Preliminary work leads to the current protocol consist of the systematic review for CMD in LMIC ． さらに、研究ツールの特定、翻訳、逆翻訳、検証、ハラレ市保健局との協力による契約条件の設定、全診療所の記述的評価の実施、同局に雇用される300人のLHW全員に対する質的面接による評価（この集団の中核的能力の決定を目的とする）を行っている。 また、LHWのタスクシフティングやデータ収集・蓄積を支援するため、クラウドコンピューティングを利用した技術的なプラットフォームの開発も行った。 これに先立ち、LHWに対しては5回のフォーカス・グループ・ディスカッションと6回の個別深層インタビューを、クライアントに対しては6回の深層インタビューを実施し、介入を実施した、または受けた際の彼らの視点を聞き出しました。 この定性的作業から得られた知見は，試験用の介入の適応に役立てられた。
介入は訓練を受けたLHWによって行われ，既存の直属の上司である地区健康増進担当官（DHPO）が監督・支援し，顧客が評価ツール（SSQ-14）の非常に高い得点や自殺傾向といった危険信号を示した場合に，DHPOに連絡することになっている。 DHPOは、臨床心理士や精神科医からサポートを受けることができます。 DHPOは全員、社会科学、公衆衛生、健康増進のいずれかの分野で修士課程レベルの大学教育を受けている。 DHPOはCMDやスクリーニングツールの使用に関する2ヶ月間のトレーニングを受け，パイロット試験やLHWのトレーニングに参加する。
Design
本研究は，6ヶ月間の追跡調査を伴うクラスター無作為化対照効果試験である。 ジンバブエのハラレ全域にある42の診療所から選ばれた，最も繁忙な24のプライマリーケア診療所で実施する予定である。 24の診療所すべてが、City Health診療所の上級スタッフ全員が参加した正式な無作為化プロセスに基づいて選択される資格を得た。 無作為化の前に、24の診療所は、HIV感染状況、住宅密度、診療所規模、診療所利用者の性別分布に基づいて5つの層にグループ分けされた。 この層別化により、層内の1：1の割合で2つのアームに診療所を割り当てるための112,000の割り当てが可能となり、このうち3,268は、HIV感染率、診療所規模、スタッフ規模、性別のバランスを確保するためのさらなる基準を満たす割り当てであった。 試験開始前に、保健サービス部長の進行のもと、試験に関与していない市の保健スタッフによって公式の公開無作為化演習が行われ、1つの配分が選択された。 研究チーム全体がこの演習に盲検化された。
設定
本研究はジンバブエのハラレで実施されている。 2014年現在、ハラレ周辺には42の一次医療クリニックが運営されており、それぞれのクリニックは、社会経済的に最も恵まれない層の人々、2万～8万人に対応している。
募集方法
一次医療施設に通うすべての成人は、研究チームのメンバーが口頭で感度を高め、まずその日の診察待ちの人すべてに研究について知らせ、よくある精神障害とは何か、それらが高血圧、HIV、結核、糖尿病などの既存の病状とどう影響し得るかを説明する。 口頭での説明の後、患者には、その日の待ち行列の位置に対応するコンピュータで生成された乱数が割り振られる。 乱数が割り当てられた患者さんには、次の募集段階に進む前に、研究についてのより詳細な説明が行われます。
スクリーニングと評価の方法
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一般的な精神障害（CMD）は、ジンバブエでスクリーニングツールとして広く使用されているSSQ-14で測定され、信頼できる感度と特異性があります。 SSQ-14は14項目の二項対立型質問紙で、盲検化されたリサーチアシスタントが実施する。 SSQ-14はジンバブエのプライマリーヘルスケアで主に使用されているCMD検出のためのツールである。 最近まで、このツールのカットオフスコアは8/14でしたが、HIV環境におけるこのツールの再検証に伴い、カットオフスコアが9/14に引き上げられました。 SSQ-14は，募集から6か月後のCMDの主要評価項目となる。
