Arteriel adgang og ballonplacering
Komplikationer ved REBOA er talrige og kan skyldes indsættelse af det intra-aortiske ballonokklusionskateter og femoralarterieskeden. De største komplikationer ved indsættelse af REBOA-kateteret er karskader (aortadissektion, -ruptur og -perforation), embolisering, luftemboli og perifer iskæmi .
Den største begrænsning ved REBOA er iskæmi forårsaget af total aortaokklusion . Langvarig iskæmi efterfulgt af reperfusion kan resultere i flere organsvigt, herunder akut nyreskade, leversvigt, rygmarvsinfarkt, intestinal iskæmi, myonekrose, tab af lemmer og død .
Den alvorlige iskæmiske komplikation i de nedre ekstremiteter kan være forbundet med skedeplacering til REBOA, og brugen af skeder af stor størrelse til REBOA kan være en kritisk risikofaktor for iskæmi i de nedre ekstremiteter .
Da blodgennemstrømningen er omvendt proportional med fartøjets tværsnitsareal, er det acceptabelt, at skeder af stor størrelse kan nedsætte blodgennemstrømningen til ekstremiteterne . Nogle eksperter anbefaler, at man først får adgang til arterien med et 4-5 Fr mikropunkturkateter, hvilket tyder på, at den mindre skede kan anvendes proaktivt hos patienter, hvis tilstand kan forværres, hvilket giver mulighed for arteriel blodtryksovervågning og indsamling af blodprøver. Derefter bør mikropunkturkateteret hurtigt udskiftes til en 7-8 Fr skede via Seldinger-teknikken til REBOA-adgang med en relativt lav risiko for alvorlige komplikationer .
REBOA er blevet anvendt rutinemæssigt ved endovaskulær behandling af abdominale aortaaneurismer (EVAR) via skeder med stor diameter, typisk 12-14 Fr eller større. Udviklingen af ballonkatetre, der kan leveres via 7 Fr-skakter, har ført til ny begejstring for denne teknik til traumepatienter. Beviserne for dens effektivitet er dog begrænsede . Mindre skeder synes at have færre komplikationer på trods af relativt langvarig placering og kræver ekstern kompression ved fjernelse .
Og selv om disse komplikationer er relateret til indsættelse af skeden og ikke er specifikke for REBOA, er det vigtigt for kirurger, der udfører REBOA, at være opmærksomme på disse potentielle konsekvenser ved adgangsstedet og tage fat på dem på tidspunktet for fjernelse af skeden for at undgå lemtrækkende vaskulære komplikationer . Desuden bør REBOA udføres af en kirurg i akutplejen eller en interventionist (karkirurg eller interventionsradiolog), der er uddannet i REBOA, og for at løse eventuelle vaskulære komplikationer skal der være en karkirurg til rådighed . Når den udføres af en akutlæge, skal en akutlæge eller interventionalist straks være tilgængelig for at udføre definitiv blødningskontrol.
En yderligere udfordring ved REBOA er behovet for hurtig og præcis placering. Denne teknik kan give total okklusion af aorta enten lige over diafragmaet (zone I) til kontrol af intraabdominal blødning eller over aorto-iliacal bifurkation (zone III) til kontrol af blødning i bækkenet eller proximale ekstremiteter .
Dyreforsøg tyder på, at zone I REBOA kan overleve i 60 min og zone III i 90 min. Norii-registerundersøgelsen viser imidlertid, at zone I-okklusion i 45 minutter var ensartet dødelig, og der var kun to overlevende efter 90 minutters REBOA-okklusion i Inoue-registerundersøgelsen. Når REBOA-kateteret er oppustet, er tiden til at opnå definitiv kontrol af blødningen begrænset, og behovet er absolut .
Balloninflation
Balloninflation er en integreret del af proceduren og skal udføres omhyggeligt. Ballonen skal pustes op, indtil blodtrykket er øget, og den kontralaterale femoralpuls er stoppet, ca. 8 mL for zone I eller 3 mL for zone III .
Det er afgørende, at den behandler, der udfører REBOA, er opmærksom på de komplikationer, der er relateret til oppustningsniveauet og varigheden af oppustningen i dette trin af proceduren. Lægen skal være forsigtig med ikke at overopblæse ballonen, da en overopblæsning vil sprænge ballonen eller blodkarret . En systematisk gennemgang udført af Morrison JJ et al. i 2016 identificerede i alt 83 undersøgelser, som rapporterede om tre dødsfald direkte forbundet med ballonrelaterede komplikationer . Alle patienter blev behandlet for et ruptureret abdominalt aortaaneurisme (rAAA) og fik udført transbrachial aortaokklusion . To balloner bristede, hvilket resulterede i et pludseligt kardiovaskulært kollaps og død. Aortaskaden opstod i forbindelse med postpartumblødning (PPH) og blev hurtigt opdaget på grund af hypotension efter hysterektomi og ballondeflation. Der var mistanke om, at ballonens overinflation havde forårsaget skade på aorta . Som tidligere nævnt skal lægen for at undgå ballonruptur være opmærksom på blodtrykket og den kontralaterale femoralpuls for at kontrollere, om den første steg og den anden stoppede .
