A Review of the Impact of Bariatric Surgery in Women With Polycystic Ovary Syndrome

De literatuur die in deze review werd gebruikt, werd geselecteerd uit de PubMed database op basis van relevantie. Engelstalige artikelen werden geïdentificeerd met de zoektermen “polycysteus ovarium syndroom of PCOS” en “bariatrische chirurgie”, beperkt tot vrouwen en mensen. Aanvullende literatuur werd verzameld door kruisverwijzingen naar artikelen in de referentielijst van geselecteerde artikelen.

Achtig titels werden geïdentificeerd via de primaire zoekactie. Van deze titels werden in totaal 10 studies (zes volledige manuscripten en vier samenvattingen) geselecteerd voor beoordeling. In totaal werden 225 vrouwen geëvalueerd op meerdere uitkomsten gerelateerd aan PCOS en bariatrische chirurgie.

Lifestyle- en dieetaanpassingen die gewichtsverlies faciliteren zijn fundamentele eerstelijns behandeling van PCOS. Aangezien de voordelen van deze maatregelen meestal niet op lange termijn worden gehandhaafd, moet bariatrische chirurgie natuurlijk worden opgenomen in de behandelingsopties voor PCOS. Een systematische review door Buchwald et al. rapporteerde een overgewichtsverlies (EWL) van gemiddeld 61,2% bij patiënten met verschillende gastric bypass procedures. Deze bevindingen worden verder bevestigd door een recentere vergelijkende studie van Carlin AM et al. die eveneens 69% EWL rapporteert na RYGB bij één jaar follow-up.

Escobar-Morrale et al. bestudeerden 17 vrouwen met PCOS die ofwel Scopinaro’s biliopancreatische omleiding ofwel laparoscopische gastric bypass ondergingen. Het gemiddelde gewichtsverlies voor de 12 patiënten beschikbaar voor follow-up was 41±9 kg (95% betrouwbaarheidsinterval, P < 0,001) na 12±5 maanden . Het gewichtsverlies kwam overeen met een belangrijke normalisering van totaal en vrij testosteron, androstenedione, dehydrogeipiandrosteron sulfaat (DHEAS) niveaus, evenals getuige van een toename van circulerende geslachtshormoon-bindende globuline (SHBG) . Bovendien nam de hirsutismescore (Ferriman-Gallwey) af (van 9,5±6,8 tot 4,9±4,2; P=0,001), en werd ook de insulinegevoeligheid hersteld (van 5,8±2,8 tot 1,6±1,0, P<0,001) . De menstruele cycli van de patiënten keerden bij alle patiënten terug naar normaal. Bij 10 van deze patiënten werd het herstel van de ovulatie bevestigd aan de hand van metingen van serumprogesteronconcentraties in de luteale fase.

Eid et al. meldden dat bij 24 patiënten met PCOS die werden behandeld met RYGB, er een gemiddeld overgewichtsverlies was van 56,7%±21,2% en een gemiddelde BMI van 30±4,5 bij één jaar follow-up. Geassocieerd met het gewichtsverlies was T2DM resolutie bij alle patiënten en normalisatie van HTN (78%) en dyslipidemie (92%) . Van de 23 vrouwen die oorspronkelijk kenmerken van hirsutisme vertoonden, waren er 12 volledig verdwenen na 8±2,3 maanden follow-up, negen vertoonden verschillende gradaties van resolutie postoperatief, terwijl twee geen verandering meldden . Alle vrouwen meldden een hervatting van de normale menstruatiecyclus na gemiddeld 3±2,1 maanden na de operatie. Vruchtbaarheid was hersteld bij vijf vrouwen die in staat waren om zwanger te worden zonder het gebruik van CC-therapie.

Jamal et al. onderzochten de resultaten bij 20 vrouwen na RYGB gedurende een gemiddelde van 46,7 maanden. De preoperatieve gemiddelde BMI was 52,8 ± 9,08 kg/m2, en na de operatie was het gemiddelde %EWL 64% aan het eind van de studie. Hirsutisme loste op bij vier (29%) patiënten, bij wie de verbetering was gekoppeld aan 45% EWL . Metabole stoornissen verbeterden met gewichtsverlies; zeven (77,8%) van de vrouwen met oorspronkelijk T2DM ervoeren volledige remissie en drie (50%) van HTN verdwenen, de meeste binnen de eerste maand . De menstruatiecyclus normaliseerde ook bij 14 (82%) patiënten, en zes van de tien patiënten die voorheen niet zwanger konden worden, werden binnen drie jaar na de behandeling zwanger.