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うつ病の臨床診断は，患者健康質問票（PHQ-9）により測定される。 このツールは最近ジンバブエで検証され、一次医療施設を利用する患者を対象にしたツールの試験運用の結果、重度のうつ病のカットオフスコアが20/27に設定された。 PHQ-9は、SSQ-14のスコアが11以上のすべての参加者のうつ病のスクリーニングと症状の重症度の確認に使用され、レッドフラッグ（自殺のケース）と次のレベルのケアへの紹介の必要性を確認する方法として使われる予定である。 さらに、SSQ-14はうつ病に特化した指標ではないため、6ヶ月後のうつ病の副次的なアウトカム指標として使用する予定である。 PHQ-9のスコアが20以上の介入群の参加者全員は、さらなる評価のために直ちに臨床心理士に紹介される。 一方、対照群では、診療所のスタッフが症例に対処できない場合、標準治療の一環として、精神科サービスを提供する三次施設に紹介される。 試験開始6カ月後の症例数11以上をカットポイントとするPHQ-9で定義されるうつ病を副次的なアウトカム指標とする。
Inclusion criteria
地域に居住し、地域の診療所に通う有効な国民IDカードを所持する18歳以上で、書面による同意が得られるすべての人は、事前に設定したカットポイント（≥9）以上のSSQ-14に該当する場合に登録の対象とされる。
除外基準
英語またはショナ語（現地語）で研究内容を理解できない人、自殺願望のある人、末期エイズの人、現在精神医療を受けている人、現在の精神病、中毒、認知症を有する人はすべて除外される。 医学的な理由で除外された者はすべて、ハラレにある2つの三次施設のうちの1つに適切な治療を受けるために紹介される。 診療所の看護師長から体調不良を報告された者は除外する。 妊娠第3期の女性および出産後3ヶ月以内の女性は除外する。
診療所に通うすべての人が平等に選ばれるように、HIV/AIDS、糖尿病、高血圧などの特定の病状に割り当てられる日が決まっている診療所では、平日ごとに3人の参加者が募集されます。 そのような病状に基づくサービスを持たないクリニックでは、1サイトあたり合計24人に達するまで参加者を募集し、対照サイトの対応する層が同じアプローチを受けることを保証する。 変動係数がより小さい場合（k = 0.16）には、この効果量を検出する90%の検出力があり、k = 0.19の場合には、より大きな効果量0.85を検出する90%の検出力があります。 変動係数は、クラスタ間の変動を関心のある結果（平均SSQスコア）の平均値で割ったものと定義される。 各クリニックでこの尺度がない場合は、HIV有病率のkの値に基づいて計算した。 効果量は、最近の系統的レビューに基づき、CMDの重症度をアウトカムとするlay-health worker（LHW）主導の介入試験6件を同定している。 6ヵ月後のLHW介入対対照のプールされた効果量は0.75（95％CI 0.21-1.29）であった
介入
介入は、地域の診療所の外にある個別の場所のベンチで行われるPSTパッケージの6セッションからなる。 各セッションは約30～45分で、最初のセッションは1時間程度である（表1）。 6回のセッションは4～6週間で終了する。 スーパーバイザーは実際のセッションには同席しないが、各セッション終了後にオーディオ録音にアクセスすることができる。 すべてのセッションはオーディオ録音され、LHWがPSTの重要な要素をすべてカバーしたことを確認するためのチェックリストを用いて、忠実性が評価される。 フィデリティ評価は、精神科医と臨床心理士を含む臨床医によって行われる。 LHWは、セッション中に支援が必要な場合、直属の上司、臨床心理士、研究コーディネーター、あるいは携帯電話を使ってチームメンバーと即座に連絡を取り、サポートを受けることが可能である。 心理学的アプローチは、心理教育（情報、アドバイス、サポート）の提供に加え、積極的な活動スケジュール（行動活性化）の要素を含む問題解決モジュールが基本となっています。 さらに、患者は最大6回の簡単なテキストメッセージや電話を受け取り、PSTのアプローチを強化し、治療のアドヒアランスを促します（一次医療施設を利用する患者の調査により、90%以上が携帯電話を持っていることが判明）。 この研究に採用されたものの、携帯電話を持っていない少数の参加者には、代わりの親族や友人の携帯電話を提供するよう求めます。 これらのテキストメッセージは、セッションへの出席が3回未満の参加者や、LHWとスーパーバイザーが特別なサポートを必要とすると感じた参加者に送られる予定です。 テキストメッセージは週に1回送信されます。 必要に応じて、LHWは、患者が携帯端末を使って他の支援源にアクセスできるよう、ファシリテーターとして活動するよう奨励される。 収入を得るための要素は、最低4回のPSTセッションを受けた後、介入群に割り付けられたすべての人が選択した場合に、開放される。 この収入創出の要素は、グループでのピアサポートと共有に焦点を当て、リサイクルされたプラスチック材料からショッピングバッグを積極的に編み、後者は参加者の収入を生み出すことができるスキルである。 このフォーラムは、参加者に行動の活性化を通じて学ぶ機会を与えます。
