Arteriële toegang en ballonpositionering
Complicaties van REBOA zijn talrijk en kunnen worden veroorzaakt door het inbrengen van de intra-aortale ballon occlusie katheter en femorale arterie sheath. De belangrijkste complicaties van het inbrengen van een REBOA-katheter zijn vaatletsels (aortadissectie, scheuring en perforatie), embolisatie, luchtembolie en perifere ischemie.
De grootste beperking van REBOA is de ischemie die wordt veroorzaakt door totale aorta occlusie. Langdurige ischemie gevolgd door reperfusie kan leiden tot meerdere orgaanfalen met inbegrip van acute nierschade, leverfalen, ruggenmerg infarct, intestinale ischemie, myonecrose, verlies van ledematen, en de dood .
De ernstige ischemische complicatie van de onderste ledematen kan in verband worden gebracht met het plaatsen van sheaths voor REBOA, en het gebruik van grote sheaths voor REBOA kan een kritieke risicofactor zijn voor ischemie van de onderste ledematen.
Aangezien de bloedstroom omgekeerd evenredig is met de doorsnede van het bloedvat, is het aanvaardbaar dat grote sheaths de bloedstroom naar de ledematen kunnen verminderen. Sommige deskundigen bevelen aan om eerst toegang tot de slagader te krijgen met een 4-5 Fr micropunctuurkatheter, waarbij wordt gesuggereerd dat de kleinere schede proactief kan worden gebruikt bij patiënten die kunnen verslechteren, zodat de arteriële bloeddruk kan worden gecontroleerd en bloedmonsters kunnen worden afgenomen. Vervolgens moet de micropunctuurkatheter snel worden vervangen door een 7-8 Fr-schede via de Seldinger-techniek voor REBOA-toegang met een relatief laag risico op ernstige complicaties.
REBOA is routinematig gebruikt bij de endovasculaire behandeling van abdominale aorta-aneurysma’s (EVAR) via sheaths met een grote diameter, gewoonlijk 12-14 Fr of groter. De ontwikkeling van ballonkatheters die via 7 Fr-sheaths kunnen worden ingebracht, heeft geleid tot nieuw enthousiasme voor deze techniek bij traumapatiënten. Het bewijs voor de doeltreffendheid ervan is echter beperkt. Kleinere sheaths lijken minder complicaties te hebben ondanks relatief langdurige plaatsing en vereisen externe compressie bij verwijdering. Hoewel deze complicaties verband houden met het inbrengen van de sheath en niet specifiek zijn voor REBOA, is het belangrijk dat chirurgen die REBOA uitvoeren zich bewust zijn van deze potentiële gevolgen voor de toegang en ze aanpakken op het moment van verwijdering van de sheath om ledemaatbedreigende vasculaire complicaties te voorkomen. Bovendien moet REBOA worden uitgevoerd door een chirurg voor acute zorg of een interventionist (vaatchirurg of interventieradioloog) die in REBOA is opgeleid, en moet er een vaatchirurg beschikbaar zijn om mogelijke vasculaire complicaties op te lossen. Wanneer de operatie wordt uitgevoerd door een arts voor spoedeisende geneeskunde, moet onmiddellijk een chirurg voor acute zorg of een interventionalist beschikbaar zijn om de bloeding definitief te controleren.
Een extra uitdaging van REBOA is de noodzaak van snelle en nauwkeurige plaatsing. Met deze techniek kan een totale afsluiting van de aorta worden verkregen, hetzij net boven het diafragma (zone I), om intra-abdominale bloedingen onder controle te krijgen, hetzij boven de aorto-iliacale bifurcatie (zone III), om bloedingen in het bekken of de proximale extremiteiten onder controle te krijgen.