Legro et al. publiceerden een studie van 29 zwaarlijvige vrouwen die met RYGB werden behandeld. Significant gewichtsverlies werd waargenomen, met name de verhouding van androïde tot gynoïde vet daalde, op 12 en 24 maanden follow-up . Er werd geen significante verandering in hirsutismeprofiel ontdekt, maar androgene hormoonniveaus veranderden aanzienlijk op 12 en 24 maanden . SHBG steeg met name binnen de eerste maand, die gecorreleerd was met een piek daling in testosteron en oestradiol niveaus op de drie tot zes maanden tijd frame. De folliculaire fase lengte was verkort 7,9-8,9 dagen postoperatief zes maanden (P<0,001) . Anderzijds bleken de endocriene profielen van de menstruatiecyclus bij elk follow-up bezoek vrij gelijkaardig te zijn zonder grote veranderingen in vergelijking met de niveaus van vóór de operatie. Het totale ovariële volume veranderde niet significant gedurende 12 maanden (16,1±13,1 cm3 baseline vs. 13,3±6,4 cm3 op 12 maanden, P=0,70) noch in de grootte van de grootste follikel (12±9,4 mm baseline vs. 8,6±2,9 na 12 maanden, P=0,16).

Een studie van Eid et al. meldde een afname van de gemiddelde BMI voor 14 vrouwen van 44,8±5,9 kg/m2 na de uitgangswaarde tot 29,2±5,9 kg/m2 12 maanden na de operatie. Metabolische markers bleken baat te hebben bij RYGB, met een aanzienlijke daling van de nuchtere glucose (FBS), insuline, cholesterol en triglyceridegehalten na 12 maanden (P<0,05). Opmerkelijke verbetering werd waargenomen in testosteron niveaus op 12 maanden . Hirsutisme verdween bij zeven van de 11 patiënten na 12 maanden, en regelmatige menstruatie werd binnen zes tot 12 maanden postoperatief hersteld bij alle 10 patiënten die bij aanvang onregelmatige cycli hadden. Interessant is dat de studie ook concludeerde dat de mate van gewichtsverandering niet correleerde met verbeteringen in de bovengenoemde resultaten.

Wang et al. onderzochten twee groepen van 24 obese patiënten met PCOS en vergeleken de behandeling met laparoscopische SG met die van leefstijlmodificaties . De lichaamsmassa en de BMI bleken drie maanden na de operatie significant te zijn afgenomen in de SG-patiëntengroep, met een maximaal verlies na zes maanden na de operatie. Ter vergelijking, patiënten in de SG groep vertoonden een groter gewichtsverlies (P<0.0001) . Androgeen niveaus, gemiddeld, daalden aanzienlijk na de operatie (P=0.012) . Een meer uitgesproken verbetering in het herstel van menstruatiecycli en ovulatie werd waargenomen, vooral drie tot zes maanden postoperatief .

Een meer gerichte studie van Turkmen et al. evalueerde de metabole verandering bij 13 zwaarlijvige vrouwen met PCOS gedurende zes maanden na het ondergaan van RYGB . Zes maanden na de operatie was de gemiddelde BMI significant gedaald (47,15±7,57 kg/m2 bij aanvang vs. 35,46±7,04 kg/m2 na zes maanden) en waren alle met het metabool syndroom samenhangende biomarkers, minus het serum HDL-gehalte en de diastolische bloeddruk, genormaliseerd. Aan het eind van de studie waren er nog zes anovulatoire patiënten. Testosteron en SHBG normaliseerden bij alle patiënten, maar serum progesteron en allopregnanolone niveaus stegen alleen bij ovulatoire patiënten. Het totale ovariële volume na zes maanden vertoonde echter geen verschil tussen de twee patiëntengroepen. Deze bevindingen suggereren een relatie tussen ovulatie, progesteron, en zijn metaboliet allopregnanolone.

Abiad et al. analyseerden de effecten van gewichtsverlies door SG op CRP en adiponectine bij 22 zwaarlijvige vrouwen op drie, zes, en twaalf maanden . De BMI van de zes zwaarlijvige PCOS-patiënten daalde een jaar later aanzienlijk (36,28%) in vergelijking met zwaarlijvige niet-PCOS-patiënten (33,04%) (P=0,002) . Zowel SHBG (58.62±30.44, P=0.005) als totaal testosteron (10.29±6.30, P=0.011) verbeterden significant binnen de eerste drie maanden, maar beide bleven ook constant in de volgende maanden . De insulinespiegel vertoonde een neerwaartse trend, met een duidelijke verbetering binnen de eerste drie maanden (14,45±7,49, p=0,005) postoperatief, wat samenviel met een significante daling van de FBS (94,5±9,73 tot 85±7,81, P=0,003) . Het lipidenprofiel verbeterde aanzienlijk, wat overeenkwam met verhoogde adiponectinespiegels na de operatie (5,05±1,98-7,25±0,21) op alle follow-upintervallen. Uiteindelijk werd een afname van de CRP-niveaus in samenhang met gewichtsverlies significant waargenomen voor de PCOS-groep na drie maanden (4,18±3,94, P=0,048), maar dit nam af in de daaropvolgende follow-up.

