Abstract
Een acuut begin van psychose bij een ouder individu zonder voorgeschiedenis van eerdere psychiatrische stoornissen zou moeten leiden tot een grondige workup voor neurologische oorzaken van psychiatrische symptomen. Dit rapport vergelijkt en contrasteert de klinische kenmerken van nieuwe psychotische symptomen tussen twee patiënten, een met een acute basale ganglia hemorragische beroerte en een ander met een acute mid-brein ischemische beroerte. Wanen en hallucinaties als gevolg van basale ganglia laesies worden getheoretiseerd te ontwikkelen als gevolg van frontale kwab disfunctie waardoor stoornis van de realiteit controle paden in de hersenen, terwijl visuele hallucinaties als gevolg van mid-hersenen laesies worden getheoretiseerd te ontwikkelen als gevolg van ontregeling van de remmende controle van de ponto-geniculate-occipitale systeem. Psychotische symptomen ten gevolge van een beroerte vertonen uiteenlopende klinische kenmerken die afhangen van de plaats van de beroerte in de hersenen. Behandeling met antipsychotische medicatie kan symptomatische verlichting geven.
1. Inleiding
Acute aanvang van hallucinaties en wanen bij oudere en oudere patiënten zonder bekende voorgeschiedenis van eerdere psychiatrische stoornissen zou een grondig onderzoek moeten uitlokken naar secundaire of neurologische oorzaken van psychotische symptomen. Eerdere rapporten beschrijven een acuut begin van psychose als gevolg van een acute beroerte of andere structurele laesies die verschillende hersengebieden aantasten, waaronder de prefrontale en occipitale cortex, en subcorticale locaties zoals de basale ganglia, thalamus, middenhersenen, en hersenstam.
Er worden verschillende mechanismen verondersteld om de acute ontwikkeling van psychotische symptomen als gevolg van verworven hersenletsels te verklaren, waaronder direct letsel aan de frontale kwabben of verstoring van het normale functioneren van de frontale kwab door beschadiging van verbindingen tussen de prefrontale cortex en subcorticale structuren die leiden tot stoornis van functies voor realiteitscontrole , directe beschadiging van de primaire visuele cortex (Anton syndroom) veroorzaakt misinterpretatie van signalen van onbeschadigde visuele associatie cortex gebieden, en verlies van inhibitoire controle van ponto-geniculate-occipitale verbindingen leidt tot visuele hallucinaties die zijn beschreven als vergelijkbaar met rapid eye movement (REM) slaap (pedunculaire hallucinose) . Bijgevolg stelden wij de hypothese dat een beginnende psychose ten gevolge van verworven hersenletsels verschillende klinische kenmerken kan vertonen, afhankelijk van de locatie van de verantwoordelijke laesie en de onderliggende hersenstructuren en mechanismen die betrokken zijn.
In dit rapport vergelijken wij twee gevallen van beginnende acute psychose ten gevolge van subcorticale beroerten die zich in verschillende hersengebieden bevinden, de basale ganglia en de middenhersenen. De in dit rapport besproken gevallen ondergingen beeldvormende onderzoeken van de hersenen, algemene lichamelijke en neurologische onderzoeken, routine bloedonderzoeken, en andere onderzoeken in verband met de workup van een beroerte. In beide gevallen waren de acuut ontwikkelde psychotische symptomen niet het gevolg van een coëxistent delier en reageerden ze goed op behandeling met antipsychotische medicatie.
2. Case Presentation 1: Left Basal Ganglia Hemorrhagic Stroke
Een negenenvijftigjarige rechtshandige man zonder bekende medische voorgeschiedenis werd door de spoedeisende hulp naar de spoedeisende hulp gebracht na een acuut begin thuis van zwakte aan de rechterzijde en visuele en auditieve hallucinaties die ongeveer acht uur voor aankomst begonnen. De patiënt was alert en wist wie hij was, waar hij zich bevond en wanneer hij aankwam. Onderzoek toonde een rechts ondergezichtsdip en rechter hemiparese met geassocieerde pronator drift. Het gevoel voor lichte aanraking en speldenprikken was normaal in de bovenste en onderste ledematen bilateraal. Deep tendon reflexes were brisk on the right side compared to the left side.
