Ms.Childrenは、精神病症状の治療抵抗性とBP2（Burnside-Butler）欠損症候群を合併しています。 Aさんはヨーロッパに先祖を持つ44歳の女性で，十分な量と期間の抗精神病薬による3回以上の試用に反応しない慢性精神病症状を持つ患者（すなわち． 治療抵抗性精神病症状、TRS）29。 また、クロザピン治療が無効な者は、ウルトラTRS30と表現される。 Aさんは、小児期発症の精神病症状とultra-TRSを含む複数の非定型的特徴を有するため、研究対象者として選択された。 すべての研究手順はDrexel University College of Medicineの被験者保護委員会の承認を得ており，Aさんには書面によるインフォームドコンセントを得た。 プロトコルは結果の返却と被験者への再接触を許可していた。 表1に，重要なライフイベント，発達，病気の経過の概要を示す（広範な医療記録のレビュー，治療チームと実母との面談に基づく）。 母親は一児の母で，出産時は10代後半であった。 妊娠中のエタノール、ニコチン、違法薬物の摂取は否定していた。
AさんはDD（例：歩行、会話の発達段階）、激しいかんしゃくを繰り返し、「想像上の友人」との会話を繰り返し、5歳までは幻聴の可能性がありました。 Aさんは小学校に入学すると、発達と行動の障害がますます明らかになり、その結果、里親に預けられ、特別支援学級に入ることになりました。 9歳から12歳までは、州が支援する児童・青少年施設に入所していた。 この施設では、Aさんはイライラしやすく、癇癪を起こし、しばしば「3歳児のレベルに退行する」と言われていた。 医療記録には、「奇妙な笑い声をあげたり、動物のような声を出したりする」ことや、「私にいいことを言う」天使の幻影が記されています。 彼女はしばしば自殺を考え、リスクの高い自傷行為に走り、ベッドの下で死んだふりをしているのがよく見られました。
児童・青少年州立施設が閉鎖されると、彼女は里親に移され、18歳まで特殊教育クラスにいましたが、このサービスからは脱落してしまいました。 その後、成人の長期州立精神科施設に入所し、18歳から26歳まで継続的に入所しました。 施設の縮小を求める州の要請により、彼女は地域の居住施設に退所し、26歳から34歳まで居住しました。 この間，18回の精神科入院を必要とし，最終的には州立病院に再入院し，34歳から44歳まで継続して居住した。
服薬歴
Aさんは7歳で初めてハロペリドール（20 mg/日）の投与を受けた。 18歳まではハロペリドール，フルフェナジン，チオリダジン，チオチクセン，トリフルオペラジン，クロルプロマジン，メソリダジン，ロキサピンで治療されていた。 図1は、成人になってからの長期入院中に処方された向精神薬の期間と投与量をまとめたものである：クロザピン、他の非定型抗精神病薬3種類、定型抗精神病薬複数、リチウム、抗痙攣薬4種類、抗うつ薬5種類、抗不安薬複数である。 35歳より本剤を開始し、WBCとANCの測定値は約3年間安定していたが、臨床的効果はほとんどなかった。 38 歳で好中球の絶対数が 4.0 から 2.3/mm3 に急減したため本剤を中止し、41 歳で再開したが効果はほとんどなかった。
病院内の電子薬局記録から，各精神薬の週当たりの投薬量を表形式で集計。 X軸は年齢で、各年は最大52の薄い週切りになっている。 Y軸は大まかな薬物分類を示し、各分類内の縦のセクションは特定の薬を示す。 各縦スライスの色は、各薬剤についてWHOが定めた「1日の規定量」に対する処方量の比率を表している（非常に薄い赤から非常に濃い赤までで、最も濃い2色は比率＜1665＞1またはその1日の規定量超を示す）。 Aさんは，クロザピン，他の3種類の非定型抗精神病薬，複数の定型抗精神病薬（履歴ではクロルプロマジンのみ），リチウム，4種類の抗痙攣薬，5種類の抗うつ薬，複数の抗不安薬についてかなりの治験を受けている。 矢印と点線は、再認識のおおよその時期を示す。
過去の医療/外科歴
2型糖尿病、高血圧、慢性閉塞性肺疾患、依存性浮腫、胃食道逆流症、甲状腺機能低下（寛解中）、慢性便秘、過去の右肺胸水（消失）、バンコマイシンおよびリチウム毒性に起因する急性腎不全の経歴がある。 斜視矯正のための手術。
家族歴
母方の祖母は統合失調症と診断され自殺した。
臨床検査
41歳時の頭部CT（非造影）で異常はなかった。 脳波の異常は経過記録に記載されていたが，報告書はなかった。 表1に示すように，Aさんの認知機能は6～14歳の間に評価31され，フルスケールIQスコアが65～75のIDが記録されていた。 44歳でAさんの認知機能をWechsler Adult Intelligence Scale III32で評価したところ、言語性IQは62、パフォーマンスIQは56、フルスケールIQは61であった（Table S1）。 これらの値はIDと一致し，経年的にほぼ安定していると思われる。
