ByCarolyn Falls
Starten als vestibulair audioloog kan overweldigend zijn. Het betekent meestal dat je veel van wat je op school hebt geleerd opzij moet zetten om een duik te nemen in een zee van vaak ingewikkelde en verwarrende vestibulaire functietests. Elke test heeft zijn eigen set strikte regels samen met schijnbaar tientallen uitzonderingen. De interpretatie is zelden eenduidig. Daar komt nog bij dat de literatuur over vestibulaire functietests al meer dan 100 jaar oud is en dat er veel gebieden zijn waarover de onderzoekers het niet eens zijn. Sprekend uit persoonlijke ervaring, het idee van het beheersen van de verschillende tests voelde als een onoverkomelijke uitdaging toen ik net begon.
De introductie van de video hoofd impulse test (vHIT) in onze kliniek was een keerpunt voor mij. Eindelijk had ik iets wat ik vanaf het allereerste begin kon leren in plaats van het gevoel te hebben dat ik voortdurend achter de feiten aanliep! En omdat ik een van de eerste klinische sites in Canada was die het systeem aankocht, kon ik ook de nieuwe literatuur tot me nemen zodra die uitkwam. Mijn liefde voor vHIT was geboren.
Ik wou dat ik kon zeggen dat het vanaf dat moment allemaal van een leien dakje ging. Maar door vroeg met vHIT te beginnen, hadden we weinig houvast als we ongewone tracings en resultaten tegenkwamen. De leercurve was steil. Ik hoop dat ik met dit artikel de grondbeginselen kan introduceren om de overgang wat gemakkelijker te maken voor mensen die net beginnen.
De grondbeginselen
Voor alles is het belangrijk te weten wat een vHIT systeem meet en waarom. Als u een beetje terugdenkt, herinnert u zich misschien iets dat de vestibulo-oculaire reflex (VOR) wordt genoemd. De VOR stelt ons in staat ons gezichtsveld automatisch scherp te houden, zelfs tijdens snelle hoofddraaiingen. Als de VOR goed werkt, gaan hoofdbewegingen gepaard met gelijke en tegengestelde oogbewegingen.1
Laten we uw VOR-systeem nu eens uittesten. Kies een interessant punt ergens voor u en staar ernaar; misschien kan het zelfs een woord in deze zin zijn. Probeer nu uw hoofd snel heen en weer te draaien terwijl u naar datzelfde punt blijft staren. De kans is groot dat je je gekozen aandachtspunt scherp hebt kunnen houden, allemaal dankzij je VOR. Zie je VOR als een ophangsysteem van een auto – je oogbewegingen compenseren de hoofdrotaties om alles stabiel te houden. De verhouding tussen de oog- en hoofdbewegingen staat bekend als gain. Bij de berekening moet de waarde van de versterking heel dicht bij 1 liggen bij patiënten met een normale VOR-functie (oogbeweging = hoofdbeweging; figuur 1).
Figuur 1. Normale VOR-functie.
Wanneer er sprake is van een VOR-stoornis, zal de oogbeweging niet evenredig zijn met de hoofdbeweging. In plaats daarvan zullen de ogen “te kort komen” om het doel te bereiken. Als gevolg hiervan moet een corrigerende oogbeweging, een zogenaamde corrigerende saccade, worden gemaakt om de ogen weer op het doel te richten (figuur 2).
Figuur 2. Corrigerende saccades zijn zeer voorbijgaande (snelle) oogbewegingen. Corrigerende saccades die optreden na de hoofdrotatie worden open saccades genoemd. Corrigerende saccades die tijdens de hoofdrotatie optreden, worden bedekte saccades genoemd. Dit onderscheid is belangrijk. Technisch gezien kunnen hoofd impulstesten aan het bed worden gedaan door hoofdimpulsen uit te voeren en de resulterende oogbewegingen te observeren. Maar terwijl open saccades vaak met het blote oog kunnen worden waargenomen, kunnen heimelijke saccades niet worden gedetecteerd zonder het gebruik van geavanceerde apparatuur, zoals het vHIT-systeem. Figuren 3 en 4 tonen geïllustreerde voorbeelden van openlijke en verborgen saccades, respectievelijk. Merk op dat in beide voorbeelden de pieksnelheid van het oog veel lager is dan de pieksnelheid van het hoofd, wat zou resulteren in een abnormaal lage gain.
Figuur 3. Een voorbeeld van een VOR-tekort (lage oogsnelheid ten opzichte van hoofdsnelheid) gevolgd door een open saccade.
Figuur 4. Een voorbeeld van een VOR-deficit gevolgd door een heimelijke (en kleine openlijke) saccade. Merk op dat de heimelijke saccade optreedt terwijl het hoofd nog in beweging is.
