Der er bred videnskabelig enighed om, at menneskeskabte aktiviteter bidrager til opvarmningen af verdens klima i et hidtil uset tempo med deraf følgende ændringer i nedbør, oversvømmelser, vinde og hyppigheden af ekstreme hændelser. Mange undersøgelser har påvist forbindelser mellem smitsomme sygdomme og klimaet, og det er meget sandsynligt, at klimaændringer vil påvirke i det mindste nogle af dem. Denne oversigt opsummerer den videnskabelige dokumentation for de nuværende og fremtidige virkninger af menneskeskabte klimaændringer på fremkomsten af smitsomme sygdomme, der kan få betydelige konsekvenser for befolkningen i Det Forenede Kongerige. Infektioner defineres som “nye”, hvis de “for nylig er dukket op i en befolkning eller har eksisteret tidligere, men er i hastig stigning i forekomst eller geografisk udbredelse” . I første omgang overvejer undersøgelsen en bred vifte af mulige nye infektioner, men indsnævrer derefter fokus til vektorbårne sygdomme.
Sygdomme i vækst
Sygdomme hos mennesker påvirkes af klimaet, når patogenet tilbringer en betydelig periode uden for den menneskelige vært og er udsat for miljøpåvirkning. De mest klimafølsomme sygdomme er derfor de sygdomme, der spredes af leddyrsvektorer, i fødevarer eller vand, i aerosol, i fomitter og sygdomme med fritlevende stadier.
Derimod har de fleste sygdomme, der overføres direkte mellem mennesker (f.eks. humane børnevirus, seksuelt overførte sygdomme, tuberkulose), kun få eller ingen rapporterede forbindelser med klimaet. Undtagelser er de menneskelige respiratoriske virus, såsom dem, der forårsager forkølelse og sæsonbestemt influenza, som spredes via aerosol mellem personer i tæt kontakt, men som ikke desto mindre er følsomme over for virkningerne af den omgivende luftfugtighed og muligvis temperatur, og som har stærke sæsoncyklusser.
Systematiske undersøgelser af sygdoms-klima-sammenhænge støtter disse påstande. En gennemgang af forskningsartikler om 157 europæiske patogener med stor betydning for mennesker og dyr i Europa viste, at 66 % har mindst én klimavariabel, der påvirker sygdomsforekomsten. Overførselsvejene for klimafølsomme sygdomme var i faldende rækkefølge vektorer, fødevarer/vand, miljø, fomitter og aerosol . På samme måde blev det ved en vægtet risikoanalyse efter en systematisk gennemgang konstateret, at 26 (49 %) ud af 53 indberetningspligtige infektionssygdomme hos mennesker i Europa var direkte eller indirekte forbundet med klimaet.
Klimaet påvirker tre vigtige aspekter af sygdomsforekomsten: hvor, hvornår og hvor meget. I nogle tilfælde, hovedsagelig makroparasitinfektioner forårsaget af helminter, kan klimaet også påvirke sværhedsgraden af klinisk sygdom hos inficerede personer.
Vektorbårne sygdomme har normalt en geografisk begrænset udbredelse på grund af insekternes/flåternes klimapåvirkning. Sådanne sygdomme er derfor særligt tilbøjelige til at sprede sig til nye områder i forbindelse med klimaændringer. Nogle vandbårne sygdomme kan også sprede sig som reaktion på klimaændringer, mens andre klimafølsomme sygdomme kan reagere med ændringer i deres sæsoncyklus eller i hyppigheden eller omfanget af sygdomsudbrud i endemiske områder.
Extreme vejrforhold er en vigtig faktor i spredningen af vandbårne sygdomme som kolera, leptospirose og gastrointestinale infektioner. En systematisk gennemgang viste, at kraftig nedbør og oversvømmelser ofte går forud for udbrud af vandbårne sygdomme. I den anden ende kan tørke føre til en koncentration af vandbårne patogener i floder og vandområder. Temperaturen er også vigtig: højere temperaturer fører til hurtigere vækst af sygdomsfremkaldende patogener og øget brug af badevand i offentligheden.
