あなたはGlenda Jimmoのような患者を何百人も知っていますね。 高齢で、糖尿病を患っており、複数の合併症があります。 しかし、このバーモント州の高齢者で4人の母親は、76歳にして連邦政府と戦い、勝利を収めた人物として、歴史上永遠に知られることになるでしょう。 ジンモさんは、メディケアの理学療法や熟練した専門家によるケアの適用基準を拡大することを求めた2011年の集団訴訟の主席原告だった。 2013年1月24日、バーモント州連邦地方裁判所は、ジモ対セベリウス裁判の和解合意を承認しました。この裁判では、原告は、メディケア契約者が熟練したケアを含むメディケアの保険請求判定に「改善基準」を不適切に適用していると主張していました。 この画期的な和解はJimmo Agreementとして知られ、慢性疾患や障害の治療を受けているメディケア受給者の勝利として歓迎されました。
でも待ってください、患者は熟練治療の資格を得るために進歩を示さなければならないのではありませんか？ 私たちリハビリの世界に携わる者の多くは、メディケアの適用を受けるためには患者が進歩したことを示す必要がある、と脳裏に刻み込んでいます。 しかし、Jimmo Agreement後のCMSの更新によると、
改善の期待は、例えば、治療の目的が以前の能力を回復することである請求を評価する際に考慮すべき妥当な基準であるが、メディケア政策は、改善は期待できないが、悪化を防止または遅らせ、受益者を実行可能な最大レベルの機能に維持するために、熟練介護が必要となる特定の事例もあると長年認識してきた。 例えば、42 CFR 409.32(c)の規則では、SNF の適用に関する介護度の基準として、「患者の回復の可能性は、熟練したサービスが必要かどうかの決定要因ではありません。 たとえ完全な回復や医学的改善が不可能であっても、患者はさらなる悪化を防ぎ、現在の能力を維持するために熟練したサービスを必要とする場合がある」
– https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/Downloads/Jimmo-FactSheet.pdf
これは現在、「維持療法」と呼ばれているものである。
メディケアは、患者の状態の悪化を防ぐか遅らせるために熟練したケアが必要かどうかを決定する際に、「改善基準」を課すことをその法令が支持してきたことを否定していますが、それでもその点について不明瞭であったメディケア契約者が使用していたプログラムマニュアルを更新することに同意しています。 彼らは、熟練したサービスの適用範囲は、受益者の回復の可能性ではなく、むしろ熟練したケアが必要かどうかによって決まることを明確にした。
更新後、CMSは契約者、裁定者、プロバイダーとサプライヤーのための教育キャンペーンを開始しました。 メディケアは後に、関係者に通知するために約束した教育キャンペーンを十分に実施していないと批判され、多くの長期介護管理者と療法士は今日でも適用可能性と要件について知らないでいる。
一方、ジムモさんはバーモント州で健在で、最後に聞いたところでは、今も自宅で熟練した療法を受けて状態を維持しているそうです。 ジンモさん、アメリカの高齢者が必要とする熟練したケアを受けるための道を開いてくれて、ありがとうございました。
Jimmoさんについて、また、熟練したサービスに対する和解の影響について、もっとお知りになりたいですか？ Jimmo Settlementと患者ケアに関する追加情報については、以下が参考になります：
Seagrove Rehab Partnersは、どのサービスがカバーされているかについてあなたのチームを教育するだけではなく、あなたの入居者が必要なケアを受け、サービスが払い戻されるように、文書評価を行うためのチャート監査を提供し、継続的に監督を行います。 適切なドキュメンテーションは、熟練したセラピストの臨床的、批判的思考がなぜ必要なのかを立証し、Jimmo氏のような患者が現在の機能レベルと生活の質を維持するために保険適用の治療から利益を得ることができるようにするため、治療介入の必要性を立証するのに不可欠なものです。 Elizabeth Johnson, PT, CDP, RAC-CT, Regional Vice President, Seagrove Rehab Partners
.