De nieuwe richtlijnen van het American College of Cardiology/American Heart Association verlagen de drempel voor hypertensie tot een systolische boven diastolische bloeddruk van 130/80. Als gevolg hiervan voldoet 46% van de volwassen bevolking boven de 20 jaar nu aan de criteria voor hoge bloeddruk.1 Wat volgt is een representatief beeld van de typische patiënt met hypertensie, zoals geïdentificeerd door de nieuwe richtlijnen.
Patiënt
Een typische patiënt die naar de specialisten van University of Minnesota Health wordt doorverwezen voor de evaluatie en behandeling van hypertensie, kan een 72-jarige man zijn met een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten en bij wie routinematig laboratoriumonderzoek een bijkomende aandoening aan het licht brengt, zoals de aanwezigheid van chronische nieraandoeningen in een vroeg stadium. De voorbeeldpatiënt is negatief voor hyperaldosteronisme, een belangrijke oorzaak van secundaire hypertensie. Hij neemt eenmaal daags 25 mg hydrochloorthiazide om zijn hypertensie onder controle te houden.
Behandeling
De bloeddruk van de patiënt wordt gemeten volgens de meest recente richtlijnen voor de diagnose en het beheer van hypertensie. De bloeddruk van de patiënt wordt beoordeeld in 2 afzonderlijke metingen met behulp van een geautomatiseerd oscillometrisch apparaat terwijl de patiënt zit na 5 minuten rustige rust. De bloeddruk van de voorbeeldpatiënt is 138/70 mm Hg, een waarde die volgens de nieuwe richtlijnen als boven de streefwaarde wordt beschouwd.
De hypertensiespecialist van de patiënt zou met hem de potentiële voordelen bespreken van intensieve verlaging van de systolische bloeddruk tot een streefwaarde van minder dan 130 mm Hg. Dergelijke voordelen zijn onder meer een verlaging van het risico op sterfte door alle oorzaken en op hart- en vaatziekten.1 De patiënt in dit scenario geeft aan dat hij wil investeren in het verlagen van zijn risico op hart- en vaatziekten en kiest ervoor zijn antihypertensieve medicatieregime te intensiveren. De patiënt krijgt de ACE-remmer lisinopril voorgeschreven om zijn hoge bloeddruk onder controle te houden. Hij krijgt ook een natriumarm dieet met veel fruit en groenten voorgeschreven en krijgt de opdracht 5 dagen per week 30 minuten te bewegen.
De patiënt wordt over 6 weken opnieuw beoordeeld. Zijn systolische bloeddruk is gedaald van 137 naar 127 mm Hg. Behoudens andere complicaties kan worden verwacht dat zijn bloeddruk binnen een gezond bereik zal blijven, succesvol beheerd door de juiste leefstijl en farmacologische interventies.
Discussie
Intensieve inspanningen om de systolische bloeddruk te verlagen tot een streefwaarde van minder dan 120 mm Hg verlaagt het totale risico op overlijden met 27%, vergeleken met een streefwaarde van minder dan 140 mm Hg.2 De zorg voor hypertensie moet echter worden geïndividualiseerd, vooral bij oudere patiënten die risicofactoren zoals nieraandoeningen kunnen hebben. Intensieve bloeddrukverlaging vereist doorgaans 1 extra antihypertensivamedicatie en wordt geassocieerd met een verhoogd risico op ongewenste voorvallen, zoals acuut nierletsel en syncope. Hoewel deze inspanningen het totale risico op overlijden verminderen, is aangetoond dat de absolute risicovermindering slechts 1,2% bedraagt (3,3% risico in de intensieve vs. 4,5% in de standaardzorggroepen). De beslissing om een strategie van intensieve bloeddrukverlaging te volgen, moet worden genomen tussen een patiënt en een zorgverlener.3
De nieuwe ACC/AHA-richtlijnen en de United States Preventive Services Task Force bevelen nu het gebruik aan van bloeddrukmetingen buiten het kantoor bij de diagnose en behandeling van hypertensie. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op de observatie dat patiënten met witte-jassen-hypertensie (verhoogde bloeddruk in de kliniek met normale bloeddruk buiten de kliniek) een laag risico lopen op ongunstige resultaten. Anderzijds lopen patiënten met gemaskeerde hypertensie (normale bloeddruk in de kliniek maar verhoogde bloeddruk buiten de kliniek) een verhoogd risico.4 De bloeddruk buiten de kliniek kan worden verkregen door bloeddrukmetingen thuis of ambulante bloeddrukmetingen. Thuisbloeddrukmeters moeten worden gevalideerd en de patiënten moeten instructies krijgen over hoe zij thuis de bloeddruk moeten meten. Belangrijke aspecten zijn een goede houding, 5 of meer minuten rustige rust, gebruik van een bovenarmmanchet, en 2 of meer metingen met een tussenpoos van 1 minuut.5 Een andere optie, ambulante bloeddrukmeting, heeft het voordeel dat het een schatting geeft over 24 uur, zowel overdag als ’s nachts. University of Minnesota Health biedt ambulante bloeddrukmeting aan via haar cardiologie- en nefrologiepoliklinieken.
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Een rapport van de American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248.
- Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116.
- Yannoutsos A, Kheder-Elfekih R, Halimi JM, Safar ME, Blacher J. Should blood pressure goal be individualized in hypertensive patients? Pharmacol Res. 2017;118:53-63.
- Thomas G, Drawz PE. BP-meettechnieken: wat ze betekenen voor patiënten met een nierziekte. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Jul 6; 13(7):1124-1131.
- Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Een verslag van de taskforce voor de klinische praktijk van het American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Col Cardiol. 15 mei 2018: 71(19): e127-e248.