Motorisk koordination og balance
Den motoriske koordination i de nedre led er nedsat efter slagtilfælde hos patienter med hemiparese69 og er forbundet med nedsat balance og gang.70 Forbedring af den motoriske koordination er derfor et vigtigt mål for behandlinger. Der findes imidlertid ikke en klar definition af motorisk koordination, og der er heller ikke konsekvent brug af standardiserede test. I en generel forstand henviser motorisk koordination eller fingerfærdighed til evnen til at udføre en motorisk opgave på en præcis, hurtig og kontrolleret måde.71 Krasovsky et al. foreslog en mere detaljeret definition, der tager højde for de rumlige og tidsmæssige komponenter af lokomotion: “evnen til at opretholde et kontekstafhængigt og faseafhængigt cyklisk forhold mellem forskellige kropssegmenter eller led i både rumlige og tidsmæssige domæner.”72 I deres gennemgang var slutresultaterne af nedsat motorisk koordination nedsat hastighed, styrke og præcision i motoriske bevægelser, som var forårsaget af nedsat supraspinal drivkraft efter slagtilfælde og den tilhørende konstellation af virkninger såsom øget tilbagevendende hæmning, øget sammentrækning og remodelleringsændringer i de hemiparetiske muskler såsom nedsat antal motoriske enheder med hurtig træk og øget atrofi af type II-fibre.
Som det fremgår af definitionen, vil målingen af motorisk koordination vurdere hastigheden og kvaliteten ved udførelse af visse bevægelser. Disse målinger omfatter rumlige og tidsmæssige indekser for gangsymmetri, krydskorrelationer af underbenets eller aksialsegmentets forskydning, hastigheds- eller accelerationstrajektorier eller målinger af relativ fase.73 To enkle kliniske eksempler er finger-til-næse-testen i den øvre ekstremitet og hæl-til-skinne-testen for den nedre ekstremitet. Den motoriske koordination vil også blive afspejlet i de mere globale test af balance, ganghastighed og udholdenhed. For specifikt at vurdere den motoriske koordination i underekstremiteterne er der udviklet en motorisk koordinationstest for underekstremiteterne (Lower Extremity Motor Coordination Test (LEMOCOT)), som mere specifikt evaluerer den motoriske koordination i underekstremiteterne. Testen kræver, at forsøgspersoner skal berøre deres fod skiftevis til et proximalt og distalt mål på gulvet så hurtigt og præcist som muligt inden for et tidsrum på 20 sekunder i siddende stilling74 . Den har god konvergent konstruktvaliditet med motorisk funktion i de nedre ekstremiteter (FMA), balance (Berg Balance Scale) og ganghastighed (5-m gangtest) og god diskriminant validitet for personer, der lever i forskellige miljøer (hjem, ældreboliger eller langtidspleje).74
I en gennemgang af rehabiliteringsinterventioner for koordination af gang efter slagtilfælde blev de forskellige interventioner, der blev set, grupperet i fire kategorier: (1) opgavespecifik træning af gang, (2) ankel-fod-ortoser (AFO) eller funktionel elektrisk stimulering (FES), (3) auditiv cueing og (4) træning.73 Træning og AFO/FES-interventioner søgte at forbedre koordinationen ved at tage fat på funktionsnedsættelsen, mens opgavespecifik træning og auditiv cueing søgte at forbedre koordinationen ved at stimulere kortikal reorganisering gennem gentagelse af en aktivitet. Blandt disse kategorier havde auditiv cueing og opgavespecifik øvelse positiv indflydelse på gangkoordinationen efter slagtilfælde; mange af de undersøgelser, der blev samlet, havde imidlertid en lille stikprøvestørrelse, udvalgte bekvemmelighedsstikprøver og et ikke-randomiseret design.