The patient reported content specific delusions that the right side of his body was “rotting,” that he had a tooth that was decaying in the right side of his mouth and that the nurses had injured the right side of his body when transporting him. Ondanks herhaalde geruststelling van zijn behandelend artsen dat geen van deze dingen waar was, bleef hij deze vastgeroeste valse overtuigingen vertonen. Zijn visuele hallucinaties bestonden uit het zien van kleuren en lichten en het horen van stemmen die hem vertelden dat de rechterkant van zijn lichaam “dood” was. Hij werd behandeld met een lage dosis risperidon en zijn hallucinaties namen in de loop van de volgende twee weken gestaag in frequentie af.
Initiële laboratoriumbeoordeling toonde een normaal serumchemiepaneel, een normaal aantal volledige bloedcellen, een normaal urineonderzoek en een negatief urinetoxicologisch onderzoek naar illegale stoffen. Serum HIV-tests waren negatief en een schildklier stimulerend hormoon niveau was binnen de normale grenzen.
Een 1,5 Tesla magnetische resonantie beeldvormende scan van de hersenen zonder contrast toonde een 3,8 cm bij 2,2 cm intraparenchymale hematoom gelegen in de linker basale ganglia met aangrenzend oedeem waarschijnlijk invloed op de corona radiate en mogelijk uit te breiden tot de optische radiations. Er was geen verschuiving van de middellijn. Grijs-wit differentiatie was behouden en de ventrikels, sulci, en cisternen waren normaal. Bovendien waren er geen extra-axiale vochtcollecties of significante atrofie aanwezig, en er waren geen aanwijzingen voor acute of subacute ischemische veranderingen. Kleine periventriculaire hyperintensiteiten waren aanwezig in de witte stof op een vloeistof verzwakt inversie herstel (FLAIR) sequentie, consistent met chronische kleine vasculaire ziekte (figuur 1).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Magnetische resonantiebeeldvorming van de hersenen waarop een linker intracraniële bloeding te zien is. (a) Axiaal T1-gewogen beeld, (b) axiaal T2-gewogen beeld, (c) sagittaal T1-gewogen beeld, (d) axiaal gradiënt-echo-beeld (GRE), (e) axiaal diffusiegewogen beeld, (f) aangepast diffusiecoëfficiënt (ADC) beeld.
3. Presentatie van casus 2: Hallucinose van de voetspieren als gevolg van een ischemische beroerte
Een tweeënvijftigjarige rechtshandige vrouw met een medische voorgeschiedenis met diabetes type twee, hypertensie en hyperlipidemie werd door een vriend naar de eerste hulp gebracht met nieuwe duizeligheid en onvastheid bij het lopen, die zich ongeveer een maand eerder plotseling hadden ontwikkeld. Ze meldde ook een nieuw begin van dubbelzien en een occipitale hoofdpijn die beide acuut waren ontwikkeld drie dagen voor de presentatie en visuele en auditieve hallucinaties die zich één dag voor de presentatie hadden ontwikkeld.
Bij presentatie aan de spoedeisende hulp was de patiënte bedwelmd maar in staat om gewekt te worden en ze kon vragen beantwoorden en eenvoudige commando’s opvolgen wanneer ze gewekt was. Het verplegend personeel merkte dat de patiënte naar ongeziene voorwerpen greep. De patiënte was alert en had oriëntatie voor zichzelf, locatie en datum. Onderzoek van de hersenzenuwen toonde bilateraal vast verwijde pupillen die niet reageerden op licht, bilaterale exotropie van de ogen in rust, en volledige parese van de oogbewegingen. De hoornvlies- en kokhalsreflexen waren aanwezig. De patiënt had doelgerichte beweging in alle ledematen, maar er werd opgemerkt dat de linker ledematen meer spontane beweging vertoonden dan de rechter. Gevoel voor lichte aanraking en speldenprik waren normaal in de bovenste en onderste ledematen bilateraal. Diepe peesreflexen waren ook normaal en symmetrisch in het geheel.
