Bioresorbeerbare vasculaire steigers zijn niet voldoende onderzocht bij SVG-interventies en kunnen daarom op dit moment niet worden aanbevolen. Gezien de grote diameter van de SVG kan het echter in selectieve situaties worden overwogen (zie figuur 1).
Embolische beschermingsapparaten
Embolische beschermingsapparaten (EPD) zijn ontworpen om plaquedeeltjes die tijdens een SVG-interventie emboliseren, op te vangen en terug te halen (zie tabel 2). In feite is aangetoond dat de MACE-percentages verdubbelen bij SVG-interventie in vergelijking met die van inheemse coronaire vaten.67 Ondanks de ACCF/AHA/SCAI klasse I-indicatie voor het gebruik van EPD’s tijdens SVG-interventie om het risico van periprocedurele MI, distale embolisatie en no-reflow te verminderen,66 worden ze nog steeds te weinig gebruikt.68 EPD’s kunnen worden onderverdeeld in distale occlusieaspiratieapparaten, distale emboliefilters en proximale occlusieaspiratieapparaten.
Distale occlusieaspiratieapparaten
Distale occlusieaspiratieapparaten maken gebruik van een interventionele geleidingsdraad met een occlusieballon die distaal van de SVG-laesie wordt opgeblazen. Door het opblazen wordt de antegrade stroom belemmerd, waardoor plakresten worden ingesloten die vervolgens via een afzuigkatheter worden verwijderd. Dergelijke hulpmiddelen zijn onder meer de PercuSurge GuardWire (6F; Medtronic) en het TriActiv® systeem (7F of 8F; Kensey Nash). De TriActiv bevat een spoelkatheter voor het toedienen van gehepariniseerde zoutoplossing tijdens de procedure, wat niet het geval is bij de GuardWire. Voordelen van deze EPD’s zijn een laag kruisingsprofiel en onbeperkte debrisvangst van deeltjes <100 μm en oplosbare vasoactieve mediatoren. Nadelen zijn het risico van embolisatie tijdens de bedradings- en doorsteekfase, ischemie tijdens ballonocclusie, beperkte contrastopacificatie en het risico van shunting van debris naar proximale zijtakken. Bovendien kan de selectie van de geleidingsdraad niet worden afgestemd op de procedurele vereisten en zijn relatief ziektevrije distale landingszones vereist.
De PercuSurge GuardWire werd het eerste door de FDA goedgekeurde EPD na de resultaten van de Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized (SAFER)-studie, waarbij 801 patiënten met SVG-stenose werden gerandomiseerd naar stentplaatsing over de GuardWire-apparaatschacht of een conventionele angioplastiegeleidingsdraad.69 EPD’s verminderden de frequentie van no-reflow (3% versus 9%; P=0,02), MI (8,6% versus 14,7%; P=0,008) en 30-daagse MACE (9,6% versus 16,5%; P=0,004) aanzienlijk. Het TriActiv-systeem werd later door de FDA goedgekeurd in de Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization (PRIDE)-studie, waarin het TriActiv-systeem werd vergeleken met zowel het GuardWire- als het FilterWire EX™-systeem (Boston Scientific)70 . TriActiv was niet inferieur aan de andere hulpmiddelen wat betreft MACE gedurende 30 dagen (11,2 % versus 10,1 %; P=0,65 ), maar werd geassocieerd met meer vasculaire complicaties (10,9 % versus 5,4 %; P=0,01) en vereiste meer bloedtransfusies (7,7 % versus 3,5 %; P=0,02). Deze complicaties zouden het gevolg kunnen zijn van de grotere kalibers (8F) geleidingskatheters die werden gebruikt in de TriActiv-studiearm.
Distale embolische filters
Distale embolische filters gebruiken filterzakken met poriën van 100-110 μm groot die zijn bevestigd aan het distale gedeelte van een 0,014-inch geleidingsdraad met een afleveringshuls. De filterzak wordt distaal van de doelwitlaesie geplaatst om debris op te vangen die tijdens de interventie emboliseert en wordt later met de achtergebleven inhoud opgehaald via een ophaalkatheter. Tot de voordelen behoren de mogelijkheid om de contrastopaciteit en perfusie tijdens de ingreep te handhaven, alsook het gebruiksgemak. Nadelen zijn onder meer het potentiële risico van distale embolisatie tijdens de bedradingsfase en de fase waarin het instrument wordt gekruist, embolisatie van debris tijdens het terughalen van de filter, het onvermogen om microdeeltjes en oplosbare vasoreactieve stoffen volledig in te sluiten, de vereiste grote diameter van de afgifteslang en het onvermogen om filters in te zetten zonder distale landingszone. Dergelijke hulpmiddelen zijn onder meer de FilterWire, Spider FXTM (Medtronic), Interceptor® PLUS Coronary Filter System (Medtronic Vascular) en CardioShield (MedNova).
