Abstract
Om de mogelijke complicaties na extracorporale schokgolf lithotripsie (SWL) te identificeren en om voor te stellen hoe deze te behandelen, werd de belangrijke literatuur betreffende SWL behandeling en complicaties geanalyseerd en herzien. Complicaties na SWL houden voornamelijk verband met de vorming en passage van fragmenten, infecties, de effecten op nier- en niet-nierweefsels, en de effecten op de nierfunctie. Elk van deze complicaties kan worden voorkomen door de juiste maatregelen te nemen, zoals het in acht nemen van contra-indicaties en het herkennen en corrigeren van bijkomende ziekten of infecties, en door de SWL op de meest efficiënte en veilige manier toe te passen, waarbij de behandeling wordt afgestemd op het individuele geval. Concluderend kan worden gesteld dat SWL een efficiënte en relatief niet-invasieve behandeling voor urinestenen is. Zoals bij elke andere therapie bestaan er echter enkele contra-indicaties en mogelijke complicaties. De striktheid bij het volgen van de eerste zou het begin en het gevaar van het verschijnen van andere werkelijk kunnen beperken, die echter volledig bekend moeten zijn zodat alle mogelijke preventieve maatregelen kunnen worden uitgevoerd.
1. Inleiding
Sinds zijn verschijning in het begin van de jaren 1980 , is extracorporale schokgolf lithotripsie (SWL) bevestigd als de minst invasieve en de meest gebruikte behandeling van nier- en urineleiderstenen, ook in acute omstandigheden . Zoals elke andere behandeling gaat de doeltreffendheid ervan natuurlijk gepaard met een aantal bijwerkingen en complicaties die, hoewel ze over het algemeen mild van aard zijn, een nauwkeurige evaluatie en de uitvoering van maatregelen ter voorkoming ervan vereisen. Een voorbeeld is de pijn in de flank tijdens de procedure, die niet als een complicatie moet worden beschouwd, maar eerder als een ongewenste bijwerking waarmee men vaak te maken krijgt en die de patiënt er soms toe kan aanzetten om te vragen de behandeling te onderbreken. Het protocol van de procedure moet dus een pijnstillende profylaxe omvatten, en therapie met opioïden of niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen werden beide geëvalueerd.
In wezen hebben we het niet over een procedure die helemaal goedaardig is, maar over een die letsels aan de nieren en/of de aangrenzende organen kan veroorzaken. Bovendien kan zelfs een technisch geslaagde lithotripsie bepalend zijn voor de latere morbiditeit als gevolg van aanverwante gefragmenteerde producten. In het licht hiervan moeten de weinige contra-indicaties die wel degelijk bestaan, duidelijk in gedachten worden gehouden . Deze zijn:(i)zwangerschap;(ii)ongecontroleerde infecties in het urinewegstelsel;(iii)ongecontroleerde stollingsveranderingen;(iv)aneurisme van de aorta- of nierslagader;(v)ernstige skeletmisvormingen;(vi)ernstige zwaarlijvigheid.
2. Classificatie
Complicaties na een SWL zijn afkomstig van:(i)de vorming en passage van fragmenten;(ii)infecties;(iii)de effecten op renale en niet-nierweefsels:(a)de effecten op de nierfunctie;(b)hypertensie.
2.1. Complicaties gerelateerd aan de vorming en doorgang van lithiase fragmenten
Het belangrijkste doel van een SWL is de verpulvering van stenen en de asymptomatische eliminatie van fragmenten. Deze procedure kan niet altijd volledig succesvol zijn als gevolg van onvolledige fragmentatie, met achtergebleven fragmenten van een aanzienlijke grootte, en ureterale blokkade door fragmenten (Steinstrasse) die eindigt met een obstructie van de urinestroom.
Om dit te illustreren, de vorming van fragmenten <4 mm is aanwezig in maximaal 59% van de gevallen, met een risico van een symptomatische episode, een operatie, of zelfs beide, gelijk aan 43% .
Factoren die verantwoordelijk zijn voor de mate van fragmentatie na een lithotripsie, en dus echte risicofactoren voor SWL falen zijn de samenstelling, het volume, de plaats, het aantal stenen, en de frequentie en sterkte van de schokgolf.