De visuele hallucinaties van de patiënt waren gevormd en bestonden uit het zien van een overleden oom. De auditieve hallucinaties van de patiënte bestonden uit het met tussenpozen horen van de stem van de overleden oom die onduidelijke woorden en zinnen zei. De patiënte toonde bewaard inzicht: zij was zich ervan bewust dat de hallucinaties niet echt waren en dat haar oom overleden was en daarom niet aanwezig kon zijn en niet met haar kon praten. De patiënte kreeg op de spoedeisende hulp een eenmalige dosis haloperidol vanwege agitatie, waardoor de auditieve en visuele hallucinaties tijdelijk verdwenen voor de rest van die nacht. De hallucinaties van de patiënte waren aanvankelijk ’s nachts erger, maar namen vervolgens geleidelijk af op de geplande haloperidol.
De initiële laboratoriumbeoordeling voor deze patiënte toonde een normaal serumchemiepanel, een normaal compleet bloedceltelling, een normaal urineonderzoek, en een negatieve urinetoxicologische screening voor illegale stoffen.
Een 1,5 Tesla magnetische resonantiebeeldvorming van de hersenen zonder contrast toonde gebieden van beperkte diffusie op DWI-sequenties die bilateraal waren gelokaliseerd in de thalami, de linker cerebrale pedunkel, de middenhersenen, en het rechter externe kapsel consistent met acute infarcten. Aanvullende kleine, verspreide witte stof hyperintensiteiten waren aanwezig in de periventriculaire gebieden bilateraal op de FLAIR sequentie, consistent met kleine vasculaire ziekte. De ventrikels, cisternen, en sulci waren normaal in verschijning en er was geen significante atrofie. Er waren geen intra-axiale of extra-axiale vochtcollecties, geen massa, en geen midline verschuiving (figuur 2).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Magnetische resonantiebeeldvorming van de hersenen waarop acute infarcten in de thalami te zien zijn, linker cerebrale pedunkel, en midden van de hersenen. (a) Axiaal T1-gewogen beeld, (b) axiaal T2-gewogen beeld, (c) sagittaal T1-gewogen beeld, (d) axiaal gradiënt-echo-beeld (GRE), (e) axiaal diffusiegewogen beeld, (f) aangepast diffusiecoëfficiënt (ADC) beeld.
4. Discussie
Psychose is een relatief zeldzame complicatie na een beroerte, waarbij één grote cohortstudie een cumulatieve incidentie van psychotische stoornissen rapporteerde van slechts 6,7% in de twaalf jaar na de eerste beroerte. Psychose bij patiënten met basale ganglia laesies is het gevolg van een verminderde realiteitstoetsing of realiteitscontrole en manifesteert zich meestal als een combinatie van inhoudelijke wanen (meestal paranoïde van aard) en soms visuele of auditieve hallucinaties, hoewel deze minder frequent worden gerapporteerd. Het eerste geval dat in dit rapport wordt gepresenteerd was typerend voor patiënten die wanen en hallucinaties ontwikkelen als gevolg van basale ganglia laesies. De patiënt rapporteerde voornamelijk gefixeerde valse overtuigingen in verband met zijn nieuwe lichamelijke beperking aan de rechterkant van het lichaam, inclusief een paranoïde component zoals blijkt uit zijn overtuiging dat de ziekenhuisverpleegkundigen hem verwond hadden. Deze valse overtuigingen waren inhoudelijk specifiek en hij vertoonde geen waanvoorstellingen op andere gebieden. Zijn visuele hallucinaties waren ongevormd en zijn auditieve hallucinaties waren ook primair gerelateerd aan de nieuwe lichamelijke beperking aan de rechterkant van zijn lichaam, wat eveneens een inhoudsspecifieke kwaliteit van de auditieve hallucinaties suggereert. Interessant is dat de nihilistische somatische wanen van de patiënt (dat zijn rechterzijde aan het rotten was en een tand in de rechterzijde van zijn mond aan het rotten was), vergezeld van auditieve hallucinaties die hem vertelden dat de rechterzijde van zijn lichaam dood was, in overeenstemming kunnen zijn met het syndroom van Cotard (delire des negations), dat is gerapporteerd bij zowel primaire psychiatrische stoornissen als neurologische aandoeningen zoals dementie, traumatisch hersenletsel, en toevallen.