Dierstudies suggereren dat zone I REBOA gedurende 60 minuten overleefbaar is en zone III gedurende 90 minuten. Uit de Norii registry studie blijkt echter dat zone I occlusie gedurende 45 min uniform dodelijk was en er waren slechts twee overlevenden na 90 min REBOA occlusie in de Inoue registry studie. Zodra de REBOA-katheter is opgeblazen, is de tijd om de bloeding definitief onder controle te krijgen beperkt en is de noodzaak absoluut .
Ballon opblazen
Ballon opblazen is een integraal onderdeel van de procedure en moet zorgvuldig worden uitgevoerd. De ballon moet worden opgeblazen tot de bloeddruk is verhoogd en de contralaterale femurpuls is gestopt, ongeveer 8 mL voor zone I of 3 mL voor zone III.
Het is van cruciaal belang dat de arts die REBOA uitvoert zich bewust is van de complicaties die verband houden met het opblaasniveau en de duur van het opblazen in deze stap van de procedure. De arts moet erop letten de ballon niet te overmatig op te blazen, aangezien een te grote opblazing de ballon of het bloedvat zal doen scheuren. Een systematische review uitgevoerd door Morrison JJ et al. in 2016 identificeerde een totaal van 83 studies die drie sterfgevallen rapporteerden die rechtstreeks verband hielden met ballongerelateerde complicaties . Alle patiënten werden behandeld voor een geruptureerd abdominaal aorta-aneurysma (rAAA) en hadden een transbrachiale aorta-occlusie laten uitvoeren. Twee ballonnen scheurden, wat leidde tot een snelle cardiovasculaire collaps en de dood. Het aortaletsel trad op in de setting van een postnatale bloeding (PPH) en werd onmiddellijk herkend vanwege hypotensie na hysterectomie en het leeglaten van de ballon. Men vermoedde dat overinflatie van de ballon letsel aan de aorta had veroorzaakt. Zoals eerder vermeld, moet de arts, om te voorkomen dat de ballon scheurt, letten op de bloeddruk en de contralaterale femurpuls om te controleren of de eerste stijgt en de tweede stopt.
Een andere complicatie die moet worden vermeden is de ernstige ischemie die optreedt bij een langdurige occlusie. Gegevens van dieren suggereren dat langdurige occlusie van de aorta geassocieerd is met ischemie-reperfusieschade en mogelijk een verhoogd risico op overlijden. De diepe distale ischemie betekent dat er een maximale gebruiksduur voor REBOA is die niet kan worden verlengd. Afsluitingsperioden van meer dan 40 minuten kunnen leiden tot onomkeerbaar orgaanletsel en overlijden. Bovendien kunnen suprafysiologische verhogingen van de bloeddruk proximaal aan de occlusieballon tijdens REBOA bijdragen tot hartfalen en verergering van traumatisch hersenletsel.
Het idee dat de duur van de occlusie minimaal moet zijn versterkend, meldden Saito N et al. dat de tijd van opblazen tot leeglaten van de aortaballon bij 24-uurs overlevenden korter was dan bij niet-overlevenden. Men vermoedde dat reperfusieletsels veroorzaakt door systemische ischemie tot de dood zouden leiden. In experimenten met varkens meldden Morrison et al. dat een langere aortale opblaastijd de afgifte van interleukine-6, de incidentie van ademnoodsyndroom bij volwassenen en het gebruik van vasopressoren deed toenemen.
In een poging om distale ischemie te minimaliseren en de duur van het gebruik van REBOA te verlengen, hebben studies geleid tot de ontwikkeling van partiële REBOA (pREBOA), waarbij de ballon enigszins wordt leeggelaten, waardoor een zekere mate van doorstroming voorbij de ballon mogelijk wordt. Verschillende klinische en translationele rapporten suggereren dat gedeeltelijk aortastroomherstel via gedeeltelijke aorta occlusie kan dienen om tegelijkertijd de nadelige effecten van aorta-occlusie op zowel proximale als distale vasculaire bedden te verzachten, terwijl wordt gestreefd naar het beperken van voortdurende bloeding in de bloedende patiënt .