Klimaændringer er blot en af flere kræfter (“drivkræfter”), der kan føre til fremkomsten af smitsomme sygdomme. Andre drivkræfter er ændringer i miljøet som følge af skovrydning og urbanisering, udviklingen inden for landbrug og fødevareproduktion, ændringer i den måde, hvorpå mennesker lever, opfører sig, spiser, rejser og handler, ændringer inden for medicin, folkesundhed og brug af antimikrobielle stoffer samt forekomsten af “chok” som f.eks. krig, migration og hungersnød . En analyse af mere end 300 sygdomsudbrud hos mennesker konkluderede, at klima og vejr kun sjældent var årsagerne (3 %) . Nogle andre faktorer, som f.eks. ændringer i arealanvendelse og landbrug (11 %), påvirkes imidlertid selv af klimaændringerne. Derfor kan klimaændringernes indirekte virkninger på sygdomsudbrud (via virkninger på andre drivkræfter) også være vigtige.
Der er derfor stærke argumenter for at forvente, at klimaændringer vil påvirke udbrud af sygdomme hos mennesker, især dem, der overføres af vektorer eller i fødevarer/vand, men i praksis er der relativt få eksempler, som der er dokumenteret dokumentation for. På det seneste har Europa imidlertid oplevet en stigning i antallet af vektorbårne sygdomme og spredning af vektorer, og det er nødvendigt at overveje klimaændringernes mulige rolle.
Klimaændringernes nylige indvirkning på vektorbårne sygdomsudbrud i Europa
De vigtigste vektorer, der truer eller påvirker menneskers sundhed i Europa, er myg, sandfluer og flåter.
Malaria, der forårsages af Plasmodium vivax og spredes ved bid fra Anopheles-myg, var tidligere endemisk i Det Forenede Kongerige, men der har ikke været nogen overførsel via indfødte myg i over 60 år . Malarias forsvinden tilskrives i vid udstrækning ændringer i miljøet (dræning af sumpområder) og landbruget . Lignende ændringer er sket på det europæiske fastland, og ingen områder er nu endemiske for sygdommen. I 2009-2012 opstod der imidlertid udbrud af P. vivax-malaria i Grækenland efter næsten 40 år med kun sporadiske tilfælde. Det har ikke noget at gøre med klimaændringerne, men skyldes sandsynligvis, at vandrende arbejdstagere har indført P. vivax i en landbrugsregion, hvor der var vektorer til stede. Ikke desto mindre viste miljømæssig risikomodellering, at de regioner i Grækenland, der blev ramt af malaria i 2009-2012, kunne forudsiges ved hjælp af digital elevation (dvs. højde) og satellitbaserede jordoverfladetemperaturvariabler, hvilket tyder på, at temperaturen spiller en vigtig rolle for, hvor overførsel er mulig efter en introduktion .
West Nile-feber, der forårsages af West Nile-virus (WNV) og spredes af Culex-myg, er endemisk i en række syd- og østeuropæiske lande. Forekomsten af tilfælde hos mennesker er stigende . WNV-vektorer er meget følsomme over for temperaturændringer, og stigende temperatur anses for at være en af drivkræfterne bag dens fremkomst i Europa . I Det Forenede Kongerige har der kun været ubekræftede rapporter om overførsel af WNV blandt fugle. En kendt WNV-vektor, Culex modestus, blev imidlertid for nylig genopdaget i Sydengland, efter at der ikke var blevet rapporteret om den i Det Forenede Kongerige siden 1940’erne . Det er ikke dokumenteret, at denne genetablering er forbundet med klimaændringer, men det er interessant at bemærke, at 1940’erne var den varmeste periode, der er registreret i England (tidsserien for Central England) indtil nu .
