Een acute urineweginfectie (UTI) wordt jaarlijks door ongeveer 3,6 miljoen vrouwen tussen 18 en 75 jaar in de VS in de praktijk bezocht.1 Blaasproblemen kosten naar schatting 16 miljard dollar per jaar aan gezondheidsgerelateerde kosten.1 Hoewel er niet-bacteriële vormen van UTI bestaan, komen bacteriële infecties veel vaker voor. UTI’s manifesteren zich vaak in een ongecompliceerde vorm, die met succes empirisch kan worden behandeld. Ze komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen als gevolg van verschillen in anatomie en hormonen.1
UTI’s zijn de op een na meest voorkomende soorten bacteriële infecties die door zorgverleners worden gezien.1 Jaarlijks wordt bij acht miljoen mensen een UTI gediagnosticeerd, en ongeveer 10% van de postmenopauzale vrouwen zal melden in het afgelopen jaar een UTI te hebben gehad.2 Met het vorderen van de leeftijd neemt het percentage UTI’s toe, waarschijnlijk als gevolg van de hypoestrogene toestand en vaginale epitheelatrofie en stressincontinentie.
Het doel van dit artikel is om UTI aan te tonen als een klinisch probleem dat postmenopauzale vrouwen treft. De pathofysiologie en toepasselijke leeftijdsveranderingen zullen worden besproken, samen met relevante medische en verpleegkundige interventies. Ten slotte zal een algoritme worden opgenomen om clinici te helpen bij de evaluatie en behandeling van postmenopauzale UTI.
Alleen acute UTI’s in een ambulante setting zullen worden besproken, omdat recidiverende UTI’s, hoewel frequent bij deze populatie, vaak doorverwijzing naar een specialist vereisen.
Volgende lezing
Pathofysiologie
UTI kan optreden bij de postmenopauzale vrouw als gevolg van de eerder genoemde fysiologische veranderingen van het lichaam. In het volgende deel zullen de verschillende etiologieën worden toegelicht zoals ze zijn bestudeerd als predisponerende risicofactoren bij de oudere vrouwelijke bevolking.
Vaginale atrofie en hypoestrogene toestand
Vaginale atrofie is het dunner worden en ontsteken van de vaginale wanden als gevolg van een afname van oestrogeen.1 Vaginale atrofie treedt het vaakst op na de menopauze, maar kan ook ontstaan tijdens borstvoeding of op elk ander moment dat de oestrogeenproductie in het lichaam afneemt. Hierdoor loopt de oudere vrouw een risico op frequente UTI’s, aangezien de genitale functie nauw verweven is met een gezonde functie van het urinesysteem. Bij vaginale atrofie neemt het risico op vaginale infecties toe, omdat atrofie leidt tot een verandering in het zure milieu van de vagina, waardoor de oudere vrouw vatbaarder wordt voor infecties met bacteriën, gist of andere organismen.3
Incontinentie door stress
Incontinentie verwijst naar het onvrijwillig verlies van urine uit het lichaam.4 Hoewel het geen normaal gevolg van het ouder worden is, heeft meer dan 40% van de vrouwen in de menopauze urine-incontinentie.4 Het komt vaak voor bij vrouwen op gevorderde leeftijd als gevolg van de verzwakking van de spieren van de bekkenbodem die zich onder het rectum en de blaas bevinden. De verzwakte bekkenbodem draagt bij tot beweeglijkheid en verplaatsing van de urinebuis tijdens inspanning.4 Als de bekkenspieren niet goed zijn versterkt, overheerst incontinentie.