Hoewel de REBOA-techniek nog steeds wordt bestudeerd, tonen sommige studies aan dat een gedeeltelijke benadering de normale fysiologie beter handhaafde dan de volledige, de systemische impact van distale orgaanischemie minimaliseerde en de hemodynamische instabiliteit verminderde, waardoor het potentieel voor langere perioden van interventie mogelijk werd .
Beheer tijdens ballon occlusie
Tijdens ballon occlusie, kunnen specifieke complicaties optreden, zoals toegang tot de verkeerde vaatboom, verkeerde plaatsing van de draad of ballon binnen het arteriële systeem, het creëren van dissectie flappen of andere arteriële schade, retroperitoneale bloeding, de ontwikkeling van melkzuurose en orgaan disfunctie, en de ontwikkeling van stolsels die kunnen leiden tot ledemaat ischemie .
REBOA-plaatsing in sommige landen vereist momenteel grote arteriële sheaths zoals 7 tot 14 Fr in de gemeenschappelijke femorale slagader. Er is gerapporteerd dat deze grote sheaths in verband kunnen worden gebracht met ernstige complicaties, waaronder ischemie van de onderste extremiteit en amputaties. Deze complicaties kunnen verband houden met de bijna occlusieve diameter van deze grote sheaths, de tijd dat ze in de slagader blijven, de plaats van inbrenging en de potentiële schade die tijdens de inbrenging kan worden veroorzaakt.
Deze problemen bij de behandeling van REBOA hebben artsen ertoe gebracht te veronderstellen dat de diameter van de sheaths een van de oorzaken van het aantal complicaties zou kunnen zijn. Een prospectieve observationele studie van Walter L. et al. stelde voor dat het gebruik van nieuwe low-profile hulpmiddelen de vasculaire complicaties bij REBOA zou kunnen verminderen.
Een retrospectieve beoordeling van patiënten die REBOA kregen via een 7 Fr-schede voor refractaire traumatische hemorragische shock, uitgevoerd van januari 2014 tot juni 2015 in vijf tertiaire-zorgziekenhuizen in Japan, meldde dat 7 Fr-introductieapparaat voor REBOA een veilig en effectief alternatief kan zijn voor scheden met een grote boring en op zijn plaats kan blijven tijdens de post-procedurele reanimatiefase zonder sequelae. De belangrijkste voordelen van een 7 Fr-systeem zijn de tolerantie van een langere verblijfsduur in de schede en de mogelijkheid om de schede met succes te verwijderen met alleen manuele compressie.
Ballondeflatie
REBOA-ballondeflatie en daaropvolgende reperfusie is een integrale fase in de procedure en kan leiden tot potentiële cardiovasculaire complicaties. Vroeger werd in klinische richtlijnen een gecontroleerde deflatie van de ballon aanbevolen om plotse fysiologische afwijkingen tot een minimum te beperken. In een studie over het gebruik van REBOA bij 13 patiënten met bekkenfracturen werd echter bij zes patiënten een hemodynamische shock vastgesteld bij het leeglaten van de ballon. Van deze zes patiënten werden er drie gereanimeerd, herstelde er één na het opnieuw opblazen van de ballon, en stierven de overige twee aan de shock. Men denkt dat dit te wijten is aan het snelle vrijkomen van ischemische metabolieten zoals stikstofmonoxide en pro-inflammatoire mediatoren na het leeglaten van de REBOA-ballon, wat resulteert in vasodilatatie en refractaire hypotensie, wat uiteindelijk leidt tot hemodynamische instorting. Bovendien is adequate communicatie binnen het reanimatieteam en met het anesthesieteam van vitaal belang om ervoor te zorgen dat voorbereidingen worden getroffen om de ballon indien nodig onmiddellijk opnieuw op te blazen. Deze aanpak tracht de snelle daling van de afterload en de daaropvolgende hypotensie te voorkomen, die tot hemodynamische instabiliteit kunnen leiden. Uit een dierstudie bij acht varkensmodellen van bloedingen is echter gebleken dat een trapsgewijze deflatie van de ballon nog steeds leidt tot een snelle toename van de aortastroom, gevolgd door een afname van de proximale gemiddelde arteriële druk. Bovendien was de tijd die nodig was voor de terugkeer van de distale aortastroom variabel en inconsistent bij alle proefpersonen.
