Abstract
Introduktion. Kirurgisk behandling af infrabone defekter er en invasiv procedure, der ofte kræver brug af supplerende materiale som f.eks. transplantater eller biologiske lægemidler, hvilket er tidskrævende og forbundet med udgifter og morbiditet for patienten. Lasere til parodontal regeneration er blevet rapporteret i litteraturen, og hver bølgelængde har potentielle fordele gennem forskellige interaktioner mellem laser og væv. Formålet med denne case-serie var at vurdere effektiviteten af en ny protokol med to bølgelængder i forbindelse med behandling af infrabone defekter. Materialer og metoder. 32 defekter (et hos hver patient) blev behandlet ved hjælp af ultralydsdebridering, efterfulgt af klapløs anvendelse af Erbium, Chromium:Yttrium, Scandium, Gallium, Garnet (Er,Cr:YSGG)-laser (bølgelængde 2780 nm) og endelig anvendelse af diode laser (bølgelængde 940 nm). Lommedybden (PD) blev målt efter 6 måneder, og der blev taget gentagne røntgenbilleder efter et år. Resultater. Den gennemsnitlige PD ved baseline var 8,8 mm (interval 6-15 mm) og 6 måneder senere var 2,4 mm (interval 2-4 mm), med en gennemsnitlig PD-reduktion på 6,4 ± 1,7 mm (interval 3-12 mm). Der var en betydelig gevinst i relativ lineær knoglehøjde (apikal udstrækning af knogle) med en gennemsnitlig procentvis knoglefyldning på 39,7 ± 41,2 %, og 53 % af stederne viste mindst 40 % knoglefyldning. Konklusion. Resultaterne kan sammenlignes positivt med traditionel kirurgi og kræver yderligere validering gennem randomiserede klinisk kontrollerede forsøg.
1. Indledning
Den vellykkede håndtering af parodontale lommer i forbindelse med infrabone defekter ved ikke-kirurgisk behandling alene er en uforudsigelig behandlingsmodalitet. Det optimale resultat af en sådan behandling ville være en fuldstændig lommeopløsning og ideelt set med ny tilhæftningsdannelse. For at opnå dette på en forudsigelig måde er der blevet udviklet adskillige regenerative kirurgiske teknikker sammen med brugen af et væld af både osteokonduktive og osteoinduktive regenerative materialer . Ny tilhæftningsdannelse er ellers et inkonsekvent resultat efter ikke-kirurgisk behandling alene, selv om det kan ske spontant, især i tilfælde, hvor defekterne er dybe og smalle.
Lasers i parodontalbehandling, både kirurgisk og ikke-kirurgisk, bliver mere og mere almindelige, men evidensgrundlaget er stadig meget kontroversielt. Generelt har forskningsstandarden været dårlig og inkonsekvent, hvilket gør det vanskeligt at nå frem til en generel konsensus . “Lasere” er blevet grupperet sammen i litteraturen i stedet for at se på hver enkelt bølgelængde og dens potentielle vævsinteraktioner, så fordelene ved visse bølgelængder udvander ofte i systematiske oversigter, og konklusionerne skal tages med forsigtighed, idet man accepterer begrænsningerne ved det lave antal undersøgelser og uoverensstemmelser i protokollerne og metodologien .
Der er blevet foreslået flere forskellige typer lasere som alternativer eller supplementer til konventionel kirurgisk parodontalbehandling, Nd:YAG , Er:YAG , Er,Cr:YSGG , og diode lasere , og har vist effektiv anvendelse til regenerering eller i det mindste nogle radiografiske beviser for knoglefyldning.
De har hver især forskellige virkningsmekanismer, idet Erbium-laserne ikke trænger så dybt ind og er mindre bakteriedræbende, men sikre at anvende på rodoverflader og knogle, mens dioderne og Nd:YAG-laserne har større potentiale til at forårsage termisk skade på rodoverfladen og knoglen, men er mere dybt indtrængende med en mere fotobiomodulerende effekt . Laserenergi kan leveres gennem tynde fleksible fibre eller spidser til steder i den parodontale lomme, som konventionelle instrumenter er mindre i stand til at nå .
I en specialiseret praksis har forfatteren tidligere rapporteret om resultaterne af knoglefyldning ved hjælp af en udviklet protokol med Er,Cr:YSGG-laser . Derfor var formålet med denne retrospektive sagsserie at vurdere effektiviteten af at anvende en tilgang med to bølgelængder med Er,Cr:YSGG-laseren (2780 nm) og en mere dybt gennemtrængende diodelaser (940 nm) som supplement til konventionel ikke-kirurgisk behandling til løsning af parodontale lommer i forbindelse med infrabone defekter, som i de fleste tilfælde ellers kunne have krævet klappede regenerative eller osseøse operationer for at blive behandlet effektivt.