Een versterkingswaarde die significant lager is dan 1 is een sterke indicator van VOR-verlies, aangezien dit aangeeft dat de oogbeweging niet evenredig was met de hoofdbeweging. Patiënten met VOR-verlies kunnen melding maken van visuele wazigheid of verspringen van het gezichtsveld tijdens hoofdbewegingen. Dit staat bekend als oscillopsie en kan zeer invaliderend zijn. VOR verlies kan unilateraal of bilateraal zijn.
Bey beyond the Coles Notes
Om wat technischer te worden, de oogbeweging die resulteert uit een gegeven hoofdrotatie zal een vector zijn van de excitatoire en inhibitoire inputs van de gekoppelde halfcirkelvormige kanalen die worden gestimuleerd. We hebben 3 halfcirkelvormige kanalen (SCC’s) in elk oor die ruwweg loodrecht op elkaar staan (lateraal, anterieur en posterieur); ze detecteren alle hoekversnellingen in hun respectievelijke vlakken en kunnen worden geëvalueerd met vHIT.
De linker en rechter laterale kanalen zijn gekoppeld. Het linker anteriorkanaal is gekoppeld aan het rechter posterieure kanaal (LARP) en het rechter anteriorkanaal is gekoppeld aan het linker posterieure kanaal (LARP). De voorste en achterste kanalen worden ook wel de verticale kanalen genoemd.
Doet u nog mee? Dit alles betekent dat wanneer u uw hoofd direct naar rechts draait, u de rechter laterale SCC stimuleert en de linker remt. Die informatie wordt gecombineerd om te bepalen wat de resulterende oogbeweging zal zijn. Wanneer een VOR verlies aanwezig is, zal de oogbeweging niet evenredig zijn met de snelheid van de hoofdrotatie, wat resulteert in verminderde gain en corrigerende saccades. In dit voorbeeld zou de aanwezigheid van een VOR verlies wijzen op een probleem met de rechter laterale SCC en/of rechter superieure vestibulaire zenuw.
Een soortgelijk patroon treedt op wanneer u uw hoofd in het verticale vlak draait. Als u zich afvraagt hoe u zich de vlakken van het verticale kanaal moet voorstellen, mijn zeer slimme audiologie mentor (shout out naar Maxine Armstrong!) wees er eens op dat de vlakken van de verticale kanalen vergelijkbaar zijn met de klassieke hoofdbewegingen die beroemd zijn geworden in A Night at the Roxbury. Ze had helemaal gelijk. De volgende GIF laat zien wat ze bedoelde – het toont stimulatie van de linker anterieure kanalen gevolgd door de rechter posterieure kanalen.
Toevallig is dit waarschijnlijk de eerste keer dat er een GIF in Canadian Audiologist is opgenomen. Misschien is dat maar beter zo. Ik ga verder.
Waarom zou u zich druk maken?
Sommigen van u vragen zich nu misschien af waar al die ophef over gaat als het om de vHIT gaat. Immers, meet de calorische test niet ook de VOR? Ondanks enkele parallellen tussen de twee testen, is het korte antwoord een groot NEE.
In tegenstelling tot de vHIT, beoordeelt de calorische test alleen de laterale kanalen en de superieure vestibulaire zenuw en kan niet worden gebruikt om de verticale kanalen of de inferieure tak van de vestibulaire zenuw te beoordelen. Calorische testresultaten zijn ook niet bijzonder gevoelig voor bilaterale verliezen, die meestal het meest invaliderend zijn voor patiënten (en gemakkelijk als normaal kunnen worden afgedaan omdat echte vertigo en nystagmus vaak niet als symptomen aanwezig zijn). Bovendien is de calorische respons aphysiologisch en het eigenlijke mechanisme ervan wordt nog steeds slecht begrepen. De calorische stimulus dwingt ons er ook toe onze reeds duizelige patiënten nog duizeliger te maken. Hoewel de meesten de test goed verdragen, veroorzaakt hij bij sommige patiënten toch ongemak en ongemak.
Ondanks dit alles geloof ik nog steeds dat de calorische test een plaats heeft in de standaard vestibulaire testbatterij. In onze kliniek vinden we dat het klinisch beeld dat we krijgen van beide testen samen duidelijker is dan elk van de testen afzonderlijk. Met dat gezegd hebbende, als ik ooit gedwongen zou worden om tussen de twee te kiezen, zou ik vHIT in een hartslag kiezen.
Hoe werken vHIT-systemen?
De meeste vHIT-systemen bestaan uit ultra-lichtgewicht brillen met een camera die hoge framesnelheden kan vastleggen (voor het vastleggen van oogbewegingen) en een versnellingsmeter/gyroscoop (voor het vastleggen van hoofdbewegingen). Tijdens het verzamelen van de gegevens worden verschillende hoofdimpulsen verzameld. De resulterende tracings stellen de clinicus in staat de oog- en hoofdbewegingsgegevens te vergelijken om tekenen van VOR-verlies op te sporen. De versterkingswaarden worden ook automatisch door de software berekend.