2.1.1. Samenstelling
De stenen van struviet, urinezuur en gedehydrateerd calciumoxalaat hebben de neiging uiteen te vallen in kleine stukjes die gemakkelijk kunnen worden gepasseerd. Aan de andere kant hebben gedehydrateerde calciumfosfaatstenen (brushiet) en monohydraat calciumoxalaatstenen de neiging grotere fragmenten te produceren die daardoor veel moeilijker te passeren zijn. Bijzonder moeilijk te behandelen zijn de cystinestenen die, zoals elke organische verbinding, akoestische kenmerken vertonen die lijken op die in de omringende weefsels
2.1.2. Volume
De kans op succes van de SWL-behandeling hangt samen met het volume van de te behandelen stenen. Voor stenen <2 cm ligt het gerapporteerde succespercentage, dat als “steenvrij percentage” wordt beschouwd, tussen 66-99%, wat daalt tot 45-70% voor stenen van 2-3 cm en nog verder voor hertshoornstenen .
Bovendien vereisen stenen van >2 cm bijna altijd meerdere behandelingen en hebben zij de neiging onvolledig uiteen te vallen: het risico op complicaties is groter met een incidentie van gedeeltelijke obstructie tussen 19-50% . In sommige gevallen is alleen de grootte bepalend voor de behandeling: na een SWL verbrijzelen cystinestenen <15 mm in 71% van de gevallen; als de steen >20 mm groot is, daalt het succespercentage tot 40% .
Om deze reden wordt SWL als monotherapie voor cystinestenen >15 mm momenteel niet aanbevolen .
2.1.3. Aantal en plaats
De kans op succes is, bij gelijkblijvende andere kenmerken, kleiner voor stenen die zich in de onderste nierpool bevinden. De succespercentages liggen in de orde van 29% voor stenen van 11-20 mm en 20% voor stenen van >20 mm, die bovendien vaak meerdere behandelingen vereisen om te worden opgeruimd. De aanwezigheid van meerdere stenen is in verband gebracht met een groter aantal recidieven na SWL. Voor ureterale stenen is het percentage van het totale succes niet zo hoog in absolute termen en hangt vooral af van het segment waar de steen zich bevindt: proximale ureter 82%, mediale ureter 73%, en distale ureter 74% .
2.1.4. Frequentie en sterkte van de schokgolf
Hoewel de effecten van de frequentie van de schokgolf op de doeltreffendheid van de behandeling niet klinisch uitgebreid werden geëvalueerd , hebben in vitro studies aangetoond dat een vermindering van de frequentie de mogelijkheid tot fragmentatie verbetert en dat een verhoging van de geleverde spanning gerelateerd is aan een vermindering van fragmenten met een kleiner volume . Bovendien werd de gebruikte energiebron vergeleken met de resultaten, zodat bijvoorbeeld een elektrohydraulische lithotripsie fragmenten <2 mm leverde in 91% van de gevallen, terwijl een elektromagnetische dat deed in slechts 65% van de gevallen . Bovendien werden succespercentages van 63% en 83% opgetekend voor verschillende modellen van dezelfde energiebron, ook al hebben andere studies dit verschil in prestatie tot nu toe niet bevestigd.
Een complicatie die rechtstreeks verband houdt met onvolledige fragmentatie is de opeenstapeling van fragmenten, ook wel steinstrasse genoemd. Deze complicatie trad op bij 1-4% van de patiënten, oplopend tot 5-10% wanneer de steen >2 cm was en tot 40% wanneer er hertshoornstenen aanwezig waren. Soms lost de complicatie zich vanzelf en met ingehouden symptomatologie op, terwijl in andere gevallen recidiverende kolieken optreden. Om eventuele stille vormen, de meest verraderlijke, aan het licht te brengen, moet 4 tot 6 weken na de SWL-behandeling routinematig een radiologisch of echografisch onderzoek worden uitgevoerd. Stenen van >3 cm moeten percutaan worden behandeld, maar wanneer dit onmogelijk is, is bevestiging van de steinstrasse na een SWL een waarschijnlijke handelwijze en het plaatsen van een ureterale stent kan in dit geval de incidentie van het opstapelen van fragmenten verminderen. De aanwezigheid van een stent vermindert echter niet de incidentie van steinstrasse in het geval van kleine tot middelgrote stenen, en moet dus worden vermeden. Ook in het geval van ureterstenen lijkt een stent niet bijzonder nuttig te zijn.
