Midgut Volvulus: En sjælden, men dødelig årsag til mavesmerter under graviditet – hvordan kan vi diagnosticere og forebygge dødelighed?

Abstract

Midgut volvulus under graviditet er sjælden, men livstruende, og medfører høj dødelighed hos moder og foster. Denne kirurgiske nødsituation skjuler sig almindeligvis som symptomer på graviditet, hvilket sammen med den lave incidens ofte fører til forsinkelse af diagnosen og den definitive behandling. Her gennemgår vi de sidste tre årtiers litteratur, diskuterer udfordringerne ved håndtering af denne sjældne tilstand og øger bevidstheden blandt klinikere for at minimere tab af liv.

1. Introduktion

Tarmobstruktion er sjælden under graviditet med en anslået forekomst på 1 ud af 10.000 . De vigtigste underliggende ætiologier omfatter adhæsioner (60%), volvulus (25%), intussusception (5%), karcinomer (3,5%) og brok (1,5%) .

Volvulus defineres som vridning af et tarmsegment omkring sit eget mesenterium, som typisk er langt og smalt baseret. Dette resulterer i ekstrinsisk vaskulær okklusion og deraf følgende iskæmisk infarkt i det snoede tarmsegment. Generelt er det mest almindeligt, at tarmvolvulus rammer colon sigmoideum, efterfulgt af caecum, tyndtarmen og colon transversus . Tyndtarm- eller mellemgutvolvulus, som ofte er ileocolisk, udgør 25 % af alle tarmvolvulus og er så sjældent som 1-3 % af alle tilfælde af tarmobstruktion under graviditet . Den er den mest frygtede, da den kompromitterer den overlegne mesenteriale arterielle pedikel, hvilket fører til omfattende tab af tynd- og tyktarm og prædisponerer for korttarmsyndromet.

Midgut volvulus viser sig normalt med generaliserede mavesmerter og galdeopkastning . Graden af tarmvolvulus vil diktere tempoet for symptomdebut og præsentationens skarphed. Da symptomerne på midgut volvulus kan forekomme uspecifikke og efterligne symptomer på graviditet, forsinkes diagnosen og den endelige behandling af midgut volvulus i graviditeten ofte, hvilket kan fremskynde et katastrofalt udfald.

Her gennemgår vi de sidste tre årtiers litteratur med det formål at diskutere behandlingsmetoderne for gravide kvinder, der præsenteres med midgut volvulus.

2. Metode

En omfattende litteratursøgning med nøgleordene “midgut volvulus”, “small bowel volvulus” og “pregnancy” blev udført via MEDLINE®- og PubMed-databaser med en tidsperiode mellem år 1990 og 2019. Udvalgte artikler blev derefter indhentet i fuld tekst og gennemgået for egnethed af to uafhængige reviewere (EC og DL). Kun patienter med midgut- eller tyndtarmvolvulus i graviditeten blev taget i betragtning til gennemgang, idet patienter, der blev diagnosticeret i puerperiet, blev udelukket. Et fuldstændigt diagram over søgestrategien findes i figur 1.

Figur 1

Søgestrategi.

3. Diskussion

I de seneste 29 år er der kun blevet publiceret 23 tilfælde af mellemgutvolvulus. Som det fremgår af tabel 1 og 2, omfatter almindelige prædisponerende faktorer for volvulus adhæsioner fra tidligere operationer og underliggende medfødt malrotation. Midgut volvulus viser sig typisk i andet og tredje trimester. Dette fænomen kan forklares ved flere faktorer. For det første forskyder en hurtigt voksende gravid uterus den anatomiske placering af de intraabdominale viscera . For det andet øger relaxinfrigivelsen under graviditeten vævets smidighed . Begge faktorer kan således prædisponere for volvulus i mellemtarmen hos allerede modtagelige personer, f.eks. personer med medfødt malrotation eller adhæsioner .