Indfødte britiske myggearter kan udgøre en undervurderet risiko for overførsel af arbovirus. For at en myg kan fungere som vektor, skal den leve længere end den tid, der er nødvendig for, at et patogen kan udvikle sig i den, og indfødte arter kan være bedre i stand til at overleve (og dermed leve længere) ved de relativt kølige temperaturer i Det Forenede Kongerige end eksotiske arter. Der er et godt eksempel fra dyresygdomsområdet: bluetongue, en myggebåren virussygdom hos drøvtyggere, overføres i Middelhavslandene af en invasiv afrikansk myggeart. Man havde ikke forudset, at indfødte myg kunne overføre bluetongue i så kølige klimaer som det sydlige Skandinavien. I 2006-2009 blev titusindvis af bedrifter i hele Nordeuropa, herunder nogle i Det Forenede Kongerige, ramt af denne sygdom. Det er derfor bemærkelsesværdigt, at en indfødt myg i Det Forenede Kongerige, Ochleratatus detritus, som gerne lever af mennesker, er en god vektor for flavivirusser, den gruppe, der omfatter WNV .
Invasive myg udgør også en risiko for indførelse af nye sygdomme. Der har været flere udbrud af Chikungunya-feber og denguefeber i Norditalien, Sydfrankrig og Kroatien siden 2007 . Vektoren er den asiatiske tigermyg, Aedes albopictus, en invasiv art, der har spredt sig fra Asien til Nordamerika og Europa, hvor den nu findes i de fleste sydeuropæiske lande, men også i Belgien og Nederlandene. Den vigtigste dengue-myg, Ae. aegypti, forsvandt fra Europa i midten af det 20. århundrede, men er nu vendt tilbage og blev fundet på Madeira (en autonom region i Portugal) i 2004-05 og i det yderste sydøstlige Rusland (Georgien, Abkhasien, Sochi-regionen i Rusland) . På trods af vektorkontrolindsatsen på Madeira er myggen vokset, og i 2012 var der over 2 000 denguetilfælde, hvilket er den første vedvarende transmission af dengue i Europa siden 1920’erne.
Den fremkomst af dengue og Chikungunya i Europa er forbundet med etableringen af Ae. albopictus og Ae. aegypti sammen med mutation af Chikungunya-virus, der har gjort det lettere at inficere Ae. albopictus. Myggene blev smittet efter at have spist af hjemvendte rejsende, der bar på infektioner, som de havde fået i udlandet. Fremkomsten er derfor ikke direkte forbundet med klimaændringerne, selv om klimaet utvivlsomt har spillet en vigtig rolle ved fastlæggelsen af det geografiske område, hvor overførsel er mulig, og klimaændringerne kan have udvidet dette område .
Der er en betydelig risiko for, at zikavirus, som menes at have smittet over en million mennesker i Sydamerika i 2015-2016, vil dukke op i Europa i 2016 eller 2017. Både Ae. aegypti og Ae. albopictus er kompetente vektorer, og den største risiko er der, hvor disse vektorer er til stede. De fleste undersøgelser finder, at Ae. aegyptis vektorkompetence for Zikavirus er højere end Ae. albopictus’, og dette, kombineret med førstnævntes større antropofili og bidrater , tyder på, at risikoen for Zikaoverførsel i Europa er størst, hvor Ae. aegypti er til stede (dvs. Madeira, Georgien), og lavere, hvor kun Ae. albopictus er til stede. Der kan være andre myg i Det Forenede Kongerige/Europa, der er i stand til at overføre zikavirus, som vi i øjeblikket ikke kender til. Zikavirus kan også spredes seksuelt , og der er en lille risiko for overførsel uden for områder med kompetente vektorer .
Sandfluer er vektorer af kutan og visceral leishmaniasis hos mennesker og hunde i Sydeuropa. Der er en lav forekomst hos mennesker (~700 tilfælde pr. år i Sydeuropa), men en høj forekomst hos hunde (ca. 5000 tilfælde pr. år alene i Frankrig) . Sandfluer er ikke blevet påvist i Det Forenede Kongerige, men er blevet fundet i det centrale og nordlige Frankrig og det sydlige Tyskland . Tilstedeværelsen af kendte vektorer i Nordeuropa og den paskontrollerede transport af potentielt inficerede hunde til Det Forenede Kongerige rejser muligheden for en eventuel indførelse af leishmaniasis.
