

De waarde van revisiechirurgie na initiële amputatie van een bovenste of onderste ledemaat

M. R. Wood *
G. A. Hunter *
S. G. Millstein *

Abstract

De waarde van revisiechirurgie wanneer deze meer dan zes weken na de initiële amputatie van het bovenste of onderste lidmaat wordt uitgevoerd, werd beoordeeld. Wanneer de operatie alleen werd uitgevoerd voor stomp- en/of fantoompijn, behaalden slechts 33/95 (35%) bevredigende resultaten na één revisie; 25/95 (26%) van de patiënten hadden vier of meer chirurgische ingrepen nodig zonder verlichting van de pijn. Wanneer de operatie echter werd uitgevoerd voor lokale specifieke pathologie, waren de resultaten van de chirurgische revisie 100% succesvol, ook al moest de procedure één keer worden herhaald bij 15% (28/189) van deze groep patiënten. Transcutane zenuwstimulatie bleek geen langdurige verlichting van pijn te bieden na amputatiechirurgie.

Inleiding

Revisiechirurgie na initiële amputatie van een bovenste of onderste ledemaat is vaak noodzakelijk. Het revisiepercentage in de Amputee Clinic van de auteurs is 25% voor alle niveaus van geamputeerde bovenste en onderste ledematen. Vijftig procent werd op hetzelfde niveau gereviseerd en 50% naar een hoger niveau. Indicaties voor een dergelijke ingreep zijn onder meer:

1. Stomppijn en/of fantoompijn.
2. Late infectie van de stomp.
3. Symptomatische botsporen.
4. Revisie van een huidtransplantaat dat voornamelijk is gebruikt om de stomplengte te behouden.
5. Verbetering van de stomp voor het passen van de prothese.

Het doel van dit overzicht is om de resultaten te beoordelen van revisiechirurgie die voor bovenstaande indicaties is uitgevoerd ten minste zes weken na de eerste amputatie van een bovenste of onderste ledemaat (met uitzondering van partiële hand- en partiële voetamputaties, die eerder vanuit deze kliniek zijn gerapporteerd. Harris en Silverstein, 1964; Harris en Houston, 1967; Lily, 1974).

Patiënten en methoden

De casuïstiek van patiënten bij wie revisiechirurgie werd uitgevoerd ten minste zes weken na de initiële amputatie, werd beoordeeld uit de dossiers van de Amputee Clinic van de Workers’ Compensation Board of Ontario. Het tijdstip van zes weken werd gekozen om kleine debridementen en het sluiten van de stomp als chirurgische “revisie”-procedures uit te sluiten.

Alle patiënten met perifere vaatziekten (hetzij reeds bestaand of ontstaan na het ongeval) werden van deze studie uitgesloten.

Revisiechirurgie voor pijn in afwezigheid van lokale weefselpathologie omvatte excisie van neuromata (56%) of proximale amputatie (44%). Een van deze twee procedures werd vaak gecombineerd met proximale neurectomie en de zenuw werd begraven in aangrenzende spieren of weke delen, weg van de hechtlijn.

Wanneer uitgevoerd voor lokale specifieke pathologie, omvatte de chirurgische behandeling de behandeling van late infectie, verwijdering van botuitlopers, aanpassing van huid en weke delen na huidtransplantaties of het verstrekken van een betere stomp voor het passen van een prothese.

Na dossieronderzoek, vragenlijst per post, telefonisch interview en waar nodig persoonlijk onderzoek, was er voldoende informatie om 284 patiënten in de studie op te nemen.

De gemiddelde leeftijd van de patiënten op het moment van het ongeval was 38 jaar met een range van 17 tot 64 jaar. De periode van follow-up na de chirurgische behandeling varieerde van 1-21 jaar met een gemiddelde van 8 jaar.

Resultaten

Succes na revisiechirurgie werd gedefinieerd als de opheffing van het postoperatieve probleem. Mislukking werd gedefinieerd als persistentie van het preoperatieve probleem, waarvoor vaak een of meer verdere chirurgische ingrepen aan de stomp nodig waren.

De resultaten (tabel 1) geven aan dat wanneer revisiechirurgie alleen voor pijn werd uitgevoerd, in afwezigheid van lokale specifieke pathologie, slechts 33/95 (35%) van de patiënten bevredigende verlichting van de pijn verkreeg na de eerste revisieoperatie. In deze groep met chronische pijn omvatte de revisieoperatie excisie van het neuroma, proximale neurectomie en/of proximale amputatie. Vaak waren tijdens de langdurige behandeling al deze procedures een of meer keren geprobeerd.