2. Materialer og metoder
Patienterne blev ved konsultationen diagnosticeret med enten kronisk parodontitis eller aggressiv parodontitis baseret på den internationale klassifikation for parodontale sygdomme og tilstande fra 1999 . Der blev taget periapiske røntgenbilleder af hele munden på dette tidspunkt, og der blev anbefalet en passende risikorelateret behandlingsplanlægning.
Alle patienter blev behandlet af den samme operatør med en kombination af konventionel instrumentering af rodoverfladen, efterfulgt af Er,Cr:YSGG og derefter diode laseranvendelse. Proceduren er vist i figurerne 1(a)-1(j). Der blev givet lokalbedøvelse på alle steder, der var berørt af lommerne. Det anvendte anæstetikum var 2 % lignocainhydrochloridopløsning med 1:80000 adrenalin og blev administreret som en kombination af bukkale og palatale infiltrationer og/eller inferior tandblokade for at opnå fuld anæstesi af tænderne og blødt væv. Derefter blev der foretaget supra- og subgingival debridering ved hjælp af ultralydsskaleringstips med forskellige vinkler (Dentsply Cavitron, indsatser FSI 100, FSI SLI 10 L og 10 R). Herefter blev laserenergien anvendt.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
Dette blev først udført ved hjælp af en 14 mm, 500 mikron radialt fyrende zirconia-parodontalspids af zirconia (Biolase, Irvine California, RFPT5). De anvendte indstillinger var effekt 1,5 W, frekvens 30 Hz, 50 % vand, 40 % luft og H-tilstand (kort puls 60 μs). Spidsen blev ført ind i bunden af lommen og holdt i en vinkel parallelt med rodens længdeakse og epithelforingen så meget som muligt. Når den rørte knoglen, blev den trukket lidt tilbage og konstant flyttet vertikalt (apikokoronalt), op og ned i lommen og fra side til side (enten buccolingual eller mesiodistal afhængigt af lommens placering) med langsomme, jævne fejende bevægelser. Dette blev fortsat, indtil man ikke kunne se yderligere aflejringer af granulationsvæv komme ud af lommen. Derefter blev der anvendt en parodontalkurette ved at skrabe den langs defektens knoglevægge for at fjerne eventuelle sidste stykker granulationsvæv. Laserspidsen blev derefter genindsat og flyttet langsomt og vinklet denne gang først parallelt med rodoverfladen og derefter mod al knoglen omkring roden, nu hvor granulationsvævet var blevet fjernet, idet målet var energikontakt med alle de hårde væv (knogle og rodoverflade). Laserspidsen blev ført forsigtigt langs den omgivende knogle, da der er en vis grad af taktil fornemmelse med denne type laser og spids. Endelig blev spidsen ført uden for lommen, parallelt med vævet, for at forstyrre epitelet omkring tanden i en afstand fra gingivaranden svarende til lommens dybde.
Hvis blødningen var overdreven efter proceduren, blev der lagt pres med vandbefugtet fugtig gaze på vævene, indtil blødningen stoppede.
Dernæst blev 940 nm diodelaseren anvendt uden for lommen ved at holde konturhåndstykket ved gingivaranden i en periode på 20 sekunder, både buccalt og lingalt, ved en effektindstilling på 1,4 W. Dette svarede til en dosis på 5 J/cm2.
Patienterne blev rådet til at begynde at børste som normalt den næste dag og til at anvende interdentale børster af passende størrelse. Der blev ikke udført antibiotika eller okklusal justering i nogen af disse tilfælde.
Periodontal revurdering bestående af lommedybde, blødning ved sondering og mobilitet blev udført efter 2 måneder og 6 måneder, og periapikale røntgenbilleder (parallelteknik med holdere) blev gentaget på de steder, der var forbundet med infrabone defekter, mindst 12 måneder efter behandlingen.
Alle konsekutive tilfælde, hvor der var blevet behandlet en infrabonisk defekt, og hvor der forelå 12 måneders opfølgende røntgenbilleder, blev inkluderet i de radiografiske og statistiske analyser (32 konsekutive patienter i alt). Eksklusioner var de patienter, der havde modstridende medicinske historier, som f.eks. immunsvækkede, eller som var blevet behandlet med supplerende antibiotika.