表1 問題解決治療介入の説明 LHW は、サイトレベルで臨床チームから、または音声通話や必要に応じてSMSメッセージを使って携帯電話から監督とサポートを受けます。 監督は、精神科医や心理学者、または薬物療法が必要な自殺願望のある人など、重要なケースに対して行われます。 SMSメッセージやボイスコールは、LHWから参加者に送られる。特に、参加者がベンチでのセッションに現れない場合、参加者と連絡が取れないなどの問題が発生すると、LHWとプロジェクトコーディネーターがボイスコールでフォローし、それでも結果が出ない場合は、2人で自宅を訪問することにしている。 サポート体制は、形成期の研究で開発された、あらかじめ決められたアルゴリズムに基づいている。 対照群は、診療所を通じて強化された通常ケア（EUC）を受ける。このケアには、CMDに関する心理教育、指示された場合の薬物療法、診療所スタッフが深刻なCMD症例を管理できない場合の通常の標準手順の一部としての精神科施設への紹介が含まれる。 参加者はまた、2～3回のサポート用のSMSメッセージまたは音声通話を受け取り、最後のSMSメッセージまたは音声通話は、6ヶ月後の評価への出席を促すものである。 コンピュータシステムはパスワードで保護され、暗号化されており、許可された研究チームメンバーのみがアクセス可能で、システムへのアクセスは自動的に記録される。 データは、国際整合性会議（International Conference on Harmonisation）のガイドライン（Good Clinical Practices）に従って管理されます。 参加者は、すべてのフォームに記録された固有の研究識別番号を受け取ります。 番号は、プロジェクト・ディレクターがパスワードで保護された安全なコンピューターで管理する。 データはパスワードで保護されたデータベースに入力され、独立した二重入力と第三者が不一致を解決する。 エラーを最小化するため、データ入力画面では範囲チェックとスキップパターンが使用される。 データベースファイルは、隔週で行われるバッチエラーチェック、月次報告、分析のためにSAS形式でエクスポートされる。 データは毎週、外付けハードディスクにバックアップされる。 録音テープは電子記録に変換され、各セッション終了後、外付けハードドライブにバックアップされる。 すべてのデータは、訓練を受けた研究スタッフのみがアクセスできるよう、鍵のかかった状態で機密保持される。 参加者のデータはID番号のみで識別され、名前とID番号のリンクはロック＆キーの下で別々に保管されます。
データ分析
データは分析のためにStata 13.1にエクスポートされます。 ベースラインの比較は、試験への参加に同意しなかった個人と、アウトカム評価を完了しなかった参加者について評価されます。 両群の参加者の比較は、潜在的な交絡因子、特に年齢、性別、HIVの状態、SSQスコアについて評価される予定です。 クラスタ数が比較的少ないため、解析はクラスタレベルの要約指標に基づいて行われる。これは、特に層別クラスタ無作為化試験において、群ごとのクラスタ数が比較的少ない場合、個人レベルの回帰法は強固に機能しないためである 主要アウトカム（SSQスコア）については、各クラスターの平均SSQスコアを算出し、層別およびarm別に表示する。 これらの平均点の算術平均とSD、および関連する95％CIはarmごとに推定される。 層とarmの平均点の線形回帰（armと層の2元配置分散分析（ANOVA））を用いて、介入に関連するSSQ得点の差と95％CIを推定する。 バイナリーアウトカム（うつ病の割合）については、各クラスターのリスクを計算し、層とarmごとに示す。 対数リスクの平均とSDを用いて、研究の各アームの幾何平均と関連する95％CIが推定される。 リスク比と95％CIを推定するために、層とarmの対数平均リスクの線形回帰が使用される。 平均リスクの層とarmの線形回帰は、リスク差と95％CIを推定するために使用されます。 平均リスクのおおよその分散は、armと層に関する2元配置のANOVAからの残差平均二乗に基づいて得られます。 この分散から、自由度18のt統計量を用いて95％CIを算出する。 事前に定義された感度分析には、ベースラインのSSQスコアや不均衡をもたらす他の要因（例：年齢、性別、HIV感染率）の調整が含まれる。 また、性別やその他の重要な要因による効果修飾の検定も含まれる。
倫理的問題
この研究は、地域および国際レベルで承認されている規制、ガイドライン、原則に従って実施される予定である。 プロトコルはジンバブエ医学研究評議会（MRCZ）、キングス・カレッジ・ロンドン（KCL）、ロンドン衛生熱帯医学大学院（LSHTM）により承認されています。
本試験は、地域および国際レベルで承認された規制やガイドライン、原則に従って実施されます。