De vereenvoudigde acute-fysiologie-score III is superieur aan de vereenvoudigde acute-fysiologie-score II en de acute-fysiologie en chronische-gezondheidsevaluatie II bij het voorspellen van chirurgische en IC-sterfte bij “ouderen”

Abstract

Eldere patiënten in de VS maken 26-50% uit van alle opnames op de intensive care-afdeling (ICU). De toepasbaarheid van gevalideerde ICU-scoresystemen om uitkomsten bij de “Oudsten” te voorspellen is slecht gedocumenteerd. Wij evalueerden de bruikbaarheid van drie veelgebruikte ICU-scoresystemen (SAPS II, SAPS III en APACHE II) om klinische uitkomsten te voorspellen bij patiënten > 90 jaar. 1.189 chirurgische procedures uitgevoerd bij 951 patiënten > 90 jaar (tussen 2000 en 2010) werden geanalyseerd. SAPS II, SAPS III, en Acute APACHE II werden berekend voor alle patiënten opgenomen op de SICU. Verschillen tussen overlevenden en niet-overlevenden werden geanalyseerd met behulp van de Student’s t-test en binaire logistische regressieanalyse. Een ontvanger-operationele karakteristiek (ROC) curve werd geconstrueerd voor elk bestudeerd scoresysteem. De oppervlakte onder de ROC-curve (aROC) voor de SAPS III was 0,81 bij een afkapwaarde van 57, terwijl de aROC voor SAPS II 0,75 was bij een afkapwaarde van 44 en de aROC voor APACHE II 0,74 was bij een afkapwaarde van 13. De SAPS III ROC curve voor de voorspelling van ziekenhuissterfte vertoonde de grootste sensitiviteit (84%) en specificiteit (66%) met een score van 57 voor de “Oudste Oudste” populatie.

1. Inleiding

De levensverwachting is in de afgelopen halve eeuw aanzienlijk toegenomen als gevolg van aanzienlijke vooruitgang in preventie van de gezondheidszorg naast verbeteringen in diagnose en behandelingsbenaderingen. Als gevolg hiervan is het snelst groeiende segment van de bevolking van de VS de oudere bevolking, gedefinieerd als personen ouder dan 65 jaar. De “oudsten” van de bevolking zijn de 85-plussers, die momenteel 2% van de Amerikaanse volkstelling uitmaken – een cijfer dat tegen 2050 naar verwachting met meer dan 200% zal zijn gestegen . Deze veranderende demografie heeft al een dramatisch effect gehad op de IC-opnames, waarbij de gemiddelde leeftijd van de opgenomen patiënten en het totale aantal IC-opnames sneller zijn gestegen dan de middelen in de gezondheidszorg kunnen bijhouden. Informatie die kan worden afgeleid uit gevalideerde IC-schalen zal waarschijnlijk een steeds belangrijkere rol spelen in het begeleiden van de besluitvorming door artsen en kan in de toekomst een op bewijs gebaseerde rantsoenering van beperkte middelen in de gezondheidszorg vergemakkelijken.

Tot op heden hebben talrijke studies de negatieve invloed van hoge leeftijd op IC-uitkomsten gedocumenteerd . Hoewel oudere leeftijd duidelijk geassocieerd is met een verhoogde mortaliteit, is aangetoond dat andere leeftijdgerelateerde factoren die de ernst van de ziekte aangeven, de IC-uitkomsten bij oudere patiënten beter voorspellen dan leeftijd alleen. Deze factoren omvatten de opnamediagnose , comorbiditeiten , en de functionele status van de patiënt voorafgaand aan de IC-opname . Veelgebruikte ICU-prognostische scoremodellen zijn de Simplified Acute Physiologic Score II (SAPS II), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), en de nieuw ontwikkelde SAPS III. Deze scoresystemen integreren fysiologische parameters, co-morbiditeiten, opnamediagnoses, Glasgow-comaschalen en leeftijd om een numerieke score op te leveren die op zijn beurt de IC-mortaliteit kan voorspellen.