身体検査
Aさんは行動神経科医（ML）に受診した。 明るいストレートヘアで口が大きく、歯並びが悪く、上顎前突症があり、カジュアルな服装の太った女性であった。 服装はゆったりとしており、診察には協力的で、行動や表情は子供っぽかった。 食事や食欲、胃の音に固執し、食べ損なうのではないかと何度か不安になった。 会話は構音障害なく明瞭であり、アイコンタクトも良好であった。 気分は「かなり良い」と表現していた。 時折、凝視が見られたが、行動性発作か欠神発作か、あるいは内的刺激に反応しているのかは不明であった。 幻聴や幻視は否定された
Mini Mental Status Examination33では25/30点であった。 時計の文字盤を描こうとしたところ、計画性に乏しく、針の位置がずれていた。 Penn Facial Emotion Recognition task34では2/5の感情を正しく認識することができた。 神経学的検査では，手首の増強した軽度の筋緊張の増加，プランター反応のない対称的な深部腱反射，指と鼻のテストでの測定不能の軽度の動作震えを除いて，特記すべきことはなかった． 2366>
遺伝子解析
末梢静脈血からゲノムDNAを抽出し，Illumina Global Screening Array (v1.0, GSA-24z1-0_C1) を用いて標準プロトコルでゲノム全体のSNP genotypesを取得した． CNVはPennCNV35を使用して呼び出された。 この研究グレードの解析により、複数の神経発達障害のリスクと強固に関連する領域である15q11.2上の大規模で高信頼度の1コピー欠失が同定された。 CLIA認定ラボ（Allele Diagnostics, Spokane WA）で臨床グレードのAgilent比較ゲノムハイブリダイゼーションアレイを用いて、臨床的に重要でまれな病原性CNVの存在が確認された。chr15：22.82-23.09 Mb（hg19 genome build）の欠失型CNVは、15q11.2 BP1-BP2 (Burnside-Butler) deletion syndrome27,28 として知られ、この症候群もその一つであった。 Aさんの臨床的特徴は、Burnside-Butler症候群で報告されているものと一致しており、精神運動および言語発達の遅れ、ID、異常衝動行動（picaを含む）、精神病症状、発作の可能性などが認められた。 その他の特徴としては、上気道感染症の再発、斜視、不規則な歯列が挙げられます。 CLIA検査では、6つのタンパク質コード化遺伝子（SULT1C4、GCC2、LIMS1は脳で発現し、SLC5A7、SULT1C3、SULT1C2は発現しない）を含む意義不明の変異（chr2：108.54-109.24 Mb、hg19から2q12.3に698 kb欠失）を追加的に検出した。
臨床経過
Aさんが遺伝子研究に参加する直前，治療チームは彼女の診断と治療の再認識を開始した。 薬理学的には，行動異常やアカシジアの原因となりうる不要な薬物を取り除くことが治療の目標とされた（すなわち，ベンゾジアゼピン系や定型抗精神病薬を最小限にする）。 しかし、不注意、強迫観念、制限された認知処理のため、行動的介入に部分的にしか関与できなかった。 刺激剤を試用したところ、忍容性が高く、注意力の改善につながった。
行動的介入は、適応能力の強化、ゲシュタルト治療法によるフラストレーションへの対処、一貫した環境の提供（日常生活の一見小さな混乱がしばしば自殺や臨床的悪化につながる）を目標に行われた。 Aさんは治療同盟を確立し，基本的な対処戦略を強化するために，毎日治療者と関わりました。 Aさんの変化に対する不安と1:1観察への依存を考えると，1:1が長期的な介入であり，かなりの期間，変化しそうにないことを患者に説明することがおそらく最善の戦略であると思われた。 治療では、支援を求めること、苦労を言葉にすること、日常生活のプラス面とマイナス面を振り返ることなど、自立を強化するための戦略に焦点を当てた。 1:1の時間を徐々に減らし（例えば、1:1スタッフなしでグループや活動に参加）、その後、1:1スタッフからの距離を延ばし、スタッフなしでデイルームに着席する時間を少しずつ増やしていきました。 感情の爆発（例：大声で叫んだり、頭をたたいたりして、1:1観察や緊急薬物投与に至る）は続いていますが、これらは大幅に減少しています。 本稿執筆時点では，Aさんは集団レクリエーションに定期的に参加し，退院も計画されていた。 治療チームは，Aさんの主診断が主に精神病ではなく，より広範なDDとIDであると再認識する上で，病原性希少CNVの知識が初期の有用な支えとなったと述べている
。