For og efter røntgenbilleder for hvert infrabonisk sted blev tilfældigt placeret ved siden af hinanden på en sort visningsbaggrund. Røntgenbillederne blev vurderet for relativ lineær knoglehøjde af en uafhængig, blindet undersøger (RW) ved at måle rodlængde fra CEJ til apex, CEJ til koronal udstrækning af knoglehøjde (COR) på rodoverfladen og CEJ til mest apikale udstrækning af knogle på rodoverfladen (API) (som vist i figur 2). API- og COR-målingerne blev divideret med den samlede rodlængde for at beregne den relative apikale og koronale lineære knoglehøjde.
3. Resultater
Ingen bivirkninger blev rapporteret efter behandlingen, og selv om der ikke blev anvendt nogen visuel analog skala, var der anekdotiske rapporter om et lille eller intet behov for smertestillende midler postoperativt i de fleste tilfælde og ingen postoperative infektioner, der krævede antibiotika, og de patienter, der tidligere havde fået foretaget konventionel kirurgi, rapporterede om en meget mere “behagelig” oplevelse.
Trediveogtredive steder forbundet med infrabone defekter, fra 32 patienter, blev inkluderet i analysen. 22 var kvinder og 10 mænd, med en gennemsnitsalder på 56,7 ± 10,7 år (spændvidde 32-79 år). Af disse var 3 af patienterne rygere. Den gennemsnitlige lommedybde (PD) ved baseline var 8,8 mm (interval 6-15 mm). Den gennemsnitlige lommedybde 6 måneder efter behandlingen var 2,4 mm (interval 2-4 mm), og den gennemsnitlige PD-reduktion var 6,4 ± 1,7 mm (interval 3-12 mm). Den maksimale lommedybde efter 6 måneder var 4 mm. Resultaterne for hvert sted er vist mere detaljeret i Figur 3.
Der var ingen signifikant ændring i suprakrestal knoglehøjde. Der var dog en signifikant gevinst i relativ lineær knoglehøjde (apikal udstrækning af knogle) på alle steder. Den gennemsnitlige procentvise knoglefyldning var 39,7 ± 41,2 %, og 53 % af stederne viste mindst 40 % udfyldning af knoglen i infrabone defekter. Disse resultater er vist i figur 4. Nogle få af de kliniske tilfælde er vist i figur 5.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
4. Diskussion
De resultater, der ses i denne case-serie, kan sammenlignes meget gunstigt med andre kirurgiske regenerative behandlinger og tyder på, at denne minimalt invasive teknik med supplerende brug af to laserbølgelængder er en effektiv behandlingsform til behandling af infrabone defekter. Hver laserbølgelængde har en anden vævsinteraktion, og derfor kan de potentielle fordele ved at bruge to laserbølgelængder sammen være større end den ene alene.
De radiale affyringsspidser er ideelle til brug i parodontale lommer på grund af deres evne til at affyre laserenergi lateralt på rodoverfladen og også lommeforingen. Derved er de effektive til at fjerne biofilm fra rodoverfladen uden at forårsage termisk eller mekanisk skade, og samtidig er de i stand til at ablede blødt væv og har en bakteriedræbende virkning.
Er,Cr:YSGG-bølgelængden (2780 nm) ligger tæt på toppen af vands absorptionskoefficient; derfor sker absorptionen af energien hurtigt, hvilket resulterer i fordampning af vand, mikroeksplosiv ablation og reduceret varmeakkumulering. Den høje absorptionskoefficient for lysfrekvensen af lipopolysaccharider giver den dens bakteriedræbende virkning og har vist sig at have en betydelig bakteriedræbende virkning på både P. gingivalis og A. actinomycetemcomitans, begge periopatogene patogener . Det kan anvendes sikkert i parodontal lommeterapi og er i litteraturen blevet hævdet at give en mere behagelig patientoplevelse, med færre postoperative komplikationer og hurtigere sårheling . Nogle undersøgelser er gået så vidt som til at konkludere, at brugen af denne laserbølgelængde kan være et passende alternativ til konventionel debridering med åben klap ved behandling af dybe lommer og patienter med fremskreden kronisk parodontitis . Litteraturen er dog stadig i sin vorden, og størstedelen af de systematiske oversigter, der har behandlet denne bølgelængde, har konkluderet, at der ikke er nok undersøgelser eller konsistens mellem dem til at konkludere, at laserbehandling på nogen måde er overlegen i forhold til konventionel parodontalbehandling .
