HEROIN
Heroïne, het diacetylderivaat van morfine, wordt op grote schaal misbruikt, en dit misbruik is onvermijdelijk in verband gebracht met vele sterfgevallen en bezoeken aan de spoedeisende hulp. Heroïne wordt gerookt, gesnoven of geïnjecteerd, hetzij subcutaan (“skin popping”) of intraveneus. Deze en andere farmacologische effecten van heroïne zijn voornamelijk het gevolg van de werking van de drug op opiaatreceptoren in het maagdarmkanaal en het centrale zenuwstelsel (CZS).2 Door zijn werking op het CZS verlicht heroïne pijn, onderdrukt het hoesten, onderdrukt het de ademhaling en vertroebelt het het sensorium. In de darmen verstoort heroïne de intestinale motiliteit. Een ander bekend effect van heroïne is pupilvernauwing, een effect dat waarschijnlijk wordt bemiddeld op het niveau van het autonome deel van het oculomotorisch complex.
Hallmarks van een overdosis heroïne zijn coma, pinpoint pupillen en ademhalingsdepressie.1 Hiervan is de ademhalingsdepressie de meest urgente zorg. Deze kan gemakkelijk en snel worden omgekeerd door de opioïde antagonisten naloxon of nalmefeen. Vanwege de korte plasmahalfwaardetijd van naloxon (ongeveer 60 tot 90 minuten) in vergelijking met de lange halfwaardetijd van veel opioïden, moeten patiënten nauwlettend in de gaten worden gehouden wanneer dit middel wordt gebruikt, en sommige patiënten zullen herhaalde doses nodig hebben. Nalmefene, dat een langere plasmahalfwaardetijd heeft (ongeveer 11 uur), is toegevoegd aan het farmacologische arsenaal van veel spoedeisende hulpafdelingen en wordt nu door velen gezien als een belangrijke klinische vooruitgang.3
Neurologische complicaties die gepaard gaan met heroïnegebruik kunnen worden onderverdeeld in complicaties die voortkomen uit niet-infectieuze bronnen en complicaties die van infectieuze oorsprong zijn. Niet-infectieuze complicaties ontstaan meestal door cerebrale hypoxie, secundair aan hypoventilatie en hypotensie veroorzaakt door overdosis heroïne.4 Hieronder vallen herseninfarcten5,6 en acute of vertraagde posthypoxische leukoencephalopathie.7,8 Bij herseninfarcten na overdosis heroïne bij de niet-geïnfecteerde patiënt kan het ook gaan om directe vasculaire compressie,5 mogelijke vasculitis of vasospasme,9,10 of trombo-embolische gebeurtenissen.11 Directe effecten van heroïne op cerebrale bloedvaten moeten verder worden onderzocht.
Neurologische complicaties bij heroïnegebruikers die verband houden met infectie zijn meningitis, cerebraal abces, embolische infarcten (bij patiënten met endocarditis) en humaan immunodeficiëntievirus (HIV)-gerelateerde neurologische stoornissen.12 De rol van intraveneus drugsgebruik bij de verspreiding van HIV is algemeen bekend en wordt beschouwd als een belangrijk probleem voor de volksgezondheid.
Andere neurologische complicaties die in verband worden gebracht met heroïnegebruik zijn myelopathie (voornamelijk op cervicaal en thoracaal niveau),13 toevallen,14 en extrapyramidale stoornissen secundair aan beschadiging van de basale ganglia.11,15,16 Ook deze neurologische complicaties zijn waarschijnlijk secundair aan hypoxisch-ischemisch letsel gerelateerd aan ademhalingsdepressie en hypotensie. Reversibele parkinsonisme in de setting van tetrahydrobiopterinedeficiëntie is ook waargenomen.17 Bovendien is een progressief ventraal pontine syndroom na heroïnemisbruik beschreven18 ; de onderliggende basis ervan wordt niet goed begrepen.
Perifere zenuwaandoeningen zijn ook waargenomen bij heroïnemisbruikers. Meestal kunnen ze worden toegeschreven aan langdurige compressie van zenuwen tijdens perioden van stupor of aan direct trauma door injectie.19 Het verschijnen van brachiale en lumbosacrale plexopathieën na heroïnegebruik is echter moeilijk te verklaren op deze basis. In deze gevallen zijn lokale infecties, rhabdomyolysis, en auto-immuunprocessen geïmpliceerd als etiologische factoren.20
Er is geen bewijs dat heroïne of andere opiaten direct neurotoxisch zijn voor de hersenen. Er zijn echter talrijke meldingen van personen die een acute toxische spongiforme leuko-encefalopathie ontwikkelden die in verband werd gebracht met het inhaleren van voorverwarmde heroïne (“chasing the dragon”).21,22 De oorzaak van deze leuko-encefalopathie is niet met zekerheid bekend, maar men denkt dat ze verband houdt met een toxisch derivaat dat wordt geproduceerd tijdens het verhittingsproces van de vrije basisvorm van heroïne.22
Zwaardere neuropsychiatrische stoornissen worden zelden gezien bij gewone opiaatverslaafden. Een studie waarin gedetailleerde neuropsychiatrische evaluaties werden uitgevoerd bij zeven heroïneverslaafden die gemiddeld 32 jaar lang farmaceutische heroïne gebruikten, toonde milde en inconsistente cognitieve stoornissen en milde of geen afwijkingen op computertomografiescans (CT-scans) wanneer de proefpersonen werden vergeleken met gematchte controles.23 Recentere studies komen overeen met deze eerdere observaties.24 Postmortale neuropathologische evaluatie van de hersenen van heroïneverslaafden onthult afwijkingen die te verwachten zijn van hypoxisch-ischemisch letsel (inclusief ischemisch neuronaal verlies, verhoogd gliaal fibrillair zuur eiwit, en microgliale proliferatie) in plaats van bewijs van directe neurotoxische effecten van heroïne.12
Er zijn verschillende farmacologische benaderingen beschikbaar voor de behandeling van opioïdenafhankelijkheid.25 Een daarvan behelst therapie met opiaatagonistische geneesmiddelen die een langere werkingsduur hebben dan heroïne en oraal kunnen worden ingenomen; methadon, een volledige opioïde agonist, valt in deze categorie. Een ander oraal werkzaam opioïdmedicijn dat in toenemende mate wordt gebruikt bij de behandeling van opioïdverslaving is buprenorfine, een partiële opioïde agonist. Naast agonistica zijn ook opiaatantagonisten uitgeprobeerd bij de behandeling van opiaatafhankelijkheid (naltrexon). Omdat opiaatantagonisten de acute ontwenning van opiaatafhankelijke personen kunnen versnellen, moet het gebruik van opiaatantagonisten worden beperkt tot opiaatvrije personen om terugval te voorkomen. Een andere benadering is het stoppen met het gebruik van opiaten (“detoxificatie”). Een reeks snelle en ultrasnelle detoxificatieprocedures is in ontwikkeling.26 De werkzaamheid van deze procedures op lange termijn moet nog worden vastgesteld.