To flåtbårne sygdomme er dukket op i Europa i de seneste årtier, nemlig flåtbåren encephalitis (TBE) og borrelia, som begge overføres af fåreflåten Ixodes ricinus. Fremkomsten af TBE giver anledning til stor bekymring . Der er tusindvis af tilfælde af sygdom hos mennesker hvert år, forekomsten er stigende, og sygdommen spreder sig til nye regioner. Mulige årsager til denne fremkomst er socioøkonomiske, miljømæssige og klimatiske ændringer samt øget bevidsthed . Klimaændringernes betydning for fremkomsten af TBE i Baltikum er omstridt, og andre drivkræfter for sygdomsfremkomsten, såsom ændringer i menneskers adfærd, menes at være vigtige faktorer i denne region .
Mens TBE forekommer så langt nordpå som i Skandinavien (hvilket indikerer, at klimaet i Det Forenede Kongerige ikke bør være en hindring for sygdommen), og I. ricinus-vektoren findes på hele de britiske øer, er TBE-virus ikke blevet rapporteret i Det Forenede Kongerige. Dette kan skyldes, at I. ricinus overfører den beslægtede Louping ill-virus i Det Forenede Kongerige, som forårsager sygdom hos får og kun sjældent rammer mennesker.
En bakteriel spirochaete-sygdom, kaldet Lyme borreliose, som også spredes af I. ricinus, er ved at dukke op i Det Forenede Kongerige. Borreliose er den mest almindelige vektorbårne sygdom i tempererede klimaer med anslået 85 000 tilfælde om året i Europa; alene i Det Forenede Kongerige forekommer der over 2 000 tilfælde om året. Forekomsten af borreliose er stigende, muligvis på grund af klimaændringernes indflydelse på flåtvektoren. Den øgede tæthed af I. ricinus og dens spredning til højere breddegrader i Sverige er blevet sat i forbindelse med mildere vintre som følge af klimaændringerne.
Tick-borne disease threats include also Crimean Congo Haemorrhagic Fever (CCHF). Denne virussygdom spredes hovedsagelig af Hyalomma-flåter og er endemisk i dele af Øst- og Sydøsteuropa, og den synes at være på vej frem . Hyalomma-flåter er ikke endemiske i Det Forenede Kongerige, selv om de kan komme ind på trækfugle, og CCHF-virus kan komme ind hos smittede rejsende.
Der er her især taget hensyn til vektorbårne sygdomme, men det er vigtigt at bemærke, at der i de seneste år er opstået mange ikke-vektorbårne sygdomme. Af de 38 humane patogener, som Public Health England har opført på listen over sygdomme, der er opstået (globalt) siden 1980, er kun 4 vektorbårne. Fremkomsten af 25 af disse 38 patogener indgår i en undersøgelse af drivkræfter for fremkomsten, og ingen af dem blev tilskrevet klimaet. Med andre ord er størstedelen af de nye sygdomme ikke vektorbårne, og deres fremkomst er ikke forbundet med klimaændringerne.
Klimaændringernes fremtidige indvirkning på fremkomsten af vektorbårne sygdomme i Europa
Verdenssundhedsorganisationen har forsøgt at kvantificere den yderligere mængde sygdomme hos mennesker, der kan opstå som følge af klimaændringerne. Det er uundgåeligt, at der er stor usikkerhed. I en nylig vurdering for årene 2030 og 2050 fandt WHO en stigning på 20-86 000 dødsfald på verdensplan som følge af diarrésygdomme hos børn, der kan tilskrives klimaændringerne under en række forskellige socioøkonomiske vækstscenarier . Antallet i Vesteuropa var dog meget lille (1 eller 2). Ligeledes førte klimaændringerne ikke til nogen forventede dødsfald i Vesteuropa som følge af P. falciparum-malaria eller denguefeber.