Delusies en hallucinaties veroorzaakt door laesies in de basale ganglia worden verondersteld op te treden als gevolg van verstoring van de normale zelfcorrigerende functies die de ontwikkeling tot vreemde overtuigingen voorkomen, evenals aantasting van het gevoel van vertrouwdheid, wat kan bijdragen aan de ontwikkeling van paranoïde ideatie . Het normaal functioneren van de frontale kwab is afhankelijk van vijf frontale-subcorticale circuits die, wanneer beschadigd, normaal gedrag kunnen veranderen en kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van neuropsychiatrische symptomen. Eerdere rapporten hebben aangetoond dat een lacunair infarct in de basale ganglia voldoende is om hypometabolisme in de prefrontale kwab te veroorzaken op positron emissie tomografie (PET) beeldvorming, wat een verminderde of veranderde werking van de frontale kwab suggereert als een direct resultaat van de lacunaire beroerte. Bij de patiënten werd ook chronische witte stof ischemische ziekte met kleine bloedvaten vastgesteld, die verder een verstoring zou kunnen zijn in de frontale subcorticale paden die de genoemde gedragssequelae verder vergemakkelijken.
In het geval dat in dit rapport wordt gepresenteerd, was de linker basale ganglia laesie vrij uitgebreid, waarschijnlijk veroorzakend verstoring niet alleen van de frontale subcorticale circuits hierboven vermeld, maar aanvullende subcorticale structuren zoals het externe kapsel, thalamus, en de achterste ledemaat van het interne kapsel. Deze laesie was bijvoorbeeld veel groter dan de rechter caudate lacunaire beroerte laesie eerder gemeld om inhoud specifieke wanen veroorzaken . Bovendien, de basale ganglia laesie beschreven in dit rapport beïnvloed de dominante hemisfeer, terwijl de vorige case report met de caudate lacunaire beroerte betrokken de niet-dominante hemisfeer. Deze twee case reports samengenomen, blijkt dat unilaterale basale ganglia laesies in de dominante of niet dominante hemisfeer voldoende zijn om waanvoorstellingen te produceren. Dit wordt ondersteund door de vorige gevalsbeschrijving, die naast de structurele analyse ook functionele neuro-imaging gegevens bevatte, verkregen door fluorodeoxyglucose positron emissie tomografie (PET) van de hersenen. In het vorige verslag werd PET beeldvorming gebruikt om vast te stellen dat een unilaterale laesie die dit systeem beïnvloedt, bilaterale veranderingen in het functioneren van het prefrontale systeem kan veroorzaken, wat volgens de theorie noodzakelijk is voor het ontstaan van wanen en andere psychotische symptomen. Het is op dit moment echter niet bekend en nog niet eerder gerapporteerd of een eenzijdige prefrontale disfunctie of laesie voldoende zou zijn om psychotische symptomen te veroorzaken. Aanvullend onderzoek, waarbij gebruik wordt gemaakt van geavanceerde neuro-imaging technieken zoals diffusie tensor beeldvorming om verstoring in specifieke hersenbanen en verbindingen zichtbaar te maken, zou nuttig zijn voor het verder identificeren en definiëren van de betrokken paden die betrokken zijn bij het ontstaan van verworven psychotische verschijnselen.