Christ en Falcone voerden een review uit op 44 vrouwen met PCOS met betrekking tot de impact van bariatrische chirurgie op stofwisselings- en hormoonniveaus en de voorspelde voordelen ervan na de operatie. Aanzienlijke verminderingen in BMI en lipidenprofiel werden postoperatief waargenomen (P<0.05) . De androgeenspiegels van de patiënten daalden ook aanzienlijk (P<0.05) zodat het percentage dat voldeed aan de criteria voor hyperandrogenisme en onregelmatige menstruatie vervolgens daalde (P<0.05) . Echter, het ovariële volume (OV) werd niet gezien als significant afnemend postoperatief . In de studie toonden analyses aan dat preoperatief OV de beste voorspeller was van verandering in HbA1c (β 95% (betrouwbaarheidsinterval) 0.202 (0.011-0.393), P = 0.04) en triglyceride (6.681 (1.028-12.334), P = 0.03), terwijl vrij testosteron indicatief was voor verandering in totaal cholesterol (3.744 (0.906-6.583), P = 0.02) en non-HDL-C (3.125 (0.453-5.796), P = 0.03) niveaus .

In de laatste studie van Singh et al, 18 vrouwen met de diagnose PCOS vertoonden een toenemend gewichtsverlies binnen een follow-up periode van een jaar . %EWL op drie maanden, zes maanden, en een jaar follow-up was 31%, 49%, en 63%, respectievelijk, onder de patiënten . Patiënten met het metabool syndroom hadden baat bij het gewichtsverlies, aangezien alle gevallen aan het eind van de studieperiode waren opgelost. Het gemiddelde serum testosteron daalde (basislijn 0,083±0,38 ng/ml tot 0,421±0,25 ng/ml, P<0,01) bij één jaar follow-up; echter, veranderingen in serum LH en FSH waren niet significant. Hirsutisme was volledig verdwenen bij 44% (5/11) met een significante daling in de gemiddelde score van 11 naar 9 na een jaar. Voorafgaand aan de operatie vertoonde 77% (14/18) van de vrouwen polycysteuze eierstokken op USG, en na de operatie vertoonde 55% een volledige resolutie over een follow-up periode van een jaar. Deze bevinding kwam overeen met alle vrouwen herwonnen normale menstruele cyclus functie door drie maanden tijd van follow-up .

Gewichtsverlies en bariatrische chirurgie

Obesitas en PCOS onafhankelijk en collectief leiden tot presentaties van metabool syndroom. In alle studies leidt bariatrische chirurgie tot een significante afname van de BMI bij PCOS-patiënten. Een groot deel van de piekverliezen treedt ongeveer 12 maanden na de operatie op. Na het gewichtsverlies wordt het metabool syndroom opgelost. In vijf van de studies waren bijna alle PCOS-patiënten in staat hun medicatie voor dyslipidemie en/of hypertensie te staken. In één studie werd zelfs verklaard hoe gewichtsverlies een positieve invloed heeft op de interactie tussen adiponectine en ontsteking. De voordelen lijken echter beperkt te zijn ondanks een aanzienlijk gewichtsverlies omdat PCOS-patiënten reeds een hoge ontstekingsstatus vertonen die resistent is tegen gewichtsverlies. Er zij op gewezen dat in één studie werd beweerd dat deze verbeteringen niet correleerden met de mate van gewichtsverlies. Dit mag echter de gerapporteerde resultaten niet ondermijnen aangezien metabolische veranderingen werden bereikt zelfs bij degenen met minder gewichtsverlies. Omdat de meeste studies slechts een gemiddelde follow-up van één jaar hadden, is het onbekend of het gewichtsverlies op lange termijn behouden blijft. Onvoldoende follow-up kan de resultaten met betrekking tot de blijvende voordelen van de behandeling van PCOS met bariatrische chirurgie vertekenen.

Insulineresistentie en bariatrische chirurgie

Gewichtsverlies secundair aan bariatrische chirurgie helpt, wat belangrijker is, PCOS-patiënten van insulineresistentie te verlossen. Uit de studies die insulineresistentie bij patiënten onderzochten, bleek dat bij bijna alle patiënten de T2DM volledig verdwenen was of dat de insulinespiegel aan het eind van de studieperiode genormaliseerd was. Zoals in enkele artikelen wordt opgemerkt, is dit een belangrijke factor in de chronische menstruatiestoornis die bij PCOS-patiënten wordt gezien. Correctie van de menstruatiecycli en de ovulatie vielen vaak samen met het verdwijnen van de insulineresistentie. Eén studie analyseerde verder de resultaten na de operatie en toonde aan dat in vergelijking met controlegroepen, PCOS-patiënten eerder stabiliseren, terwijl niet-PCOS-patiënten doorgaan, wat een grotere verbetering van het metabool syndroom oplevert. Verdere studies kunnen worden gedaan om het verschil te bepalen tussen PCOS-geassocieerde insulineresistentie versus obesitas-gerelateerde insulineresistentie.