Flere andre forskere har udviklet modeller for klimaændringernes fremtidige virkninger på malaria. Den mest omfattende undersøgte fremskrivningerne fra fem modeller for malariavirkninger, som hver især blev drevet af fem globale klimamodeller og fire emissionsscenarier . Sandsynligheden for vedvarende malariatransmission i Det Forenede Kongerige i det nuværende århundrede viste sig at være lille, selv under det mest ekstreme emissionsscenarie.
Det er dog vigtigt at bemærke, at alle fem malariamodeller blev udviklet og parameteriseret for malaria forårsaget af P. falciparum, mens det var malaria fra P. vivax, der tidligere var endemisk i Nordeuropa, herunder Det Forenede Kongerige, og som for nylig er dukket op igen i Europa. Plasmodium vivax-transmission af europæiske vektorer kræver lavere temperaturtærskler end P. falciparum, og derfor undervurderer alle fem malariamodeller og WHO’s vurderinger risikoen for malaria i Europa. I modsætning hertil forudsiger en model med parametre for P. vivax under et middelhøjt klimaændringsscenarie, at den sydlige halvdel af Storbritannien i 2030 vil være klimatisk egnet til P. vivax-malariasmitte i 2 måneder om året og dele af det sydøstlige England i 4 måneder om året, mens selv det sydlige Skotland i 2080 vil være klimatisk egnet i 2 måneder om året .
Risikoen for malariasmitte bestemmes imidlertid af mange andre faktorer end klimaet; og selv om klimaændringer kan øge Det Forenede Kongeriges egnethed for smitte, gør andre faktorer (såsom dræning af moser og ændringer i arealanvendelsen) sandsynligheden for, at det sker, lille.
Den største trussel mod Det Forenede Kongerige fra dengue-, chikungunya- og zikavirus er knyttet til risikoen for invasion af Ae. aegypti og Ae. albopictus. Det nuværende europæiske klimas egnethed for både vektorer og dengue-transmission er blevet modelleret . En stor del af Europa, herunder mange dele af Det Forenede Kongerige, viste sig at være egnet for Ae. albopictus; derimod var der kun få områder i Europa og ingen i Det Forenede Kongerige, der var egnet for Ae. aegypti. Andre forskere rapporterer om lignende resultater . Tre modeller viser, at store dele af Det Forenede Kongerige allerede er egnet for Ae. albopictus, og de forudsiger øget klimatisk egnethed i fremtiden. Det er vigtigt, at der i efteråret 2016 for første gang blev indsamlet Ae. albopictus-æg i Det Forenede Kongerige (Sydengland) .
Arbovirusoverførsel kræver, at miljøforholdene er egnede for både virus og vektor, og selv hvor der er vektorer til stede, kan det være for koldt til viral overførsel. Undersøgelser af chikungunyavirus’ klimatiske behov (baseret på forholdene ved tidligere udbrud) viser en minimumstemperatur på 20-22 °C som tærskelværdi. Hvis man kombinerer denne tærskel med vektorens klimatiske behov, viser det sig, at Det Forenede Kongerige på nuværende tidspunkt er klimatisk uegnet til chikungunyasmitte, selv om nogle dele af England kan ændre sig til at blive “temmelig uegnet” (den næstlaveste af fem risikoklasser) senere i århundredet. Ingen dele af Det Forenede Kongerige bliver egnede til udvikling af denguevirus (hos Aedes aegypti) inden år 2100 . Der er dog ikke enighed om, at andre modeller for vektorkapacitet viser, at der under de mest ekstreme emissionsscenarier er risiko for overførsel af denguevirus af Ae. aegypti (og i mindre grad Ae. albopictus) i Det Forenede Kongerige om sommeren inden 2100 .
Selv om der er enighed om, at klimaet påvirker transmissionen af den flåtbårne Lyme borreliose, og der er en vis enighed om, at vektorens spredning mod nord i Sverige kan tilskrives den seneste opvarmning, findes der ingen offentliggjorte modeller, der fremskriver dens fremtidige forekomst i Europa under scenarier for klimaændringer. Modeller for andre tempererede områder forudsiger, at klimaændringerne vil give mulighed for en nordlig udvidelse af flåtvektorernes udbredelsesområde. Borreliose og dens vektorer findes allerede i hele Det Forenede Kongerige, og derfor kan den øgede klimatilpasning være begrænset til en stigning i højden og en ændring i forekomsten. Ikke-klimatiske faktorer spiller imidlertid en dominerende rolle i borrelioseepidemiologien, og fremtidige tendenser inden for landbrug, arealanvendelse, vilde dyrebestande og turisme vil spille en stor rolle for de fremtidige mønstre for sygdommen .