Pedunculaire hallucinose, daarentegen, werd voor het eerst beschreven in het begin van de jaren 1920 door Jean Lhermitte . De pathofysiologie van pedunculaire hallucinose werd toen vastgesteld aan de hand van autopsiestudies en de term “Pedunculaire Hallucinose” werd bedacht als verwijzing naar de cerebrale peduncles als de voornaamste anatomische structuren waarvan gedacht wordt dat ze betrokken zijn. Pedunculaire hallucinose wordt beschreven als een droom, met levendige en kleurrijke visuele beelden. De beelden die volgens de rapportage door patiënten met deze aandoening worden gezien en die schilderachtig of bizar kunnen zijn, zijn bijna altijd gevormd en bestaan uit complexe objecten of mensen. Lilliputter hallucinaties van ofwel dieren of mensen zijn ook gemeld . Gewoonlijk blijft het inzicht behouden en worden de hallucinaties beschouwd als egosyntonisch. Bovendien is er een hoog percentage hypnagogische hallucinaties die voornamelijk ’s avonds optreden bij het in slaap vallen en waarvan wordt gedacht dat ze verband houden met een stoornis in de mechanismen van de middenhersenen en de hersenstam die bijdragen aan de controle van de slaap-waakcyclus. De casus die in dit rapport wordt gepresenteerd, vertoonde hallucinaties die typisch zijn voor de hallucinaties die voorkomen bij verwondingen aan de middenhersenen en de thalamus. Meer bepaald had de patiënt gevormde hallucinaties met behoud van inzicht die ’s nachts erger waren, consistent met een hypnogogische component. Er waren echter geen bizarre of Lilliputiaanse kwaliteiten aan de hallucinaties, waarvan ook is beschreven dat ze voorkomen bij pedunculaire hallucinose.
Een eerder rapport van Benke uit 2006 beschreef auditieve hallucinaties naast visuele hallucinaties in een serie van vijf gevallen. Alle door Benke beschreven patiënten meldden visuele en auditieve hallucinaties, waarbij drie van de vijf patiënten ook tactiele hallucinaties meldden. De auditieve hallucinaties beschreven door Benke omvatten stemmen, zowel duidelijk als onduidelijk, en geluiden gemaakt door dieren en in één geval een trein . Dit is vergelijkbaar met de auditieve hallucinaties beschreven door de patiënt in dit rapport, die meldde onduidelijke stemmen te horen van overleden familieleden. Echter, de patiënt beschreven in dit rapport ervoer geen auditieve hallucinaties van geluiden gemaakt door dieren of levenloze objecten zoals treinen, die beide werden gemeld bij sommige van de patiënten beschreven door Benke . Het is niet duidelijk uit de literatuur of betrokkenheid van bepaalde hersenstructuren predisponeert voor auditieve hallucinaties van stemmen, dieren, of levenloze objecten; of misschien dat persoonlijke ervaring en aan het leven gerelateerde factoren een rol spelen in de soorten auditieve hallucinaties die ervaren worden.
De exacte pathofysiologie van pedunculaire hallucinose blijft onduidelijk . De meest voorkomende verklaring beschrijft pedunculaire hallucinose als het resultaat van een loslatingsfenomeen als gevolg van verstoringen langs het pad van het ascenderende reticulaire activerende systeem naar de intralaminaire thalamische kernen. Anderen hebben gevallen gerapporteerd van pedunculaire hallucinose als gevolg van letsels waarbij voornamelijk de rostrale hersenstam, pretectale middenhersenen, cerebrale peduncles, substantia nigra, rode kern, periaqueductale grijs, en paramediane thalami betrokken zijn. Veel voorkomende oorzaken naast een beroerte zijn tumoren (meningeomen, primaire cerebellaire tumoren, en metastasen), subarachnoïdale bloedingen, en zelfs gevallen van iatrogeen letsel door chirurgie. Samen ondersteunen deze gevallen het idee dat psychose een klinisch syndroom is dat kan ontstaan door verandering van verschillende onderliggende hersenstructuren en mechanismen, en dat klinische verschillen in de kwaliteit van de psychotische symptomen een weerspiegeling kunnen zijn van de specifieke onderliggende systemen die betrokken zijn. Specifiek, inhoudelijke wanen met paranoïde ideatie suggereren waarschijnlijk een proces dat de normale frontale kwab realiteitscontrole verstoort, terwijl gevormde hallucinaties met behoud van inzicht en gerelateerd aan veranderingen in de slaapcyclus een loslatingsfenomeen kunnen suggereren met verminderde onderdrukking van spontane visuele cortex werking door hersenstam en middenhersenen structuren. Aangezien beide soorten hallucinaties goed reageerden op antipsychotische medicatie, bestaat de mogelijkheid van een gedeelde gemeenschappelijke pathway of structuur die nodig is voor het ontwikkelen van psychose en die reageert op antidopaminerge medicatie.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.