Hyperandrogenisme en bariatrische chirurgie

Excessieve insuline stimuleert de secretie van androgenen uit de eierstokthecocyten via LH-receptoren . Hyperandrogenisme wordt meestal gemeten aan de hand van testosteron- en SHBG-niveaus, waarbij in één studie ook precursorhormonen (androstenedione en DHEAS) zijn meegenomen. Testosteron is omgekeerd evenredig met SHBG, dus als de SHBG-spiegel stijgt, daalt de testosteron-spiegel op zijn beurt. De natuurlijke tijdlijn lijkt een aanvankelijke stijging van SHBG te zijn, gevolgd door een daaropvolgende daling van de testosteronspiegels. Androgeenspiegels daalden significant in alle studies, maar totale normalisatie werd slechts in één studie bereikt.

Hirsutisme is een natuurlijke comorbiditeit die geassocieerd wordt met hyperandrogenisme. Echter, door het analyseren van de studies, vonden we dat de verbetering ervan niet direct volgt op de afname of normalisatie van hyperandrogenisme. Geen enkele studie toonde een volledige oplossing van hirsutisme, maar de resultaten varieerden van onbetekenende veranderingen in het hirsutisme profiel tot 78% opgelost. Deze bevindingen tonen aan dat hyperandrogenisme niet wordt opgelost door bariatrische chirurgie alleen, en meer onderzoek moet worden gedaan om het mechanisme te bepalen om de resolutie beter te verbeteren.

Ovulatoire disfunctie en bariatrische chirurgie

Extra-gonadale aromatisering van testosteron leidt tot verhoogde niveaus van oestrogeen. Deze niveaus beïnvloeden upstream feedback loops die resulteren in veranderde FSH/LH ratio’s. Met dit mechanisme in werking ervaren patiënten anovulatie en als gevolg daarvan onregelmatige menstruatiecycli, wat leidt tot fenotypeveranderingen in de eierstok in de vorm van PCOS. Vijf studies meldden een volledig herstel van de menstruatiecyclus. Drie van de studies toonden aan dat bijna alle vrouwen een volledig herstel hadden, terwijl twee studies niet-significante veranderingen hadden aan het einde van de studieperiode. Een van de twee studies met niet-significante veranderingen had slechts een follow-up periode van zes maanden, zodat het mogelijk is dat er niet genoeg tijd is verstreken om significante veranderingen te laten optreden. Na de restauratie waren veel vrouwen die zwanger wilden worden, succesvol via natuurlijke conceptie, terwijl een paar vrouwen gebruik maakten van geassisteerde voortplantingstechnieken. Ondanks hun succes werd in drie van de studies weinig tot geen verandering in het eierstokvolume vastgesteld, zelfs niet na het herstel van hun menstruatiecyclus. De resultaten tonen aan dat bariatrische chirurgie over het algemeen een gunstig effect heeft op het herstel van regelmatige menstruatiecycli. Echter, zelfs met postoperatief zwangerschapssucces, is er geen duidelijk, direct verband tussen de normalisatie van de ovariële morfologie en bariatrische chirurgie.

Limitaties

Beperkte toegang tot gegevens uit de PubMed database maakte het moeilijk om volledige conclusies te trekken en een volledige kwaliteitsbeoordeling uit te voeren in deze review (tabel 1). Het aantal beschikbare studies over het succes van chirurgische interventie voor PCOS is zeer gering, en de steekproefgrootte is nog beperkter. De prevalentie van PCOS is hoog onder patiënten, maar het aantal PCOS-patiënten dat bariatrische chirurgie ondergaat is niet van hetzelfde niveau. De diagnostische criteria zijn ook niet uniform in alle studies, wat de studiepopulatie beïnvloedt. Hoewel de geïncludeerde studies meestal RYGB betroffen, zijn er andere vormen van bariatrische chirurgie waarvoor nog minder literatuur bestaat die de effecten op PCOS bestudeert. De follow-up tijd is niet uniform, wat de resultaten kan vertekenen en kan leiden tot significante verschillen tussen studies. Verlies van follow-up en uitvallers in reeds kleine steekproeven beïnvloeden de statistische analyse van de studies.