De maternelle og føtale resultater efter moderens midgut volvulus kan være katastrofale, især hvis diagnosen er forsinket. Samlet set viste vores gennemgang, at den maternelle og føtale dødelighed var henholdsvis 13 % og 35 %. Vi observerede også, at alle maternelle dødsfald indtraf i tredje trimester. Vi postulerer, at volvulus, hos en anatomisk disponeret patient, forekommer intermitterende og forsvinder hos den ikke-gravide patient eller den tidligt gravide patient. I tredje trimester af graviditeten, hvor der er en øget uterinhøjde og -størrelse, kan prædisponerede patienter imidlertid opleve en statisk barriere, som forhindrer opløsning af volvulus, hvilket fører til en mekanisk lukket kredsløbsobstruktion med udvikling af venøs infarkt. Det er kendt, at fosterudfaldet er direkte forbundet med moderens fysiologi ; derfor kan en forsinket diagnose af midgut volvulus føre til tarminfarkt med hypovolæmi, nyresvigt og septisk shock, der resulterer i føtal kompromittering.

Den klassiske triade af midgut volvulus består af generaliserede mavesmerter, opkastninger og obstipation, som overlapper med almindelige symptomer under graviditet . Under graviditeten forskyder uterusforstørrelsen gradvist tarmen ind i epigastriet, hvilket gør tegnene på volvulus atypiske. I slutningen af graviditeten overgår de abdominale smerter ved volvulus normalt fra at være kolikagtige til at være konstante af natur. De føles for det meste i epigastriet. Dette bør adskilles fra den paroxysmale smerte ved uteruskontraktion . Nyopståede rygsmerter kan også tyde på intraabdominal patologi . Det er vigtigt at foretage en omhyggelig anamnese for at finde ud af, hvilken type opkastninger der er tale om, da tilstedeværelsen af galdeholdigt indhold tyder på en obstruktion af tyndtarmen, hvilket bør give anledning til yderligere undersøgelser. På grund af den hyperdynamiske kredsløbstilstand under graviditet er det ikke nødvendigvis sådan, at patienter med mellemgutvolvulus i første omgang præsenterer sig med chok. Feber, takykardi og leukocytose er ofte sene tegn i graviditeten og viser sig, når den involverede tarm har infarkt . Derfor bør man hos en obstetrisk patient med en ubemærket sygehistorie, der præsenterer sig med abdominale smerter, galdeopkastning og obstipation, overveje kirurgiske årsager ud over obstetriske eller gynækologiske årsager. Det er vigtigt at bemærke, at normal biokemi ikke udelukker en volvulus midgut . Serielle og hyppige observationer med bedside- og blodprøver er afgørende.

Den tidlige diagnose er afhængig af en solid klinisk vurdering og effektiv brug af radiologi. En tøven med at foretage radiologiske undersøgelser under graviditet er ofte den største hindring for at opnå en sikker diagnose. Den maksimale stråledosis, som et foster kan udsættes for uden risiko, er 10 rads. På nuværende tidspunkt er der ingen enkelt diagnostisk undersøgelse, der overstiger 5 rads . Gravide kvinder med mistanke om akut abdomen bør informeres om sikkerheden ved radiologisk billeddannelse. Ultralydsundersøgelser (US) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er blevet rapporteret som værende sikre under graviditet uden nogen risiko for fosteret . US anvendes ofte som førstevalg; dog kan forskydningen af intraabdominale viscera i forbindelse med den gravide livmoder begrænse dens følsomhed . MRI spiller en vigtig rolle ved diagnosticering af volvulus med det karakteristiske “whirlpool-tegn”, der viser mesenterial torsion ud over lukket kredsløbsobstruktion med overgangspunkter . Der er også rapporteret om metoder, der er afhængige af ioniserende stråling som f.eks. abdominal røntgen (AXR) og computertomografi (CT). Bevis for dilateret tyndtarm med flere luft-væske-niveauer på AXR bør øge mistanken om tarmobstruktion, selv om disse ikke altid er diagnostiske . Lavdosis CT af maven og bækkenet er også en mulighed, når andre undersøgelser ikke giver noget resultat, da dette anses for at være den mest hensigtsmæssige billeddannelsesmetode til vurdering af mesenterial iskæmi i den almindelige befolkning . Det er vigtigt at tage hensyn til billeddannelsesværktøjets tilgængelighed og tilgængelighed, da dette ikke bør forsinke en operation, hvis der er klinisk mistanke om tarmobstruktion hos en gravid kvinde med et jomfrueligt underliv. Det er interessant, at AXR, selv om det er den mest lettilgængelige form for radiologisk billeddannelse, ifølge vores litteraturgennemgang ikke hyppigt anvendes, når gravide kvinder præsenteres med symptomer på en volvulus i mellemtarmen. Dette skyldes sandsynligvis frygten for strålingseksponering som tidligere nævnt.