De FilterWire EX werd het eerste door de FDA goedgekeurde filter na voltooiing van de FilterWire EX Randomized Evaluation (FIRE)-studie, waarbij de FilterWire EX werd vergeleken met de GuardWire bij 651 patiënten die een SVG PCI ondergingen.71 Het samengestelde eindpunt van MI, TVR of overlijden gedurende 30 dagen was gelijkwaardig in zowel de FilterWire EX- als de GuardWire-groep (9,9 % versus 11,6 %; superioriteit P=0,53, non-inferioriteit P<0,001), evenals de MACE-percentages gedurende 6 maanden (19,3 % versus 21,5 %; P=0,44).9 %; P=0,44).72 Vervolgens werd de tweede generatie FilterWire EZ geïntroduceerd met een lager doorsteekprofiel (3,2F versus 3,9F), een kleinere poriegrootte (100 μm versus 110 μm) en een algeheel verbeterd afgiftesysteem in vergelijking met zijn voorganger. Het Embolic Protection Transluminally with the FilterWire EZ Device in Saphenous Vein Grafts (BLAZE)-register meldde dat het succespercentage van dit hulpmiddel 97,8% was, en dat het MACE-percentage gedurende 30 dagen 6,7% bedroeg, uitsluitend te wijten aan MI zonder Q-golf.73
Het Spider RX-filtratieapparaat is ook door de FDA goedgekeurd voor SVG-interventie en was niet-inferieur aan de FilterWire en GuardWire (MACE: 9,1 % versus 8,4 %; P=0,001 voor non-inferioriteit) in de Saphenous Vein Graft protection In a Distal Embolic Protection Randomized Trial (SPIDER)-studie.74 Het Interceptor PLUS-hulpmiddel was ook niet-inferieur aan de Filterwire en GuardWire in de AMEthyst-studie (Assessment of the Medtronic AVE Interceptor Saphenous Vein Graft Filter System).75 Uit een multicentrisch, gerandomiseerd klinisch onderzoek waarin CardioShield, een EPD van de derde generatie, werd geëvalueerd, bleek dat het primaire MACE-eindpunt gedurende 30 dagen bij 11,4% optrad met CardioShield versus 9,1% met GuardWire (P=0,37), terwijl analyse op basis van intention-to-treat een sterke tendens aantoonde voor noninferioriteit van CardioShield (P=0,57).76 Een secundaire gewijzigde intention-to-treat-analyse die alleen patiënten omvatte die het behandelingsapparaat ontvingen zonder protocolafwijking, ondersteunde eveneens de niet-inferioriteit van CardioShield (P=0,022).76
Proximale occlusieaspiratieapparaten
De Proxis™ (7F; St. Jude Medical), die niet langer in de handel verkrijgbaar is, is een proximaal occlusieaspiratieapparaat dat gebruikmaakt van een geleidende katheter met een opblaasbare ballontip die proximaal van de SVG-laesie wordt ingezet. Deze tijdelijke onderbreking van de antegrade stroming genereert een kolom van stilstaand bloed met debris dat later wordt opgezogen via de geleidingskatheter. De ballon wordt leeggelaten om de antegrade perfusie te herstellen na de interventie. Tot de voordelen behoren het gebruik in laesies zonder distale landingszone, het ophalen van zowel atheromateus debris als vasoactieve stoffen, bescherming tegen emboli vóór het doorkruisen van de laesie, bescherming van proximale zijtakken en de mogelijkheid om de voerdraadkeuze aan te passen aan de procedurele vereisten. Bekende nadelen zijn beperkte contrastopacificatie en ischemie tijdens ballonocclusie. De Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention (PROXIMAL) studie evalueerde het Proxis systeem bij 594 patiënten die een stenting ondergingen in 639 SVG laesies.77 De Proxis-studiearm was niet-inferieur aan de controlearm met distale EPD’s (FilterWire of GuardWire) voor het primaire samengestelde eindpunt van MI, TVR of overlijden na 30 dagen (10,0 % versus 9,2 %; P=0,0061).77
Aanbevelingen
De onderzoeksgegevens tonen de werkzaamheid van alle drie de EPD-klassen aan voor het minimaliseren van ischemische complicaties. Bij het gebruik ervan moet rekening worden gehouden met de mate van distaal embolisatierisico en de complexiteit van de coronaire anatomie zelf, vooral wanneer bepaalde EPD’s distale landingszones vereisen. Zoals aangegeven in de ACCF/AHA/SCAI-richtlijnen, moeten EPD’s uiteindelijk worden gebruikt tijdens SVG-interventie wanneer dit haalbaar is.66