Op het moment van beoordeling waren in totaal 239 procedures uitgevoerd bij 95 patiënten voor alleen stomp- en/of fantoomledemaatpijn en 25 van deze patiënten hadden vier of meer revisieprocedures ondergaan met weinig uiteindelijk voordeel.

Wanneer echter revisiechirurgie werd uitgevoerd voor de behandeling van chronische infectie, verwijdering van botuitlopers, revisie van huidtransplantaten of om een betere stomp te verkrijgen voor het aanmeten van een prothese, waren de resultaten succesvol bij 161/189 (85%) van de patiënten na de eerste revisie en 100% succesvol na een tweede revisieprocedure.

Met betrekking tot de plaats van amputatie en revisies, had 2/3 van de patiënten amputaties van de onderste ledematen en 1/3 amputaties van de bovenste ledematen. Er bleek geen verschil te zijn tussen redenen voor revisies of resultaten van revisies in deze twee groepen.

Bijna drie van de vier geamputeerden droegen ledematen, maar er waren problemen met terugkerende huidafwijkingen en pijnklachten. Er waren meer problemen bij amputaties van de onderste ledematen dan van de bovenste ledematen vanwege het dragen van gewicht en dit verhinderde het volledige gebruik van een prothese. (Millstein et al, 1985).

Discussie

In deze serie was lokale revisiechirurgie niet succesvol in het verlichten van stomp- en/of fantoomledemaatpijn bij afwezigheid van lokale specifieke pathologie.

Andere auteurs hebben ook gevonden dat stomprevisie voor pijn niet succesvol is. Leriche (1939) stelt nadrukkelijk dat reamputatie moet worden vermeden, zelfs als de stomp niet erg bevredigend is. Mitchell (1965) verklaarde dat hij geen van zijn patiënten reamputeerde, maar dat hij zeker op de hoogte was van andere mensen die vanwege pijn hadden gereamputeerd en niet beloond waren voor hun inspanningen. Sherman et al. (1980) vonden dat niet-chirurgische behandelingsmethoden succesvoller waren dan chirurgische behandeling. Sherman et al. (1984) meldden dat 52% van 27 geamputeerden slechts een geringe tijdelijke verbetering had na stomprevisie.

Na het verlies van een ledemaat zullen de meeste geamputeerden gedurende een variërende periode last hebben van stomp- en/of fantoompijn. In deze geamputeerdenkliniek meldde 68% van de geamputeerden bij een follow-up van 14 jaar pijn aan de stomp en fantoompijn aan de ledematen. Millstein et al. (1985) en Sherman et al. (1984) vonden fantoompijn in de ledematen tot 78% en correleerden deze met stomppijn.

De behandeling van pijn na het verlies van een ledemaat is moeilijk te beoordelen, omdat er veel etiologische factoren zijn (tabel 2) en er geen betrouwbare manier is om de intensiteit van de pijn precies te meten.

In de polikliniek voor geamputeerden van de auteurs worden de standaardmaatregelen toegepast, zoals analgetica, biofeedback, acupunctuur, en bij gelegenheid zenuwblokkades en neurochirurgische procedures om het vastgestelde pijnsyndroom na amputatie te behandelen.

In retrospect vertonen veel van deze patiënten kenmerken die wijzen op een chronisch pijnsyndroom (tabel 3). Psychologische beoordeling voorafgaand aan de operatie kan niet genoeg worden benadrukt, maar het moet worden benadrukt dat deze specifieke groep patiënten vaak psychosociale factoren ontkennen en resistent zijn tegen standaard psychotherapie.

De ontwikkeling van een neuroma is een natuurlijke reactie op het doorsnijden van een zenuw; het is niet verrassend dat excisie van het neuroma, proximale neurectomie of proximale amputatie slechts bij één op de drie patiënten succesvol zou zijn in het verlichten van de pijn wanneer er geen lokale specifieke pathologie was vastgesteld (tabel 1). Leriche (1939) stelde dat zenuwen niet bedoeld zijn om te splitsen en de effectiviteit van neurochirurgische technieken voor fantoompijn van ledematen zijn teleurstellend geweest (Sunderland en Kelly, 1948).