Verwijdering van de schede en postoperatief beheer
Na voltooiing van de procedure en deflatie van de ballon kunnen zowel de REBOA ballonkatheter (en draad indien gebruikt) worden verwijderd en kunnen verschillende technieken worden toegepast om het apparaat te verwijderen, waarbij ervoor moet worden gezorgd dat er zich geen stolsel in de schede of het distale uiteinde van de schede bevindt. De schede kan vervolgens worden verwijderd via een chirurgische overlangse incisie door de lies, waarbij zowel het distale als het proximale deel van de schede wordt blootgelegd, alvorens de slagader afdoende wordt afgesloten. In een 5-jarig retrospectief onderzoek van 48 patiënten die REBOA ondergingen, was de ontwikkeling van distale trombose en arteriële dissectie een veel voorkomend verschijnsel, als gevolg van de lange perioden van occlusie na het inbrengen van de schede. Vijf patiënten hadden aanvullende vasculaire procedures nodig; twee patiënten hadden trombectomie nodig met herstel van de dissectie-flap en patch-angioplastiek; één patiënt had trombectomie nodig met patch-angioplastiek; één patiënt had trombectomie, interpositiegraft en profylactische fasciotomie nodig; en één patiënt had trombectomie nodig met herstel van de dissectie-flap. Geen van deze patiënten ondervond complicaties van de procedures. Ischemie van de onderste ledematen met amputatie tot gevolg is ook een gerapporteerde complicatie na het verwijderen van de schede. In een 6 jaar durend retrospectief onderzoek, uitgevoerd in Tokio, Japan (n = 24), hebben twee patiënten na verwijdering van de schede ischemie van de onderste ledematen ondervonden, waarvoor in beide gevallen amputatie onder de knie noodzakelijk was. Dit is het gevolg van de langdurige systemische ischemie. De studie meldde ook andere belangrijke systemische complicaties, waaronder negen patiënten met acuut nierletsel en negen patiënten met multi-orgaanfalen; ook complicaties van systemische ischemie. De inflammatoire sequelae van REBOA wordt niet goed begrepen, maar deze resultaten mandateren de behoefte aan agressieve en pre-emptieve diagnose en behandeling van ischemische metabolieten, klinische gevolgen van verlengde aorta occlusie, en niet-herkende procedurele vasculaire complicaties. Waakzame beoordeling van abdominale eindorganen en distale extremiteitperfusie is van cruciaal belang, en beeldvorming van toegangsplaatsen binnen 24-48 uur na verwijdering van de schede is verstandig.
Bereiken voor toekomstig onderzoek
De exacte indicaties voor REBOA blijven onzeker. Toekomstig onderzoek moet zich richten op de vraag welke patiëntenpopulaties geschikt zijn voor REBOA, en op de vraag op welk moment REBOA het meest effectief is. Voordat de medische gemeenschap de indicaties voor REBOA wil verruimen, moeten eerst alle complicaties van REBOA worden begrepen. Een van de huidige uitdagingen voor een wijdverspreide toepassing van REBOA is een gebrek aan gegevens. Er is meer solide, prospectief bewijs nodig van de complicaties in elke fase van de REBOA. Er is meer bewijs nodig voor de complicaties in elk stadium van de procedure om volledig te begrijpen wanneer en waar REBOA het doeltreffendst is en in welke omstandigheden het beter niet kan worden uitgevoerd. Met een toenemend gebruik wereldwijd, zullen meer onderzoek en gegevens hopelijk het grote potentieel van REBOA realiseren, niet alleen voor NCTH, maar ook onder een breder scala van torso bloedingen in de traumamedicijnen.