Hoewel deze hulpmiddelen doeltreffend zijn gebleken tijdens SVG-interventie, blijven zij opmerkelijk onderbenut. Uit een evaluatie van 19.546 SVG PCI-procedures in het American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry bleek dat EPD’s in slechts 22% van de gevallen werden gebruikt, ondanks het feit dat ze onafhankelijk geassocieerd waren met een lagere incidentie van no-reflow (OR 0,68; P=0,032).78 Een mogelijke reden voor deze onderbenutting zou kunnen zijn dat het distale filter moeilijk te plaatsen is door het gewicht van de afleveringsschede. In een recente studie van Kaliyadan et al. werd gewezen op het gebruik van aanvullende toedieningstechnieken om de toediening van filters bij SVG-procedures te optimaliseren.79 In deze studie werd het mislukken van de plaatsing van de filter verminderd van 21,9% in het begin tot 7,6% na het gebruik van aanvullende plaatsingstechnieken (P<0,01).79 Dergelijke technieken die het succes van de plaatsing van het implantaat vergemakkelijken, kunnen mogelijk de klinische resultaten verbeteren en het frequentere gebruik van distale bescherming bevorderen.
Adjunctieve farmacologie
Er kunnen verschillende farmacologische strategieën worden gebruikt om ischemische complicaties tijdens SVG-interventie te verminderen.
Glycoproteïne IIb/IIIa-remmers
Adjunctief gebruik van glycoproteïne (GP) IIb/IIIa-antagonisten levert geen significant voordeel op bij SVG-interventie.80-82 De ACCF/AHA/SCAI-richtlijnen bevelen een klasse III-indicatie (geen voordeel) aan voor het gebruik van deze middelen bij SVG-laesies.66 De EPIC-studie (Evaluation of IIb/IIIa platelet receptor antagonist 7E3 in Preventing Ischemic Complications) rapporteerde een vermindering van het aantal distale embolisatie bij patiënten die werden behandeld met GP IIb/IIIa-remmers, maar de klinische eindpunten op 30 dagen en 6 maanden waren vergelijkbaar met die van de controlegroep.80 Post hoc analyse van de FIRE studie toonde een trend naar verbeterd procedureel succes wanneer GP IIb/IIIa remmers werden gebruikt met filter-gebaseerde embolische bescherming (P=0,058), maar 30-dagen MACE-percentages waren onveranderd.83 Het potentiële voordeel moet worden afgewogen tegen het potentiële risico van bloedingen tijdens een SVG-interventie.
Anticoagulantia
Aanbevelingen voor de optimale behandeling van SVG-aandoeningen voorafgaand aan ziekenhuisopname zijn vergelijkbaar met die bij PCI van inheemse coronaire vaten.66,84 De ideale anticoagulantia voor SVG-interventie zijn echter niet specifiek vastgesteld. Een retrospectieve, observationele studie in één centrum meldde dat bivalirudine geassocieerd was met een significante vermindering van belangrijke verhoging van de CK-MB-spiegel in vergelijking met ongefractioneerde heparine.85 Netto klinische eindpunten en percentages ischemische bloedingen waren vergelijkbaar met bivalirudine monotherapie, bivalirudine plus een GP IIb/IIIa-remmer en heparine plus een GP IIb/IIIa-remmer in een subset van patiënten die een SVG-interventie ondergingen in de Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY)-studie.86 Bivalirudine alleen had minder kleine bloedingscomplicaties in vergelijking met heparine plus een GP IIb/IIIa-remmer (26% versus 38%; P=0,05). Heparine blijft een populaire keuze voor alle vormen van PCI, aangezien de huidige ACCF/AHA/SCAI-richtlijnen een klasse I-indicatie aanbevelen voor het gebruik ervan in deze setting.66
Vasodilatoren
