De bevinding van een verband tussen toenemende doses dothiepin (1) en
de ontwikkeling van ischaemic heart disease is een belangrijke, die indien
echt oorzakelijk van invloed zou moeten zijn op ons voorschrijfgedrag bij depressie. Het
verdient zorgvuldig te worden onderzocht.
De auteurs hebben een effect gevonden meer dan vijf jaar na
voorschrijven van dothiepine dat ten minste even sterk is als dat voor meer
recente blootstelling. Dit is biologisch niet aannemelijk, omdat de door hen opgesomde
mechanismen allemaal slechts voor de duur van het voorschrift werken en
in wezen omkeerbaar zijn. Er zijn andere verklaringen voor deze bevinding.
Tricyclische antidepressiva kunnen op een minder
omkeerbare manier direct schade toebrengen aan het myocard, door het vrijkomen van cardiale enzymen en een antimyosine antilichaam
reactie te induceren (2), een effect dat nader onderzoek bij mensen vereist.
Misschien is een meer waarschijnlijke verklaring dat elk verband met medicijn
therapie wordt vertekend door depressie zelf als risicofactor voor ischemische
hartziekten, en de auteurs erkennen dit. Als dat zo is, waarom is er dan geen
verband tussen SSRI’s en ischemische hartziekten in deze studie? In hetzelfde
nummer van de BMJ wordt het verband tussen de serotonine heropname eigenschappen van
antidepressiva en een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen
bevestigd (3), dus SSRI’s kunnen in feite beschermen tegen hart- en vaatziekten
via hun anti-plaatjes effecten.
Tenslotte moeten we rekening houden met de meest elementaire test van oorzakelijkheid die
wordt toegepast op elke associatie in een observationele studie, die van temporaliteit. Het
resultaat in deze studie is de diagnose van ischemische hartziekte en niet
de aanvang van de aandoening zelf. Occulte cardiovasculaire aandoeningen
voorbijgaan gewoonlijk het begin van de symptomen met een aantal jaren, en het is mogelijk dat
ischaemische hartziekte kan zijn voorafgegaan aan het voorschrijven van dothiepine in
ten minste enkele gevallen in deze studie. De “vasculaire depressie”-hypothese
beschouwt occulte vasculaire aandoeningen als een krachtige risicofactor voor late
depressie (4,5), die duidelijk gepaard zou kunnen gaan met occulte ischemische hart
aandoeningen. Het daaruit voortvloeiende voorschrijven van dothiepine zou deze associatie volledig kunnen verklaren, temeer daar de studiepopulatie overwegend
bejaard is.
De associatie van tricyclische antidepressiva in normale doseringen
en ischemische hartziekte is zeer de moeite waard om verder te worden onderzocht via
andere methodologieën, waaronder cohortstudies en biologische studies naar
mechanismen, maar het zou voorbarig zijn om op basis van dit artikel alleen
het voorschrijven te wijzigen. De nadruk dient te blijven liggen op de acute en
geconstateerde cardiotoxische effecten van dothiepine bij overdosering en bij mensen met bestaande
cardiale aandoeningen, die reden genoeg zijn om terughoudend te zijn met het gebruik ervan.
1. Hippisley-Cox J, Pringle M, Hammersley V, Crown N, Wynn A, Meal A,
Coupland C. Antidepressiva als risicofactor voor ischemische hartziekte:
case-control study in primary care. BMJ 2001; 323: 666-669
2. Marti V, Ballester M, Udina C, Carrio I, Alvarez E, Obrador D, et al.
Evaluation of myocardial cell damage by In-111-monoclonal antimyosin
antibodies in patients under chronic tricyclic antidepressant treatment.
Circulation 1995;91:1619-1623.
3. Walraven van C, Mamdani MM, Wells PS, Williams JI. Inhibition of
serotonin uptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in
elderly patients: retrospective cohort study. BMJ 2001; 323:655-657
4. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, et al. “Vascular depression”
hypothese. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:915-22
5. Thomas AJ. Ferrier IN. Kalaria RN. Perry RH. Brown A. O’Brien JT. A
neuropathological study of vascular factors in late-life depression.
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. Vol 70(1) (pp 83-87),
2001
Kevin Lewis, Consultant Psychiatrist; Joe Reilly (Corresponding
Author), Consultant Psychiatrist, Tees and North East Yorkshire NHS Trust,
Parkside Community Mental Health Centre, Park Road North, Middlesbrough
TS1 3LF
email [email protected];
Alison Coak,
Assistant Psychologist; Sue Hunter, Principal Pharmacist, Tees and North
East Yorkshire NHS Trust, St Luke’s Hospital Marton Road, Middlesbrough.