Er bestaan verschillende mogelijkheden om het probleem aan te pakken wanneer het eenmaal is vastgesteld. Zoals we reeds hebben gezien, zijn de complicaties in sommige gevallen asymptomatisch en kunnen ze in de loop van de tijd gewoon worden gevolgd, waarbij het probleem zich na 2 tot 4 weken spontaan oplost, uiteraard steeds met behoud van de nierfunctie. Eventuele toediening van een medische behandeling bestaande uit alfablokkers of zelfs corticosteroïden kan de klaring van de fragmenten versnellen. Wanneer de symptomen aanwezig zijn en de steinstrasse niet langer is dan 2,5 cm, kan het nog steeds een geldige optie zijn om te wachten, waardoor de complicatie bij meer dan de helft van de patiënten kan worden opgelost, waarbij natuurlijk een geschikte pijnbestrijdingstherapie wordt voorgeschreven.
In andere gevallen, vooral wanneer grotere distale fragmenten aanwezig zijn, is de steinstrasse effectief behandeld met herhaalde sessies van SWL met positieve resultaten in 90% van de gevallen. Met ureterale meatotomie zijn ook bevredigende resultaten bereikt. In ernstiger gevallen, wanneer infecties en volledige obstructies manifest zijn, is het noodzakelijk om een nefrostomie te plaatsen of over te gaan tot een retrograde of anterograde percutane ureterorenoscopie.
2.2. Infectieuze Complicaties
Tijdens extracorporale lithotripsie komt een van de krachten die op de steen wordt uitgeoefend van het ineenstorten van een cavitatiebel. Deze kracht kan echter schade toebrengen aan de kleine niervaten, hetgeen zou resulteren in een microbloeding, het vrijkomen van celmediatoren van flogose, en de infiltratie door inflammatoire responscellen.
Deze kleine laesies kunnen ook de doorgang van bacteriën, die in de urine of in de stenen zelf aanwezig kunnen zijn, naar de bloedstroom mogelijk maken, hetgeen zich dus zou kunnen ontwikkelen tot andere gerelateerde problemen.
Om de zaken hier te vereenvoudigen, zullen wij “infectie” definiëren als een schadelijke kolonisatie van een voor het gastheerorganisme onbekende soort die op de infectie reageert met ontsteking. Met de term “sepsis” wordt daarentegen een ernstige medische aandoening bedoeld die wordt gekenmerkt door een algemene ontstekingstoestand, SIRS (systematic inflammatory response syndrome) genoemd, en door de zekere of vermoede aanwezigheid van een infectie. Aanwijzingen voor bacteriurie zijn aanwezig bij maximaal 23,5% van de patiënten, terwijl een echte klinische urineinfectie vaker wordt waargenomen bij patiënten met meervoudige of complexe struvietstenen.
De ontwikkeling van sepsis na bacteriëmie is relatief laag in absolute termen, <1% van de gevallen, hoewel het aanzienlijk hoger is in de aanwezigheid van staghorn stenen. Het risico op infectie is natuurlijk groter wanneer de urinekweek positief is of wanneer er sprake is van urineobstructie.
Er zijn geen echt betrouwbare tekenen die wijzen op een vroeg begin van bacteriëmie of bacteriurie: het aantal witte bloedcellen, de snelheid van erytrocystatie en een positieve kweek zijn allemaal nuttige tekenen, maar helaas hebben zij over het algemeen de neiging om positief op te treden wanneer de patiënt reeds symptomatisch is. Met het oog op de vermindering van infectieuze complicaties en de kosten verbonden aan de behandeling ervan, is daarom het gebruik van antibiotische profylaxe voorgesteld, maar dit gebruik is niet bevestigd in andere gerandomiseerde gecontroleerde studies voor patiënten zonder reeds bestaande UTI of geïnfecteerde stenen .