En anden komplikation, der skal undgås, er den dybtgående iskæmi i forbindelse med en langvarig okklusion. Dyre data tyder på, at langvarig okklusion af aorta er forbundet med iskæmi-reperfusionsskade og potentielt en øget risiko for død . Den dybtgående distale iskæmi betyder, at der er en maksimal anvendelsesperiode for REBOA, som ikke kan forlænges . Okklusionsperioder på over 40 minutter kan resultere i irreversibel organskade og død. Desuden kan suprafysiologiske stigninger i blodtrykket proximalt i forhold til okklusionsballonen under REBOA bidrage til hjertesvigt og forværring af traumatisk hjerneskade .
For at styrke ideen om, at varigheden af okklusionen skal være minimal, rapporterede Saito N et al. at tiden fra inflation til deflation af aortaballonen hos 24-h-overlevende var kortere end hos ikke-overlevende. Man havde mistanke om, at reperfusionsskader forårsaget af systemisk iskæmi ville føre til døden. I forsøg med svin rapporterede Morrison et al., at en længere aortainflationsperiode øgede frigivelsen af interleukin-6, forekomsten af respiratorisk distress syndrom hos voksne og brugen af vasopressorer .
I et forsøg på at minimere distal iskæmi og forlænge varigheden af brugen af REBOA har undersøgelser ført til udvikling af delvis REBOA (pREBOA), hvorved ballonen deflateres en smule, hvilket giver mulighed for en vis grad af flow uden for ballonen . Flere kliniske og translationelle rapporter tyder på, at delvis genoprettelse af aortaflowet via delvis aortaokklusion kan tjene til samtidig at afbøde de negative virkninger af aortaokklusion på både proximale og distale vaskulære senge, samtidig med at man sigter mod at begrænse den igangværende blødning hos den blødende patient .
Og selv om REBOA-teknikken fortsat undersøges, viser nogle undersøgelser, at en delvis tilgang opretholdt normal fysiologi bedre end den fuldstændige, minimerede den systemiske indvirkning af distal organiskæmi og reducerede hæmodynamisk ustabilitet, hvilket giver mulighed for længere interventionsperioder .
Håndtering under ballonokklusion
Under ballonokklusion kan der opstå specifikke komplikationer, såsom adgang til det forkerte kartræ, fejlplacering af tråden eller ballonen i det arterielle system, skabelse af dissektionsflapper eller anden arteriel skade, retroperitoneal blødning, udvikling af mælkesyregigt og organdysfunktion og udvikling af blodpropper, som kan føre til iskæmi i lemmer .
REBOA-placering i nogle lande kræver i øjeblikket store arterieskeder som f.eks. 7 til 14 Fr i den fælles femoralarterie. Det er blevet rapporteret, at disse store skeder kan være forbundet med alvorlige komplikationer, herunder iskæmi i de nedre ekstremiteter og amputationer. Disse komplikationer kan være relateret til den næsten okklusive diameter af disse store skeder, den tid, de forbliver i arterien, placeringen af indsættelsen og den potentielle skade, der kan opstå under indsættelsen.
Disse problemer i forbindelse med håndteringen af REBOA har fået lægerne til at opstille den hypotese, at en af årsagerne i forbindelse med komplikationsraten kunne være skedernes diameter. En prospektiv observationsundersøgelse af Walter L. et al. foreslog, at brugen af nye lavprofil-anordninger kunne mindske vaskulære komplikationer i forbindelse med REBOA .
En retrospektiv gennemgang af patienter, der modtog REBOA gennem en 7 Fr skede til refraktært traumatisk hæmoragisk chok udført fra januar 2014 til juni 2015 på fem tertiære hospitaler i Japan rapporterede, at 7 Fr introduktionsanordning til REBOA kan være et sikkert og effektivt alternativ til skeder med store boringer og kan forblive på plads i den post-procedure genoplivningsfase uden følgevirkninger. De vigtigste fordele ved et 7 Fr-system omfatter tolerance over for en forlænget tid med indlagt skede og evnen til at fjerne skeden med succes med kun manuel kompression .