Het feit dat 25/95 (26%) van de patiënten vier of meer revisieprocedures nodig hadden, zou wijzen op een zekere mate van “Mania Operativa” (Hunter en Kennard, 1982) als gevolg van een chronisch pijnsyndroom.

Omdat al deze patiënten hun amputatie opliepen als gevolg van een werkgerelateerd ongeval, werden zij gedekt door de Ontario Workers’ Compensation Board. Onder de Workers’ Compensation Board Act ontvangen patiënten momenteel uitkeringen voor medische kosten en verlies van loon (75% tot 90% van hun inkomen tot een maximum van $32.100,00). Na voltooiing van de behandeling, en wanneer de patiënt klaar is om weer aan het werk te gaan, ontvangen de patiënten een pensioen voor blijvende invaliditeit op basis van hun amputatieniveau en hun inkomsten. Krachtens de wet zien patiënten die een W.C.B.-compensatie-uitkering aanvaarden af van het recht op een rechtszaak en de meerderheid van de patiënten procedeert niet, behalve onder ongebruikelijke omstandigheden.

Herhaalde operaties kunnen het gevolg zijn van een eenvoudige wens om niet te werken, gekoppeld aan secundaire winst, aangezien patiënten over het algemeen een uitkering ontvangen die bijna gelijk is aan hun salaris terwijl zij onder medische behandeling zijn (Hunter en Kennard, 1982). Er zij echter op gewezen dat de pensioenen voor blijvende invaliditeit naar de huidige maatstaven betrekkelijk gering zijn, zelfs voor amputatie van proximale ledematen, en het lijdt geen twijfel dat de patiënt financieel beter af zou zijn als hij weer aan het werk zou gaan.

Het is moeilijk te begrijpen waarom operaties zonder specifieke reden in de stomp werden uitgevoerd. Vaak was de reden voor revisie niet duidelijk en moeilijk vast te stellen in een retrospectieve studie. Baumgartner en Riniker (1981) rapporteerden operaties aan stumps die uitwendig een normaal aspect vertoonden en vonden diepe littekens en suggereerden aldus dat de geamputeerde een kans heeft op verlichting van zijn pijn door operatieve revisie, zelfs als een exacte diagnose niet preoperatief kan worden vastgesteld.

De auteurs hebben vastgesteld dat revisiechirurgie voor pijn wanneer geen specifieke stomppathologie kan worden vastgesteld, meestal niet succesvol is in het verlichten van het pijnprobleem van de geamputeerde.

De resultaten waren succesvol wanneer objectieve bevindingen revisiechirurgie noodzakelijk maakten, zelfs als de operatie eenmaal moest worden herhaald bij 28/189 (15%) patiënten (tabel 1).

Moet men zijn toevlucht nemen tot niet-operatieve behandeling in de hoop de pijn na amputatie te verlichten? In een afzonderlijk onderzoek kreeg een groep van 35 patiënten, die niet hadden gereageerd op standaardbehandelingsmethoden voor stomp- en/of fantoompijn in de ledematen, een transcutane zenuwstimulator (T.N.S. Neuromod) als uit voorafgaande tests bleek dat de symptomen waren verlicht. De meeste patiënten pasten het gebruik van hun apparaat aan hun individuele behoeften aan.

Na één jaar follow-up meldden 15/35 (43%) verbetering van de symptomen, maar zes maanden later hadden slechts 4/35 (11%) nog steeds verlichting van de pijn. Deze resultaten zijn verenigbaar met andere T.N.S. studies die wijzen op een aanvankelijk succes van 60%, maar met een duidelijke tendens om met de tijd af te nemen tot ongeveer 30% of minder. (Erikson et al, 1979; Myerson, 1983).

Elf van de 35 (31 % ) patiënten bleken een significante psychologische handicap te hebben, maar er bleek geen correlatie te bestaan tussen het resultaat van de psychologische tests (waaronder de Minnesota Multiphasic Personality Inventory) en het succes of falen van T.N.S.

Hoewel de effectiviteit van T.N.S. niet indrukwekkend is, is het een niet-invasieve behandeling, gemakkelijk te gebruiken en heeft het geen bijwerkingen en kan het sommige patiënten helpen (Miles and Lipton, 1978; Gessler and Struppler, 1981; Winnem and Amundsen, 1982). De vermindering van pijn door T.N.S. lijkt op zijn best tijdelijk te zijn. Elke behandelingstechniek die de multifactoriële invloeden op chronische pijn negeert, zal waarschijnlijk niet tot een bevredigend resultaat leiden. Sherman et al. (1984) vonden bij de beoordeling van de doeltreffendheid van de behandeling van chronische fantoom- en stomppijn dat slechts 1% blijvende voordelen rapporteerde van een veelheid van getrachte behandelingen.