Daarnaast dragen ook afnemende hoeveelheden oestrogeen na de menopauze bij tot stressincontinentie. Oestrogeen is verantwoordelijk voor het gezond houden van de urinebuis, de vagina en de bekkenbodem.1 Oestrogeen stimuleert ook de doorbloeding van het bekkengebied, waardoor de bekkenspieren sterker worden. Als het oestrogeen afneemt, zijn de spieren dus gewoon zwakker dan voorheen.4 Dit leidt tot een gebrek aan kracht om de blaasopening gesloten te houden.5 Het risico op UTI’s kan ook toenemen bij urine-incontinentie door langdurig gebruik van vuil absorberend verband, dat een omgeving kan bieden voor bacteriegroei.5
Aanvullende oorzaken
Diabetes wordt in verband gebracht met een hoger risico op acute symptomatische UTI’s bij postmenopauzale vrouwen.6 Diabetes leidt tot verschillende afwijkingen van het afweersysteem van de gastheer die kunnen resulteren in een hoger risico op bepaalde infecties.6 Tot deze afwijkingen behoren immunologische stoornissen, zoals een verminderde migratie en fagocytose bij diabetespatiënten, en lokale complicaties die verband houden met neuropathie, zoals een verminderde blaaslediging.5 Ook kan een hogere glucoseconcentratie in de urine dienen als kweekmedium voor pathogene micro-organismen.5
Klinische presentatie
In het algemeen presenteren UTI’s zich klinisch als dysurie, met symptomen van frequent en dringend urineren secundair aan irritatie van het urethrale en blaasslijmvlies.4 Oudere vrouwen met UTI kunnen asymptomatisch zijn, zich presenteren met urosepsis of septische shock (ernstige hypotensie, koorts, tachycardie, tachypneu), alleen symptomen van urine-incontinentie hebben, of een combinatie van deze symptomen hebben.2 Bovendien kunnen tot de symptomen van UTI die wel bij postmenopauzale vrouwen maar niet bij jongere vrouwen voorkomen, mentale veranderingen of verwardheid, misselijkheid of braken, buikpijn, of hoest en kortademigheid behoren.7 Een observationele studie bij vrouwen tussen 18 en 87 jaar in een eerstelijnsgezondheidszorgomgeving toonde aan dat een algemeen gevoel van “zich niet lekker voelen” vaak voorkwam bij volwassen vrouwen met een acute ongecompliceerde lagere UTI.1
Geschiedenis van de huidige ziekte
Wanneer een patiënt zich meldt met symptomen van UTI, moet de clinicus een volledige geschiedenis van de huidige ziekte (HPI) uitlokken. De HPI moet specifieke informatie bevatten over wanneer de aandoening begon, want de arts moet vragen hoeveel dagen/weken de symptomen al aanwezig zijn. Vervolgens moeten de typische kenmerken van UTI worden onderzocht: aandrang, frequentie, dysurie, aarzeling en lage rugpijn.1 Omdat postmenopauzale vrouwen zich soms niet met “typische” UTI-symptomen bij de arts presenteren, is het belangrijk om te onderzoeken of er sprake is van atypische UTI-presentaties.4 Symptomen van toenemende geestelijke verwardheid, incontinentie, onverklaarbare valpartijen, verlies van eetlust en nocturie zijn atypische klinische verschijnselen die kunnen voorkomen bij de oudere postmenopauzale vrouw.4
Lichamelijk onderzoek
In eerste instantie is het noodzakelijk om de vitale functies te beoordelen om sepsis te helpen uitsluiten. Voordat de fysieke beoordeling wordt uitgevoerd, wordt de patiënt gevraagd te plassen zodat de urine kan worden onderzocht en de blaas kan worden geleegd voordat palpatie plaatsvindt.8 Het abdominale onderzoek moet beginnen met inspectie van de onderbuik en palpatie van de urineblaas. Een opgeblazen gevoel na het urineren wijst op een onvolledige lediging en kan bijdragen tot de waarschijnlijkheid van een UTI.7
Naar aanleiding van de standaard voorzorgsmaatregelen moet het perineale onderzoek worden uitgevoerd in rugligging of lithotomie.8 De arts inspecteert het gebied en let op ontsteking en eventuele huidlaesies rond de urethrale meatus en vaginale introïtus.7 Vaak melden patiënten een “brandend gevoel bij het plassen” wanneer normale, zure urine labiaal weefsel raakt dat ontstoken en verzwakt is door vaginale infecties.1
Laboratoriumbeoordeling
Laboratoriumbeoordeling voor een UTI bij deze populatie is vergelijkbaar met de jongere vrouw, bestaande uit een urineonderzoek met een microscopische telling van bacteriën, witte bloedcellen (WBC’s), en rode bloedcellen (RBC’s). Bacteriurie wordt gediagnosticeerd met behulp van een schoon urinemonster uit het midden van de urinestraal. Voor een routineanalyse is 10 ml urine nodig; kleinere hoeveelheden zijn voldoende voor een kweek.9 Traditioneel wijst de aanwezigheid van 100.000 zuivere kolonies/mL op een infectie.7
Uriene dipsticktests op leukocytenesterase en nitriet zijn een snelle en goedkope diagnostische methode.10 Het is een goede screeningstest, met een sensitiviteit van 75% en een specificiteit van 82%.2 Een urinekweek bevestigt echter het type micro-organisme en het aantal kolonies.11 Een urinekweek is duur en het duurt ongeveer 48 uur om resultaten te verkrijgen.10 Het is geïndiceerd wanneer de UTI gecompliceerd is of niet reageert op de gebruikelijke therapie of als de diagnose onzeker is.10
Van het februari 01, 2018 nummer van Clinical Advisor