Abstract
Wij rapporteren het eerste geval van dislocatie van de symfyse tussen de grote cornu en het lichaam van het tongbeen na wurging bij overlevenden. Dit artikel presenteert een zeldzaam geval van letsel aan het tongbeen en geeft een overzicht van de huidige kennis over letsels aan het tongbeen bij overlevenden.
INLEIDING
Letsels aan het tongbeen zijn zeldzaam. Het meest gemelde letsel is een breuk, maar dit is vaak een post-mortem bevinding, met een incidentie van 17-76% (1) bij slachtoffers van wurging en ophanging. Bij overlevenden wordt het vaker in verband gebracht met een ander trauma dan wurging met de hand. Wij beschrijven het eerste geval van een vertraagde presentatie van een geïsoleerde traumatische dislocatie van de grote hoorn van het tongbeen, met een overzicht van de literatuur over verwondingen van het tongbeen bij overlevende patiënten.
VERSLAG VAN HET GEVAL
Een 35-jarige man meldde zich bij de Eerste Hulp met een voorgeschiedenis van wurging twaalf dagen eerder. Zijn symptomen bij de presentatie waren een constante en ernstige nekpijn, gelokaliseerd aan de linkerkant, met duidelijke odynophagia. Hij klaagde niet over stemveranderingen en had geen tekenen van luchtwegproblemen. Bij onderzoek was er gevoeligheid bij palpatie van het linker hyoid bot. Flexibele nasale endoscopie toonde een open luchtweg en toonde een klein hematoom van de rechter stemband.
Het mechanisme van het letsel en de onderzoeksbevindingen deden een klinisch vermoeden van een ernstig traumatisch letsel rijzen, en hij werd opgenomen op de KNO-afdeling om een dringende CT-scan van de hals te ondergaan. Deze toonde een ontwrichting van de symfyse tussen de linker mediale grote cornu en het linker lichaam van het hyoid (figuur 1).
Dislocatie van de symfyse tussen de linker cornu major en het lichaam van het tongbeen
Dislocatie van de symfyse tussen de linker cornu major en het lichaam van het tongbeen
Er was lichte asymmetrie van de valeculla en de linker stemband (figuur 2), maar verder geen significante luchtwegcompressie. De behandeling bestond alleen uit conservatieve behandeling met de juiste analgesie. Bij onderzoek twee weken later, waren al zijn symptomen verdwenen. Herhaalde flexibele nasale endoscopie toonde alleen zwelling van de weke delen en een kleine asymmetrie van de linker valecula.
Mindere asymmetrie van de linker valeculla
Mindere asymmetrie van de linker valeculla
DISCUSSIE
Afgeleid van het Griekse woord hyoeides dat “gevormd als de letter upsilon” betekent (2), is het tongbeen een hoefijzervormig bot dat zich op de voorste middellijn van de hals bevindt. Het is het enige bot in het lichaam dat niet aan een ander bot vastzit. Hierdoor kunnen de tong, de keelholte en het strottenhoofd zich vrijer bewegen. Het tongbeen van de hals is door zijn positie zeer zelden gevoelig voor trauma. Het is een zeer beweeglijke structuur en wordt goed beschermd door de onderkaak en de halswervelkolom. Daarom leidt een ernstig nekletsel eerder tot beschadiging van de structuren die het tongbeen beschermen, en tot meervoudige botbreuken dan tot een geïsoleerde hyoïdbeenbreuk. (3)
Terwijl het in dit geval gaat om een geïsoleerde dislocatie binnen het tongbeen, zijn tongbeenfracturen een veel vaker gerapporteerd letsel. Zij vertegenwoordigen echter slechts 0,002% van alle fracturen (4). De meeste gemelde geïsoleerde breuken van het tongbeen zijn meestal het gevolg van direct trauma aan de hals door wurging of ophanging met de hand, stomp trauma of door projectielen. In de wereldliteratuur wordt een breuk van het tongbeen gerapporteerd met een frequentie van 17-71% (1) als post-mortem bevinding bij wurging en ophanging.