Motorisk koordination er også relateret til balance. Balance, eller postural kontrol, henviser til evnen til at opretholde tyngdepunktet inden for støttebasen og afhænger af effektive interaktioner mellem sensorisk input, neuronal behandling og motorisk output (styrke og motorisk koordination). Balancestyring opnås gennem samspillet mellem flere forskellige kropssystemer og afhænger af flere mekanismer: (1) sensoriske processer og deres integration (sensoriske afferenter), (2) biomekaniske begrænsninger, (3) bevægelsesstrategier, (4) kognitiv behandling og (5) opfattelse af vertikalitet.75 Sensoriske processer og deres integration omfatter de tre vigtigste sensoriske mekanismer – de sansesensoriske, visuelle og vestibulære. Hos en rask person tegner de somatosensoriske afferenter sig for ca. 70 % af den information, der er nødvendig for at opretholde postural kontrol; vestibulære afferenter bidrager med 20 % og visuelle input 10 %.76 Hos patienter efter slagtilfælde, der har proprioceptive svækkelser i underekstremiteterne, kan der være en større afhængighed af de visuelle og vestibulære systemer til at opretholde postural kontrol. Dette er et eksempel på sensorisk omvægtning.77 Eksempler på biomekaniske begrænsninger er nedsat muskelkraft, nedsat bevægelsesomfang, øget tonus og nedsat muskelkontrol. Der er tre bevægelsesstrategier, der anvendes til at genoprette balancen: ankelstrategi, som hovedsagelig anvender ankelplantar- og dorsiflexorer (anvendes, når der er let svaj),78 hoftestrategi, som hovedsagelig anvender hofte- og kropsmuskulaturen (anvendes, når der er større eller hurtigere forstyrrelser, der overstiger, hvad ankelstrategien kan håndtere), og trinstrategi (flytning af støttepunktet for at matche et bevægeligt tyngdepunkt).79 Kognitiv bearbejdning henviser til integrationen af sensorisk input og kognitive elementer såsom opmærksomhed, erfaring og intention. Perception af vertikalitet er kroppens opfattelse af vertikal position og afhænger af CNS’s integration af somatosensoriske, vestibulære og visuelle oplysninger.
Balance kan måles ved hjælp af funktionelle test såsom BBS, TUGT, Tinetti Assessment Tool, Functional Reach Test, FMA-Balance subscale, Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS), Dynamic Gait Index, Multidirectional Reach Test, Activities-Specific Balance Confidence Scale og Fullerton Balance Scale80 . Disse test kræver kun lidt udstyr og er lette at administrere, men er begrænsede på grund af deres manglende følsomhed over for små ændringer, fordi de er modtagelige over for loftseffekten og på grund af deres subjektive karakter. Laboratoriemålinger af balancen ved hjælp af kraftplatforme og accelerometre er mere objektive og følsomme til måling af balancen end funktionelle test. Posturografi anvender kraftplatforme til at registrere bevægelser i kroppen og kan således bruges til at vurdere kræfter, der påvirker statisk og dynamisk balance.81 Accelerometre måler bevægelseshastighed og acceleration af kropsdele i den lodrette, vandrette og tværgående akse og kan bruges til at vurdere gang, kropsholdning og posturale ændringer.82
I apopleksipatienter er balancen forringet sammenlignet med den generelle befolkning af ældre mennesker, og fald er meget almindelige i den akutte stationære rehabiliteringsfase (hovedsagelig under forflytninger)83 såvel som i den kroniske fase i samfundet (hovedsagelig under ambulation).84 Flere funktionsnedsættelser efter apopleksi påvirker balancen; fra motoriske underskud, somatosensoriske funktionsnedsættelser, motorisk koordination til den nødvendige kognitive behandling. Balancen er et hyppigt mål for terapier, og der er udviklet en lang række teknikker, der tager sigte på de forskellige aspekter af balancen. At stå på et ustabilt underlag øger vanskelighederne ved at holde balancen, stimulerer det somatosensoriske system, træner holdningskoordinationen og har vist sig at forbedre balancen hos apopleksipatienter.85 Terapier, der er rettet mod kropskontrol, forbedrer også balancen, da kroppen er involveret i postural kontrol ved at forberede kroppen på ekstremiteternes bevægelse mod tyngdekraften, ved at udjævne bevægelsen af tyngdepunktet og ved at lette kroppens bevægelse i nye stillinger.86 Træning af to opgaver er en anden teknik med positive resultater på balancen, der involverer samtidig udførelse af to opgaver, f.eks. gang- eller balancetræning, mens man udfører en kognitiv opgave eller en anden motorisk opgave (f.eks. med inddragelse af den øvre ekstremitet) for at afhjælpe effekten på balancen fra dobbelt opgaveinterferens.87 Balancetræning på kraftplatforme, som kan spore patientens tyngdepunkt under vægt- eller stillingsskift, med visuel feedback i realtid for at muliggøre korrigerende strategier, har vist sig at forbedre balancen hos kroniske slagtilfældepatienter.88