Hvis der er mistanke om tarmobstruktion hos gravide kvinder, bør der iværksættes en proaktiv tilgang til håndtering med aggressiv IV væskehydrering, nasogastrisk dekompression og elektrolytterstatning . Det er ikke sjældent, at den underliggende ætiologi ikke er tydelig efter kliniske vurderinger og yderligere undersøgelser. Hurtig og tværfaglig kirurgisk indgriben forbedrer patientens chance for at overleve. Blandt de 23 tilfælde var den gennemsnitlige varighed fra symptomdebut til diagnose 56 timer. I en enkelt rapport blev en patient med massiv midgut volvulus først diagnosticeret 26 timer efter udviklingen af hendes symptomer og gennemgik en omfattende resektion af tynd- og tyktarmen, men døde desværre senere på grund af komplikationer som følge af short gut syndrome .

Den endelige behandling af midgut volvulus er næsten altid kirurgi. I vores gennemgang var der kun to tilfælde, hvor der ikke blev foretaget adhesiolyse og/eller tarmresektion . Det ene blev håndteret konservativt med antikoagulation i forbindelse med superior mesenterisk trombose, og det andet blev håndteret endoskopisk med et nasojejunalt rør i andet trimester. Begge tilfælde havde gode resultater for moderen og fosteret. Sværhedsgraden af tarmiskæmi er afgørende for omfanget af kirurgisk indgreb i forbindelse med volvulus midgut. I tilfælde, hvor alle tarmene stadig er levedygtige, kan det være tilstrækkeligt at detordere volvulus og genoprette den normale anatomi, f.eks. ved hjælp af Ladd’s procedure . I tilfælde af infarkt er resektion obligatorisk. Om anastomose udføres primært eller som en totrins procedure afhænger af patientens fysiologi. Short gut syndrome er en anerkendt komplikation ved omfattende tarmresektion, hvor patienten har behov for livslang total parenteral ernæring. Dette alene er forbundet med betydelig morbiditet på kort og lang sigt . I en enkelt rapport blev patienten pallieret efter en eksplorativ laparotomi, der afslørede et omfattende tarminfarkt .

Et vigtigt spørgsmål er tarmresektionens indvirkning på den fremtidige fertilitet. Data om det ideelle tidsinterval mellem graviditeter efter omfattende tarmresektion er sparsomme; derfor kan vi ikke komme med en evidensbaseret anbefaling. Vi foreslår dog, at ernæringsmæssig optimering efter tarmresektion er opnået, før man overvejer yderligere graviditet.

4. Konklusion

Der er i øjeblikket en begrænset forståelse og dermed mangel på konsensus om den optimale behandling af mellemgutvolvulus under graviditet. Ikke desto mindre vil bevidstheden om denne sjældne, men livstruende tilstand danne grundlag for en omhyggelig klinisk vurdering, som, når den understøttes af en fornuftig brug af radiologiske undersøgelser, forhåbentlig vil minimere forsinkelsen i diagnosticering og behandling. Rettidig kirurgisk indgriben på en tværfaglig måde er nødvendig for at forhindre tab af liv.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter i dette arbejde.

Autors bidrag

EC har indsamlet data og udarbejdet manuskriptet. DL foretog kritiske revisioner af manuskriptet. KM, NS og VR var ansvarlige for det overordnede tilsyn med projektet. Alle forfattere gennemgik og godkendte manuskriptet.