Samenvattend kan worden gesteld dat antibiotica alleen moeten worden toegediend aan patiënten met een positieve urinekweek, met struvietstenen van hertshoorn of lage dichtheid, met een voorgeschiedenis van struvietstenen of terugkerende urineinfecties, aan patiënten die een hedendaagse instrumentele procedure zullen ondergaan, en ten slotte aan degenen met een nefrostomie of een stent in de plaats .
2.3. Effecten op weefsels
2.3.1. Nieren
De meest duidelijke uiting van een niertrauma is hematurie die in het algemeen na enkele dagen overgaat.
Vochtophopingen met symptomen of perirenale, subcapsulaire of intrarenale hematomen zijn zeldzaam en komen bij minder dan 1% van de patiënten voor; als de patiënten echter systematisch een CT-scan of MRI hebben ondergaan, stijgt het bewijs van hematomen tot 25% . Andere laesies tonen zich op de röntgenfoto’s bij de meeste patiënten: een toename van het volume in de nier , een verlies van corticomedullaire demarcaties , en een vermindering van het signaal in het perirenale vet. Deze tekenen wijzen op laesies zoals bloedingen, meestal gefocaliseerd, en oedeem in en rond de nier. Perirenale collecties verdwijnen gewoonlijk na enkele dagen, terwijl een periode van 6 weken tot 6 maanden nodig is voor subcapsulaire. Het is zeldzaam om laesies langer dan dat te zien.
Microscopisch onderzoek levert karakteristieke aanwijzingen op: hemorragische laesies zijn bij voorkeur gelokaliseerd in het corticomedullaire gewricht, waarschijnlijk als gevolg van verschillen in dichtheid van het weefsel op dat niveau; bovendien zijn tekenen van beschadiging onmiddellijk zichtbaar aan de dunne vaatwanden en de glomeruli . Bloeding leidt tot weefselhypoxie, die een rol kan spelen bij de ontwikkeling van apoptose, maar experimenteel is aangetoond dat toediening van schokgolven geen invloed heeft op de apoptose-index bij normale ratten na 2000 en 4000 schokgolven en dat na 1-2 weken tekenen van reorganisatie kunnen worden waargenomen, terwijl na 1 maand tekenen van glomerulaire atrofie en sclerose waarneembaar zijn in kleine gebieden van fibrose. Het grootste deel van het parenchym lijkt echter normaal, waaruit kan worden geconcludeerd dat de schade ten gevolge van SWL een focaal proces is dat het grootste deel van het parenchym intact laat. Een korte voorbehandeling met 10-20 schokgolven zou de schade aan het nierweefsel verder kunnen verminderen, waarschijnlijk als gevolg van een reflexmatige lokale vasoconstrictie.
2.3.2. Cardiovasculaire Apparaten
De incidentie van aritmie tijdens een SWL varieert van 11% tot 59%, en is, in het algemeen, gerelateerd aan kleine premature ventriculaire slagen. Aanwijzingen voor ischemische laesies zijn zeer zeldzaam, en deze incidentie kan verder worden verminderd door de toevoer van schokgolven te synchroniseren met pulsaties . Er is geen gedocumenteerd verband tussen het optreden van aritmie en leeftijd, geslacht, cardiopathie, plaats, volume van de steen, ter plaatse aangebrachte stent of nefrostomie, met of zonder verdoving, het aantal schokgolven, en het type lithotripter . Zelfs patiënten met pace makers kunnen een SWL ondergaan met de nodige voorzorgsmaatregelen en cardiologisch toezicht . Hoewel klinische en experimentele gegevens erop wijzen dat patiënten met aorta- of nieraneurysma’s met succes kunnen worden behandeld, zijn er in de literatuur enkele gevallen van breuk na een SWL gerapporteerd . Het is duidelijk dat, zoals in andere soortgelijke gevallen, een zorgvuldig onderzoek van de kosten-batenverhouding noodzakelijk is en dat, wanneer aan de procedure wordt begonnen, elke mogelijke ontwikkeling van tevoren moet worden overwogen. Er zijn ook gevallen van ernstige veneuze trombose na een SWL geregistreerd, waarvan de precieze pathogenese nog steeds slecht is gedefinieerd; waarschijnlijk wordt deze echter veroorzaakt door hematologische stoornissen, ook al is dit misschien slechts in geringe mate .