Ballondeflation
REBOA-ballondeflation og efterfølgende reperfusion er en integreret fase i proceduren og kan føre til potentielle kardiovaskulære komplikationer. Tidligere har kliniske retningslinjer anbefalet en kontrolleret deflation af ballonen for at minimere pludselige fysiologiske forstyrrelser. I en undersøgelse af anvendelsen af REBOA hos 13 patienter med bækkenfrakturer blev det imidlertid konstateret, at seks patienter oplevede hæmodynamisk chok ved ballondeflatering. Af disse seks patienter blev tre genoplivet, en blev genoplivet efter genopfyldning af ballonen, og de resterende to døde af chokket . Dette menes at skyldes den hurtige frigivelse af iskæmiske metabolitter såsom nitrogenoxid og proinflammatoriske mediatorer efter deflatering af REBOA-ballonen, hvilket resulterer i vasodilatation og refraktær hypotension, som i sidste ende fører til hæmodynamisk kollaps . Desuden er tilstrækkelig kommunikation inden for genoplivningsteamet og med anæstesiteamet afgørende for at sikre, at forberedelserne er på plads til øjeblikkelig genopblæsning af ballonen, hvis det er nødvendigt. Med denne fremgangsmåde forsøger man at forhindre det hurtige fald i afterload og den efterfølgende hypotension, der kan føre til hæmodynamisk ustabilitet . En dyreundersøgelse, der blev udført på otte svinemodeller med blødning, viste imidlertid, at gradueret ballondeflation stadig førte til en hurtig stigning i aortaflowet efterfulgt af et fald i det proximale middelarterietryk. Desuden var den tid, der var nødvendig for tilbagevenden af distalt aortaflow, variabel og inkonsekvent på tværs af forsøgspersonerne.
Fjernelse af skeden og postoperativ behandling
Efter afslutning af proceduren og deflation af ballonen kan både REBOA-ballonkatetretet (og ledningen, hvis den anvendes) fjernes, og der kan anvendes forskellige teknikker til at fjerne anordningen, idet det sikres, at der ikke er nogen blodprop i skeden eller i den distale ekstremitet af skeden. Skeden kan derefter fjernes gennem et kirurgisk langsgående snit gennem lysken, hvorved både distale og proximale områder af skeden eksponeres, inden arterien lukkes på passende vis . I en 5-årig retrospektiv undersøgelse af 48 patienter, der gennemgik REBOA, var udvikling af distal trombus og arteriel dissektion en almindelig forekomst på grund af de lange perioder med okklusion efter indsættelse af skeden. Fem patienter krævede yderligere vaskulære procedurer; to krævede trombektomi med reparation af dissektionsklappen og patch angioplastik; en krævede trombektomi med patch angioplastik; en krævede trombektomi, interpositionstransplantat og profylaktisk fasciotomi; og en krævede trombektomi med reparation af dissektionsklappen. Ingen af disse patienter oplevede nogen komplikationer i forbindelse med procedurerne . Iskæmi i underbenet, der resulterer i amputation, har også været en rapporteret komplikation efter fjernelse af skeden. I en 6-årig retrospektiv undersøgelse udført i Tokyo, Japan (n = 24), oplevede to patienter iskæmi i underbenet efter fjernelse af skeden, som begge krævede amputation under knæet. Dette skyldes den langvarige systemiske iskæmi . Undersøgelsen rapporterede også om andre større systemiske komplikationer, herunder ni patienter med akut nyreskade og ni patienter med multiorgansvigt, som også var komplikationer af systemisk iskæmi . De inflammatoriske følgesygdomme af REBOA er ikke velforstået, men disse resultater giver mandat til en aggressiv og forebyggende diagnose og behandling af iskæmiske metabolitter, kliniske konsekvenser af langvarig aortaokklusion og uerkendte proceduremæssige vaskulære komplikationer. Vigilant vurdering af abdominal slutorgan- og distale ekstremitetsperfusion er kritisk, og det er klogt at tage billeder af adgangsstederne inden for 24-48 timer efter fjernelse af sheaths.
Områder for fremtidig forskning
De nøjagtige indikationer for REBOA er fortsat usikre . Fremtidige undersøgelser bør fokusere på, hvilke patientpopulationer der er egnede til at modtage REBOA, samt på at identificere den tidsramme, hvor REBOA er mest effektiv. Før det medicinske samfund søger at udvide indikationerne for REBOA, bør man først forstå alle dens komplikationer . En af de nuværende udfordringer for en udbredt indførelse af REBOA er manglen på data. Der er behov for mere solidt, prospektivt bevis for komplikationerne i de enkelte faser af REBOA. Der er behov for et stærkere evidensgrundlag for komplikationerne i hver fase af proceduren for fuldt ud at forstå, hvornår og hvor REBOA er mest effektiv, samt under hvilke forhold den ikke bør udføres. Med den stigende anvendelse på verdensplan vil mere forskning og flere data forhåbentlig gøre det store potentiale af REBOA klart, ikke kun for NCTH, men også blandt et bredere spektrum af torsoblødninger i traumemedicin.