Hoewel het goed herkend wordt in autopsieseries, is een breuk of ander trauma van het tongbeen uiterst zeldzaam als een geïsoleerde bevinding bij overlevenden van manuele wurging. De Engelse literatuur meldt 2 gevallen waarbij breuken van de grote cornu van het tongbeen betrokken zijn (1). Ons geval is het eerste geval van dislocatie van de symfyse van het tongbeen na wurging bij overlevenden.
Vanezis stelt dat hyoidbotfracturen vaker voorkomen met toenemende leeftijd als gevolg van toegenomen calcificatie. In zijn serie van zesentwintig gevallen vertoonden alle slachtoffers >50 jaar een breuk van het tongbeen, terwijl van degenen <50 jaar slechts 50% breuken had (5). Harm en Rajs toonden in hun serie gevallen ook aan dat de incidentie van hyoïdbeenfractuur verandert met toenemende leeftijd (6). Het belang van het herkennen van hyoidbotletsel is cruciaal vanwege de mogelijke fatale complicaties als de diagnose wordt gemist. Patiënten kunnen zich presenteren met ecchymose van de hals, odynophagie, gevoeligheid bij palpatie van de hals, hemoptoë, faryngeale laceraties, crepitus, pijn bij rotatie van de hals, dysfagie, dysfonie en stridor. Stridor is het gevolg van drukkende hematoomvorming en zwelling van weke delen die de doorgankelijkheid van de luchtwegen in gevaar kan brengen.
Als er klinische verdenking is op hyoidbotletsel, zijn klinisch onderzoek en beeldvorming essentieel. Vanwege de zeldzaamheid van deze klinische aandoening is de diagnose moeilijk. De patiënt moet worden beoordeeld met een flexibele nasoendoscopie die faryngeale laceraties, stemband hematoom of oedeem en obstructie van de luchtweg kan aantonen. In ons geval was het enige teken van trauma een hematoom van de rechter stemband, maar focale bevindingen zoals deze moeten de clinicus doen vermoeden dat een significante traumakracht geassocieerde verwondingen heeft veroorzaakt.
Radiologisch bewijs van een hyoidbotfractuur levert de juiste diagnose en geschikte modaliteiten zijn een laterale halsröntgenfoto en CT-scan van de nek.
Clinische manifestatie van de fractuur kan variabel zijn en leidt tot variabele managementstrategieën. Patiënten met milde symptomen, zonder luchtwegcompromis, moeten conservatief worden behandeld, met analgetica en nauwgezette observatie. Patiënten met ademnood kunnen endotracheale intubatie of een chirurgische noodluchtweg in de vorm van tracheostomie nodig hebben.
Van uit klinisch oogpunt is observatie belangrijk. Eén patiënt in de wereldliteratuur ontwikkelde een acute luchtwegobstructie eenenvijftig uur na het eerste letsel. Szeremeta et al. (2) bevelen aan dat de patiënt ten minste 48 tot 72 uur wordt geobserveerd in geval van luchtwegobstructie als late complicatie.
Letsels aan het strottenhoofd zijn zeldzaam bij overlevenden van wurging met de hand. Een sterke klinische verdenking op basis van het mechanisme van het letsel is de sleutel tot de diagnose. Door hun lage incidentie kunnen hyoidbotfracturen/dislocaties gemakkelijk worden gemist. De symptomen variëren van milde nekpijn tot ernstige, acute luchtwegproblemen, die fataal kunnen zijn. Lichamelijk onderzoek van de hals, flexibele nasoendoscopie en beeldvorming zijn essentieel. De behandeling is symptomatisch. In één geval werd een late luchtwegobstructie gemeld. In geval van luchtwegcompromittering is tracheostomie in noodgevallen noodzakelijk.
.
Dec;
:
–
:
.
,
,
:
–
.
;
:
–
:
;
:
–
.
. In:
.
:
,
:
–
.
;
:
–
>