De associatie tussen SWL en arteriële hypertensie is altijd een controversieel argument geweest en besproken. De diagnose van hypertensie na een SWL is gerapporteerd in 8% van de gevallen, dat verschilt echter niet veel van de incidentie van ongeveer 6% van de nieuwe diagnose in de totale bevolking . Een verhoging van de diastolische druk na een SWL werd ook opgemerkt, en een verband tussen dit en het aantal schokgolven werd daarom verondersteld .
Een grote retrospectieve studie heeft patiënten geanalyseerd die een SWL ondergingen, gecontroleerd tegen patiënten die een ureterorenoscopie of een percutane lithotripsie ondergingen, zonder in staat te zijn om binnen een jaar na de behandeling significante verschillen in de incidentie van hypertensie aan te tonen (2.4% versus 4%), en zelfs na 4 jaar waren de verschillen niet bijzonder significant (2,1% versus 1,6%); er werd echter een statistisch significante stijging van de diastolische druk vastgesteld na SWL . De werkelijke oorzaken van hypertensie na SWL hebben waarschijnlijk veel verschillende factoren, en er is geen duidelijk bewijs of er een direct verband is tussen hypertensie en de procedure, zelfs als men meer recente studies beschouwt die met een follow-up van 24 maanden hebben aangetoond dat het eerder de aanwezigheid van stenen is dan de modaliteit van de behandeling die de stijging van de druk bepaalt .
Veel van de gedocumenteerde studies zijn retrospectief. Wanneer men zich beperkt tot willekeurig gecontroleerde studies is er geen bewijs dat de behandeling met SWL veranderingen in de arteriële druk bepaalt; in feite is het mogelijk dat de extracorporale lithotripsie verantwoordelijk is voor hypotensie, en evenzo voor veranderingen in het renale metabolisme die worden bepaald door de behandeling en functie van het aantal en de sterkte van de toegediende schokgolven .
2.3.3. Gastro-intestinaal apparaat
Er zijn herhaaldelijk gastro-intestinale laesies van verschillende types vastgesteld na een SWL met een globale incidentie van 1,8% . Een specifieke studie heeft gastroduodenale erosies aangetoond bij 80% van de patiënten die een pre- en post-SWL endoscopisch onderzoek ondergingen . Het exacte mechanisme van de laesies is, tot op heden, onbekend, maar de meerderheid werd waargenomen bij patiënten die een behandeling in buikligging ondergingen en bij patiënten die een aantal schokgolven hadden ondergaan dat hoger was dan aanbevolen. Vruchtbaarheid en Zwangerschap
Er is voldoende klinisch en experimenteel bewijs om permanente effecten op de testiculaire of ovariële functie uit te sluiten en dus te bevestigen dat er geen bestaande correlaties zijn tussen SWL en vruchtbaarheid . Zwangerschap vormt echter een absolute contra-indicatie voor de procedure zelf vanwege de mogelijk schadelijke effecten van schokgolven op de foetus, zoals herhaaldelijk is aangetoond in de resultaten van vele experimentele studies.
3. Conclusies
Extracorporeale lithotripsie is een efficiënte en relatief niet-invasieve behandeling voor urinestenen: het grote aantal gevallen dat met deze procedure is behandeld en het wijdverbreide gebruik ervan getuigen hiervan. Zoals bij elke andere therapie bestaan er echter contra-indicaties en mogelijke complicaties. De striktheid bij het volgen van de eerste kan het ontstaan en het gevaar van het optreden van andere werkelijk beperken, die echter volledig bekend moeten zijn om alle mogelijke preventieve maatregelen te kunnen nemen.
Lijst van afkortingen
| SWL: | Extracorporeal shock wave lithotripsy |
| SIRS: | Systematic inflammatory response syndrome |
| UTI: | infecties van de urinewegen |
| CT: | Computergestuurde tomografie |
| MRI: | Magnetic resonance imaging. |