Totdat het mechanisme van pijn na amputatie beter begrepen is, raden de auteurs herhaalde plaatselijke revisiechirurgie in de hoop op verlichting van stomp- en/of fantoompijn van ledematen ten sterkste af.

Wanneer echter lokale specifieke pathologische bevindingen aanwezig waren, was chirurgische behandeling succesvol in het verlichten van de problemen van de patiënten en zou vroege prothetische aanpassing en revalidatie mogelijk moeten zijn.

Acknowledgements

Deze studie zou onmogelijk zijn geweest zonder Dr. G. A. Hunter’s aanstelling als directeur van de amputatiekliniek bij de Workers’ Compensation Board and Rehabilitation Centre in Toronto, Canada. De medewerking en financiële steun van de Board worden zeer op prijs gesteld.

1. Baumgartner, R., Riniker, C. (1982). Chirurgische stomprevisie als behandeling van stomp- en fantoompijnen: resultaten van 100 gevallen In: Siegfried, J. and Zimmermann, M. (eds) Phantom and stump pain.-Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 118-122.
2. Eriksson M.B.E., Sjolund, B. H., Nielzen, S. (1979). Long term results of peripheral conditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain. Pain. 6, 335-347.
3. Gessler, M., Spruppler, A. (1981). Verlichting van fantoompijn door stimulatie van de zenuw die de corresponderende strekspieren voedt. Pain (suppl. I), 257.
4. Harris, W. R., Silverstein, E. A. (1964). Partiële amputaties van de voet, Can. J Surg. 7, 6-11.
5. Harris W. R., Houston, I. K. (1967) Partial amputations of the hand-a follow-up study. Can. J. Surg. 10, 431-438.
6. Hunter, G. A., Kennard, A. B. (1982). Mania Operativa: een ongewone niet-herkende oorzaak van amputatie van ledematen. Can. J. Surg. 25, 92-93.
7. Leriche. R. (1939). De pijn van amputatiestompen. In: Young, A. (trans, and ed.) The surgery of pain. Londen: Balliere, Tindall and Cox. Chap. 8.
8. Lily, D. (1974). Revalidatie van patiënten met partiële amputatie van de hand. Can. J. Occup. Ther. 41, 72-77.
9. Miles, J., Lipton. S. (1978). Phantom limb pain behandeld door electrische stimulatie. Pain, 5, 373-382.
10. Millstein, S. G., Bain, D., Hunter, G. A. (1985). A review of employment patterns of industrial amputees: factors influencing rehabilitation. Prosthet. Orthot. Int. 9, 69-78.
11. Mitchell, S. W. (1965). Neurale kwalen van stumps. In: Injuries of nerves and their consequences-New York: Dover Publications Inc. (Chap. 14).
12. Myerson, B. A. (1983). Elektrostimulatie procedures, effecten, veronderstelde rationale en mogelijke mechanismen. In: Bonica, J. J., Linoblom, U. and Iggo, A. (eds). Vooruitgang in pijnonderzoek en -therapie. Vol. 5. New York; Raven Press. 495-534.
13. Sherman, R. A., Sherman, C. J., Gall, N. G. (1980). A survey of current phantom limb pain treatment in the United States. Pain. 8, 85-99.
14. Sherman, R. A., Sherman C. J., Parker, L. (1984). Chronic phantom and stump pain among American Veterans: results of a survey. Pain. 18, 83-95.
15. Spengler, D. M.Loeser, I. D., Murphy, T. M. (1980). Orthopaedische aspecten van het chronisch pijnsyndroom. In: American Academy of Orthopaedic Surgeons, Instructional Course Lectures 29. St. Louis, Toronto, Londen: C. V. Mosby. 101-107.
16. Sunderland, S., Kelly, M. (1948). De pijnlijke gevolgen van letsels aan perifere zenuwen. Aust. NZ. J. Surg. 18, 75-118.
17. Winnem, M. F., Amundsen, T. (1982). Behandeling van fantoompijn in de ledematen met T.E.N.S.(Brief) Pain. 12, 299-300.