Sakr et al. vergeleken de bruikbaarheid van SAPS III met APACHE II en SAPS II bij 1851 chirurgische IC-patiënten (gemiddelde leeftijd van 62 jaar). Zij stelden vast dat de sterfte in het ziekenhuis aanzienlijk hoger was bij patiënten met een hogere SAPS III score, en dat een score hoger dan 80 geassocieerd was met een sterftecijfer van 70%, terwijl een score lager dan 40 geassocieerd was met een sterftecijfer van minder dan 3%. De auteurs concludeerden dat de SAPS II en SAPS III de mortaliteit beter voorspellen dan het APACHE II model bij oudere patiënten.

De vooruitgang in de gezondheidszorg van de laatste decennia heeft meer electieve operaties mogelijk gemaakt bij patiënten met een zeer hoge leeftijd. Het ontbreekt echter aan geschikte literatuur over de ICU-uitkomsten van deze leeftijdsgroep. In deze studie werd getracht de bruikbaarheid van de SAPS II, SAPS III en APACHE II scoresystemen te evalueren bij niet-agenariërs (>90 jaar) die op de chirurgische ICU werden opgenomen.

2. Materialen en Methoden

Een retrospectieve beoordeling van alle niet-agenariërs die in een periode van 10 jaar (tussen 2000 en 2010) in Saint Barnabas Medical Center (SBMC) in Livingston, NJ, werden opgenomen, werd uitgevoerd. Er werden 951 unieke niet-agene patiënten opgenomen die 1189 chirurgische ingrepen ondergingen. 117 (9,8%) van deze patiënten werden postoperatief opgenomen op de SICU (Surgical Intensive Care Unit). Pertinente gegevens werden verzameld met behulp van een standaardformulier voor gegevensverzameling, na goedkeuring door de institutionele beoordelingsraad (IRB: 10-25). De verzamelde gegevens omvatten leeftijd, geslacht, comorbiditeiten, type procedure, ASA-status, operatietijd, verblijfsduur in het ziekenhuis, verblijfsduur op de ICU, opname op de ICU en uitkomst. SAPS II, SAPS III, en APACHE II scores en voorspelde mortaliteit werden berekend door retrospectief onderzoek van 89 patiënten (28 werden uitgesloten wegens onvoldoende kaartgegevens). Twee studiepopulaties werden gegroepeerd in een mortaliteitsgroep en een overlevingsgroep. De mortaliteitsgroep omvatte alle patiënten die op de SICU overleden en de overlevingsgroep bestond uit alle patiënten die werden ontslagen. Receiver Operator Characteristic (ROC) Curves werden uitgezet om de sensitiviteit en specificiteit te bepalen in de eerder genoemde ICU scoringsmodellen om de sterfte in het ziekenhuis te voorspellen in deze populatie.

De uitkomsten van ICU-patiënten, met name de sterfte, hangen af van verschillende factoren. Op basis van deze factoren zijn verschillende ernstscoresystemen ontwikkeld. De ernstscores bestaan meestal uit twee delen: de score zelf (een hoger cijfer duidt op een hogere ernst) en een waarschijnlijkheidsmodel (een vergelijking die de waarschijnlijkheid van overlijden in het ziekenhuis aangeeft). De meest gebruikte ernstscoresystemen zijn APACHE II, SAPS II en SAPS III. APACHE II werd ontwikkeld door een panel van deskundigen op basis van hun persoonlijke mening, terwijl SAPS II en SAPS III werden ontwikkeld door prospectieve multi-institutionele studies. De verschillen tussen de bovengenoemde scoringssystemen zijn weergegeven in tabel 1.

3. Resultaten

Zie tabel 2.

3.1. Leeftijd en Geslacht

De gemiddelde totale leeftijd van de patiënten was 93,2 jaar (91-100); de gemiddelde leeftijd van de mannelijke patiënten was 92,9 jaar, terwijl de gemiddelde leeftijd van de vrouwelijke patiënten 93,4 jaar was. De M : F verhouding was 1 : 1,02. Bij opname op de SICU was de gemiddelde leeftijd van de overlevende groep 93,2 jaar, terwijl de gemiddelde leeftijd van de sterfgevallengroep 92,8 jaar was. Verblijfsduur en ontslagstatus

De gemiddelde verblijfsduur van alle op de SICU opgenomen patiënten was dagen en de gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis was dagen. De meerderheid van de ontslagen patiënten werd naar een verpleeginrichting gestuurd (; 33,7%) of naar huis zonder begeleid wonen (; 32,6%). De rest van de patiënten werd ontslagen naar een kankercentrum (; 9%), of revalidatiecentrum (; 4,4%), terwijl bij 14 patiënten (15,7%) sterfte optrad.