Intragraft toediening van vasodilatoren richt zich op de microvasculatuur om trage en no-reflow fenomenen te bestrijden. Microkatheters kunnen de toediening van farmacotherapie aan deze vaten maximaliseren. Voorbehandeling met intracoronaire adenosine, een krachtige verwijder van slagaders en arteriolen, vermindert de incidentie van MI na electieve PCI,87,88 terwijl het de myocardiale flow89,90 verbetert en de incidentie van no-reflow in de setting van acuut MI verlaagt.89,91 Adenosine kan trage en no-reflow fenomenen helpen omkeren bij patiënten die een SVG interventie ondergaan.92,93 Hoge doses intragraft adenosine (ten minste vijf bolussen van elk 24 μg) zorgden voor een aanzienlijke verbetering van de uiteindelijke trombolyse-in-myocardinfarct (TIMI) stroomgradatie in vergelijking met lage doses (minder dan vijf bolussen) adenosine (2,7 ± 0,6 versus 2,6).7 ± 0,6 versus 2,0 ± 0,8; P=0,04) en leidde tot meer langzame en no-reflow reversie (91 % versus 33 %; P=0,02).93
Intragraft verapamil was effectief in het verminderen van no-reflow bij SVG PCI.94-96 Intragraft verapamil (100-500 μg) verbeterde de doorstroming in alle 32 episoden van no-flow (TIMI-stroomgradatie 1,4 ± 0,8 vóór tot 2,8 ± 0,5 na intragraft verapamil; P<0,001) en herstelde de TIMI-stroomgradatie 3 in 88% van de gevallen.94 Profylactische intragraft verapamil voorafgaand aan SVG-interventie verminderde het optreden van no-reflow in vergelijking met placebo (0 % versus 33,3 %; P=0,10) en verhoogde TIMI-framecijfer (53,3 ± 22,4 % sneller versus 11,5 ± 38,9 %; P=0.016).96
Prophylactic intragraft nicardipine zonder het gebruik van een distaal beschermingsapparaat gevolgd door directe stenting voor gedegenereerde SVG bleek veilig en effectief te zijn met lage percentages slow-/no-reflow (2.Ondanks het ontbreken van een controlegroep voor een directe vergelijking, bleek nicardipine klinisch gunstig in vergelijking met historische controlegegevens van SVG PCI-procedures die zonder nicardipine of distale beschermingsmiddelen werden uitgevoerd.98,99 Nicardipine wordt niet alleen profylactisch gebruikt tijdens PCI, maar is ook veilig en zeer doeltreffend in het omkeren van no-reflow, zoals aangetoond door Huang et al.100
Nitroprusside bevordert de productie van stikstofmonoxide om vasodilatatie te induceren. Eén case-control studie van patiënten die een SVG-interventie ondergingen en vooraf werden behandeld met nitroprusside (50-300 μg) meldde een significante vermindering van de periprocedurele verhoging van de CK-MB-spiegels >3x en >5x ULN, maar geen vermindering van trage of geen doorstroming.101 Uit een andere studie bleek echter dat nitroprusside (mediane dosis 200 μg) geïnjecteerd in een ziek SVG leidde tot een zeer significante en snelle verbetering van zowel de angiografische flow (P<0,01 vergeleken met het angiogram voorafgaand aan de behandeling) als de bloedstroomsnelheid (P<0,01 vergeleken met het angiogram voorafgaand aan de behandeling) in SVG-ingrepen die werden bemoeilijkt door een gestoorde flow of geen doorstroming.102
Conclusie
SVG conduit degeneratie, restenose en brosse laesies met een hoog embolisch potentieel verminderen de CABG-overleving op lange termijn, terwijl SVG-interventie vatbaar blijft voor hoge percentages periprocedurele MI en no-reflow. Wanneer SVG-aandoeningen interventie vereisen, zijn de juiste stents, EPD’s en farmacologische selectie essentieel om complicaties tot een minimum te beperken. Zowel DES van de eerste als van de tweede generatie tonen superioriteit ten opzichte van BMS bij SVG-interventie. De ACCF/AHA/SCAI-richtlijnen bevelen het gebruik van EPD’s aan wanneer dit haalbaar is tijdens SVG-interventie om het risico op embolisatiecomplicaties te verminderen. De optimale farmacologische behandeling voor trage of geen doorstroming is onduidelijk, maar verschillende vasodilatoren zijn veelbelovend. Indien haalbaar moet pan-arteriële revascularisatie of hybride natieve coronaire stenting met arteriële revascularisatie worden overwogen om veneuze graft conduits bij CABG tot een minimum te beperken.