Algemene procedure
Typisch wordt de patiënt op ten minste 1 meter (of op een vaste afstand) van het beoogde doel geplaatst. Zodra de bril goed op zijn plaats zit, wordt een kalibratie uitgevoerd.
Voordat met de hoofdimpulsen wordt begonnen, moet de patiënt worden geïnstrueerd om naar een doelwit op ooghoogte te staren terwijl hij zijn nek ontspant. De patiënt moet worden gevraagd niet te anticiperen op de bewegingen en niet te knipperen. De examinator moet voortdurend de live video in de gaten houden om te bevestigen dat de pupil nauwkeurig wordt gevolgd.
Elke van de gepaarde SCC’s (lateraal, LARP, en RALP) moet afzonderlijk worden getest. Tutorials over de juiste techniek worden vaak geleverd door de fabrikant bij de aankoop van een systeem, hoewel veel van deze tutorials (en anderen) zijn ook geplaatst op YouTube.
Aan de slag: Enkele parels van wijsheid
- Een goede set-up is het halve werk en zal het proces van interpretatie stroomlijnen.
- De goggle band moet strak zitten. Als de patiënt niet kan verdragen dat de bril strak zit, moet u waarschijnlijk niet doorgaan met de test (tenzij u zeer ervaren bent met interpreteren). Het risico van misleidende tracings is te groot.
- Grijp het hoofd van de patiënt stevig vast. Voor de laterale kanalen, stel je voor dat je een basketbal van boven vasthoudt en dat je niet wilt dat hij op de grond valt. Op dezelfde manier moet u voor de verticale kanalen een van uw handen stevig onder de kin van de patiënt plaatsen (maar niet te dicht bij de keel). Dit zal in het begin heel ongewoon aanvoelen, maar het voelt eigenlijk niet vreemd aan voor de patiënt. U zult bijna onmiddellijk verbeteringen zien in uw tracings.
- De beweging van het hoofd moet een draai en stop zijn. Als u vanuit het midden begint, zou u het hoofd op ongeveer 10-20 graden moeten stoppen en het daar een ogenblik houden. Degenen die nieuw zijn met vHIT proberen bijna altijd het hoofd net zo snel terug naar het midden te brengen als de aanvankelijke uitwaartse rotatie. Dit patroon wordt meestal (gelukkig) ronduit door de software afgekeurd.
- Kleine details zijn belangrijk bij vHIT. Zorg ervoor dat u de instructies van de fabrikant over hoe de bril te plaatsen te volgen. Raak niet de bril riemen tijdens hoofd impulsen.
- Met uitzondering van uw eerste paar weken van het testen, het ontwikkelen van een lage tolerantie voor ruis en artefacten (bijvoorbeeld van knipperen, goggle slip). Met ervaring, moet u in staat zijn om te herkennen en te elimineren bronnen van artefact terwijl u testen.
- Hoge winsten en oogbewegingen die plaatsvinden voordat het hoofd bewegingen zijn sterke indicatoren van goggle slip. Probeer de bril strakker te zetten of verander uw handpositie van de bovenkant van het hoofd naar het wiegen van de kaak. Een haarstrik kan helpen voor mensen met lang haar, vooral als het erg glanst.
- Overmatig knipperen kan uw resultaten in de war sturen. De meeste patiënten zullen u toestaan hun wimpers voorzichtig open te tapen met medische tape (dit is een minder barbaars proces dan het klinkt). Gelukkig kunt u die stap vaak vermijden door de patiënt aan te moedigen zijn/haar ogen zeer wijd te openen.
- Zorg ervoor dat uw hoofdimpulsen snel genoeg zijn. Wij verzamelen graag een reeks van snelheden, van 2 tot 3. Niet alle tracings met corrigerende saccades zijn abnormaal. Niet alle tracings met normale versterkingen zijn normaal. Hoewel een diepgaand onderzoek naar de beoordeling en interpretatie van vHIT buiten het bestek van dit artikel valt, zal het onthouden van dit detail u waarschijnlijk goed van pas komen als u begint met het interpreteren van tracings.
In Conclusie
Als ik naar een conclusie ga, wil ik eerst een waarschuwend woord laten horen: de kwaliteit van een vHIT beoordeling en interpretatie kan nogal uiteenlopen. Als u voor het eerst begint, zullen uw resultaten in vrij korte tijd aanzienlijk verbeteren naarmate u zich aan de basistechniek aanpast. Om verder te komen is veel tijd en energie nodig. Ik zou iedereen die een vHIT-systeem wil aanschaffen willen aanmoedigen om de tijd te nemen om de fijne kneepjes van beoordeling en interpretatie te leren. Door middel van de vHIT hebben we verwoestende niveaus van VOR verlies gevonden bij patiënten waarvan voorheen werd gezegd dat er niets mis was met hun vestibulaire systeem. Ik verzeker je, het zal de moeite waard zijn.