3.3. Comorbiditeiten

3.4. Anesthesie

3.5. Chirurgie

3.6. SAPS II, SAPS III, en APACHE II Scores

Gebruik makend van een cut-off score van 44, voorspelde de SAPS II score ziekenhuismortaliteit met een sensitiviteit van 77% en een specificiteit van 65%, met een gebied onder de ROC curve (aROC) van 0,75 (95% CI; 0,60-0,89, ). Met een cut-off score van 57 voorspelde de SAPS III-score ziekenhuissterfte met een sensitiviteit van 84% en een specificiteit van 66%, met een aROC van 0,81 (95% CI; 0,70-0,92, ). Met een cut-off score van 13 voorspelde de APACHE II-score ziekenhuissterfte met een sensitiviteit van 69% en een specificiteit van 66%, met een aROC van 0,74 (95% CI; 0,59-0,88, ). Het gebied onder de curve voor de SAPS III ROC (aROC) curve was 0,81 vergeleken met 0,75 en 0,74 voor SAPS II score en APACHE II score, respectievelijk, wat aangeeft dat de SAPS III score de ziekenhuissterfte in deze studiepopulatie het beste voorspelde (figuren 1, 2, en 3).

4. Discussie

Eldere patiënten vertegenwoordigen bijna 50% van alle IC-opnames en zijn goed voor 60% van de IC-dagen. Naarmate de babyboomgeneratie de pensioengerechtigde leeftijd (65 jaar) nadert, zal de kloof tussen de totale middelen en de behoeften van de patiënten snel exponentieel toenemen. Vooruitgang in preventie, diagnostiek en behandeling in de gezondheidszorg heeft de levensduur aanzienlijk verlengd en een groeiend aantal chirurgische literatuurdocumenten over verbeterde chirurgische resultaten bij de “oudsten” is een verder bewijs van dit feit. Tussen 1990 en 2000 is het totale aantal reparaties van aneurysma’s aan de abdominale aorta (AAA), coronaire bypass Graft (CABG), endarterectomie van de halsslagader (CEA), resecties van de dikke darm en longresecties bij patiënten ouder dan 80 dramatisch toegenomen met een aanvaardbaar sterftecijfer van 8,4% over 30 dagen. Minder gebruikelijke, haalbare chirurgische resultaten bij nonagenarians en centenarians zijn ook onlangs gedocumenteerd . Ondanks deze op zichzelf staande resultaten, blijven er weinig bekende vragen over hoe we “Oudste Oudste” patiënten identificeren die het waarschijnlijk goed zullen doen na een operatie versus degenen die dat niet zullen doen. De huidige economische tijden hebben ons allen scherp bewust gemaakt dat de middelen van de gezondheidszorg niet ongrijpbaar zijn, en gezien het feit dat vele studies suggereren dat wij tot 50% van de totale uitgaven van de gezondheidszorg van een patiënt in de laatste 6 maanden van hun leven besteden, zijn uitvoerbare oplossingen zoals wie onder waarschijnlijk voordeel van verschillende interventies zal hebben essentieel voor toekomstige besluitvorming. Op dit moment zijn er een aantal gevalideerde enquêtesystemen gepubliceerd die enig houvast kunnen bieden over hoe we beperkte middelen in de gezondheidszorg moeten rantsoeneren, zoals chirurgische ingrepen en IC-opname bij catering jongere patiëntenpopulatie, maar of dit van toepassing is op “Oudste Oudste” is onbekend.