Ud over at have en bakteriedræbende virkning, fjernelse af biofilm, smørelag, endotoxin og tandsten , og evne til at fjerne granulationsvæv, ændrer Er,Cr:YSGG også rodoverfladen på en sådan måde, at den er mere gunstig for tilhæftning af fibroblaster og blodkomponenter, sammenlignet med afskallede (ultralyd eller håndinstrumenterede) rodoverflader . Fjernelsen af det ydre epitel virker måske på samme måde som en parodontal membran, idet den forsinker nedvæksten af epitelcellerne og giver mere tid til at danne en bindevævstilhæftning, som tager fem gange længere tid . Nogle dyreforsøg med CO2-laser til fjernelse af det ydre epithel viste faktisk histologiske tegn på parodontal regeneration . Laserens virkning på knoglen med deraf følgende blødning fremmer også frigivelsen af stimulerende cytokiner og vækstfaktorer , som alle kan have spillet en rolle i den resulterende knoglevækst, der er set i disse tilfælde.
I de seneste undersøgelser af parodontal regeneration har der været stor vægt på betydningen af sårstabilitet, og det er faktisk blevet vist, at brugen af minimalt invasive kirurgiske teknikker resulterer i tilsvarende regenerative resultater, selv uden anvendelse af transplantater og andre regenerative materialer . Ved den her beskrevne anvendelse af laseren udføres debridering og fjernelse af granulationsvæv flapless, hvilket kan resultere i ækvivalens med minimalt invasive kirurgiske teknikker, forudsat at der foretages en tilstrækkelig debridering af såret. Yukna et al. 2007 og Nevins et al. 2012 påviste begge histologiske beviser for regeneration ved brug af Nd:YAG-lasere, hvor en vigtig del af protokollen var opnåelse af en blodprop og sårstabilitet.
Diode lasere er kendt for at have en bakteriedræbende virkning, især på pigmenterede parodontale patogener . Men den timing, anvendelse og dosis, der blev anvendt i disse tilfælde, gav mere mulighed for en potentiel biostimulerende effekt på grund af dens dybere indtrængning end Erbium-lasere, med meget lille, hvis nogen, temperaturstigning . Mulige cellulære mekanismer, der fremmes af anvendelsen af diodelaseren på denne måde og med denne dosering, omfatter stimulering af stamceller fra parodontalligamentet; stimulering af fibroblaster; og osteoblastcelledifferentiering . Cytokinstimulering og -regulering bidrager til regeneration og reducerer inflammation. Sadighi 2012 viste, at laserbehandling på lavt niveau resulterede i yderligere fordele i forhold til knogletransplantation alene i 2- og 3-vægs infrabone defekter, med hurtigere regeneration, større reduktion af lommedybden og mindre blødning ved sondering. Doğan et al. 2014 fandt også større kliniske fordele ved at kombinere GTR med laserterapi på lavt niveau ved lignende doser som dem, der blev anvendt i denne undersøgelse.
Dermed giver kombinationen af de to laserbølgelængder forskellige interaktioner mellem laser og væv sammenlignet med at bruge en bølgelængde alene, hvilket kan have været en fordel i disse tilfælde. Erbiumlaseren har primært en kirurgisk fordel, på blødt væv, rodoverflade og knogle, sammen med en bakteriedræbende og rodoverflademodificerende effekt, der kan spille en rolle i sårhelingsprocessen; og dioden har potentielt en primært biostimulerende effekt, der bidrager til cytokinregulering og spiller en rolle i sårhelingsprocessen. Den minimalt invasive teknik sparer tid og udgifter for behandleren og sparer udgifter for patienten sammenlignet med klappede kirurgiske behandlinger og undgår brug af dyre transplantatmaterialer. Patientcentrerede resultater anses for at være faktorer af stigende betydning, og der er et betydeligt behov for, at der rapporteres mere om dette i litteraturen . Protokollen gav forudsigelige resultater, som det fremgår af de resultater, der blev set i et stort antal tilfælde, der blev behandlet på samme måde, og den bør indarbejdes i dobbeltblindede randomiserede klinisk kontrollerede forsøg med henblik på validering og yderligere undersøgelse.
Konkurrerende interesser
Rana Al-Falaki modtager lejlighedsvis rabat på udstyr og foredragshonorarer fra Biolase.
Autors bidrag
Professor Francis Hughes, Department of Periodontology, King’s College London Dental Institute, University of London, UK, udførte radiografiske måleberegninger og statistiske analyser. Dr. Reena Wadia, Department of Periodontology, King’s College London Dental Institute, University of London, UK, udførte blindede målinger af røntgenbilleder.