Potentiale for, at virkningerne kan undgås ved hjælp af tilpasningsforanstaltninger
Apasning til risikoen for nye infektioner kræver tre tiltag: (i) forbedret overvågning af sygdomme og, hvor det er relevant, vektorer, således at sporadiske tilfælde og udbrud eller den øgede risiko herfor kan opdages tidligt; ii) risikovurderinger af sandsynligheden for tilfælde eller udbrud af en ny sygdom, der ajourføres regelmæssigt, efterhånden som nye data bliver tilgængelige, herunder prognoser baseret på vektor-, sygdoms-, klima- og sociodemografiske og rejse-/transportdata; og iii) øget beredskab i forbindelse med udbrud.
Den nordgående spredning af Ae. albopictus viser, at der er behov for aktiv overvågning af invasive myg. Der er stærke beviser for, at en del af spredningen af Ae. albopictus på det europæiske fastland er forbundet med transport i køretøjer, da den f.eks. er blevet fanget på motorvejsrastepladser. Den omfattende transport af biler og varebiler til Det Forenede Kongerige fra det europæiske fastland bør betragtes som en sandsynlig indførselsvej for denne myg. Insektbekæmpende behandling af køretøjer, der kører ind i Det Forenede Kongerige, kan bidrage til at mindske denne risiko. “Desinsektion”, som beskrevet i WHO’s internationale sundhedsregulativ, anvendes allerede til at dræbe insekter i fly, der ankommer til visse lande. Aedes albopictus er også kommet ind i mange lande i brugte bildæk eller i “lucky bamboo”, en stueplante, der er importeret fra Kina. Det anbefales at overvåge myggene ved indførselshavne for sådanne produkter.
En kendt smittebærer af West Nile-virus, Culex modestus, har genetableret sig i Det Forenede Kongerige. Overvågning i de berørte regioner kan bidrage til at identificere områder med særlig risiko for overførsel af virus, og overvågning uden for sådanne områder kan bruges til at overvåge den videre spredning.
Apasningsforanstaltninger i forbindelse med borreliose omfatter øget bevidstgørelse af offentligheden med hensyn til at genkende symptomer og træffe foranstaltninger til at undgå flåter samt forbedring af overvågningen på nationalt plan. Med henblik på overvågning er det blevet anbefalet at basere den kliniske definition af borreliose på det hududslæt, der forekommer i ca. 90 % af tilfældene, snarere end på den sjældne borreliose neuroborreliose, som kræver laboratoriebekræftelse . Prognoser om risikoen for eksponering for flåtvektorer eller borreliose baseret på geografiske og klimatiske oplysninger vil hjælpe offentligheden med at træffe passende forholdsregler.
Risikoen for nye sygdomsudbrud i Det Forenede Kongerige, især vektorbårne, fødevarebårne og vandbårne sygdomme, vil sandsynligvis fortsat stige i takt med klimaændringerne. Der vil ofte komme nye data til rådighed, f.eks. opdaterede kort over forekomsten af potentielt invasive vektorer på det europæiske fastland. Risikovurderinger bør derfor ajourføres regelmæssigt.
For at være forberedt på udbrud af vektorbårne sygdomme kræves (i) viden om vektorerne, (ii) identifikation af områder med høj risiko, (iii) i sådanne områder øget bevidsthed hos offentligheden og sundhedspersonalet og (iv) udvikling af en politik og godkendelse af lovgivning, der muliggør vektorkontrolprogrammer. Der bør udarbejdes en beredskabsplan for det tilfælde, at Ae. albopictus påvises i Det Forenede Kongerige.