De SAPS II en APACHE II prognostische modellen zijn de meest gebruikte scoringsystemen voor ernstig zieke patiënten die op de IC zijn opgenomen. In 2005 werd het SAPS III model voorgesteld, dat vooral van de eerste twee modellen verschilt doordat de gegevens binnen het eerste uur na IC-opname worden verzameld in plaats van binnen 24 uur . Bijna de helft van de voorspellende kracht van de SAPS III-score is gebaseerd op informatie die beschikbaar is vóór de opname op de ICU, waardoor het ook een potentieel instrument voor ICU-triage is. Scoringssystemen die gebruik maken van gegevens die 24 uur na opname op de IC zijn verkregen, hebben duidelijk geen nut voor screening op de IC, aangezien die gegevens de verleende IC-zorg weerspiegelen. Verschillende studies hebben gekeken naar het nut van SAPS II en APACHE II bij chirurgische patiënten, maar slechts twee studies hebben het nut van SAPS III bij chirurgische patiënten beschreven. Bovendien zijn er tot nu toe geen studies die het nut van SAPS III analyseren bij chirurgische patiënten van zeer hoge leeftijd.

Alle drie scoresystemen hebben de mogelijkheid om overleving te voorspellen (bekend als discriminatie) en om de voorspelde mortaliteit te evalueren ten opzichte van de waargenomen mortaliteit (bekend als kalibratie) . Deze studie toont aan dat de SAPS III een iets betere discriminatie heeft dan de SAPS II en de APACHE II bij chirurgische ICU-patiënten ouder dan 90 jaar. Deze resultaten zijn consistent met de beperkte gepubliceerde literatuur die beschikbaar is over het bewijs van de SAPS III-scores bij chirurgische patiënten. Silva et al. onderzochten 1.310 chirurgische patiënten met een gemiddelde leeftijd van 67,1 jaar en vonden dat een SAPS III score van 57 een aROC van 0,86 opleverde. In tegenstelling tot de huidige studie, evalueerden zij niet de ongelijkheid tussen de verschillende beschikbare scoringssystemen. Sakr et al. evalueerden 1851 chirurgische patiënten met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar en vonden dat de SAPS III een aROC van 0,84 had, wat hoger was dan zowel de SAPS II als de APACHE II van respectievelijk 0,83 en 0,80.

De SAPS III score werd ontwikkeld met gegevens van 303 ICU’s en 16.784 patiënten wereldwijd. Hoewel uitgebreid, waren de SAPS III-gegevens niet representatief voor alle soorten patiëntenpopulaties omdat ze werden ontwikkeld met behulp van een algemene ICU-populatie. Daarom blijft externe validatie essentieel alvorens deze score toe te passen op een specifieke patiëntenpopulatie, met inbegrip van chirurgische patiënten en bejaarden. Hoewel onze resultaten vergelijkbaar zijn met die van Sakr et al., bestond onze studiegroep alleen uit patiënten ouder dan 90 jaar, waarbij de overgrote meerderheid van de patiënten algemene chirurgie had ondergaan. Verder is het moeilijk om uit deze studie specifieke conclusies te trekken over een procentueel verhoogd risico bij oudere patiënten voor grote of kleine ingrepen; andere studies hebben duidelijk een verhoogd risico gedocumenteerd voor elke invasieve ingreep bij de frêle en verzwakte oudere patiënt.

Hoewel het resultaat van deze studie dient als een externe validatie voor de SAPS III score bij niet-oudere chirurgische ICU patiënten, is dit een retrospectieve pilootstudie en als zodanig zijn er verschillende beperkingen aan de studieopzet. De power van de studie is beperkt door het kleine aantal bestudeerde patiënten en het feit dat de chirurgische casemix voornamelijk op het gebied van algemene chirurgie voor gastro-intestinale ziekten lag.

In conclusie, de SAPS III is een waardevol instrument voor het voorspellen van mortaliteit bij chirurgische IC-patiënten ouder dan 90 jaar. Gezien het gemak van SAPS III-berekeningen, kan het ook een nuttig hulpmiddel zijn voor ICU-triage van “Oudste Oude” chirurgische patiënten en kan het de arts helpen bij het nemen van moeilijke beslissingen over de rantsoenering van zorgmiddelen en de agressiviteit van de initiële IC-zorg.

Conflict of Interests

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.