Arterial access and balloon positioning
The complications of REBOA is numerous and can be caused by insertion of intra-aortic balloon occlusion catheter and femoral artery sheath.This complications with the Resuscitative Endovascular BALOA OF THE OTA, REBOAの合併症は多数あり、その原因は、大動脈内バルーン閉塞カテーテルと大腿動脈シースの挿入にあることが分かっています。 REBOAカテーテル挿入の主な合併症は、血管損傷（大動脈解離、破裂、穿孔）、塞栓、空気塞栓、末梢虚血である。
REBOAの最大の制限は、大動脈全閉塞による虚血である。 長時間の虚血と再灌流は、急性腎不全、肝不全、脊髄梗塞、腸管虚血、筋壊死、四肢欠損、死亡などの多臓器不全を引き起こす可能性がある。
下肢の重度の虚血合併症は、REBOAのためのシース設置に関連する可能性があり、REBOAのための大型シースの使用は下肢虚血の重大な危険因子となり得る 。
血流は血管断面積に反比例するので、大型シースが四肢の血流を減少させても構わない 。 専門家の中には、まず4～5Frの微小穿刺カテーテルで動脈にアクセスすることを勧める人もおり、悪化する可能性のある患者には小さいシースを積極的に使用し、動脈血圧のモニタリングや血液サンプルの採取を可能にすることを示唆している。
REBOAは腹部大動脈瘤の血管内治療（EVAR）において、通常12-14Fr以上の大口径シースでルーチンに使用されています。 しかし，7Frのバルーンカテーテルが開発されたことにより，外傷患者への適用が期待されるようになった。 しかし，その有効性を示すエビデンスは限られている。 これらの合併症はシースの挿入に関連するものであり、REBOAに特有のものではないが、REBOAを行う外科医にとって、これらの潜在的なアクセス部位の影響を認識し、手足を脅かす血管合併症を避けるためにシースの除去時にそれらに対処することが重要である … さらに、REBOAはREBOAの訓練を受けた急性期医療の外科医またはインターベンショニスト（血管外科医またはインターベンショナルラジオロジスト）が行うべきで、起こりうる血管合併症を解決するために、血管外科医がいなければなりません。 救急医が行う場合、急性期外科医またはインターベンショニストが、決定的な出血コントロールを行うために直ちに利用可能でなければならない。 この手技は、腹腔内出血を制御するために横隔膜のすぐ上（ゾーンI）、または骨盤や近位四肢の出血を制御するために大動脈-腸骨分岐部の上（ゾーンIII）で大動脈を完全に閉塞させることができる。 しかし，Noriiの登録研究によれば，zone Iの45分間の閉塞は一様に致死的であり，Inoueの登録研究では90分間のREBOA閉塞で生存者は2名のみであった。 REBOAカテーテルが膨張したら、出血を確実にコントロールする時間は限られており、その必要性は絶対的である
Balloon inflation
Balloon inflationは手技に不可欠で、慎重に実行されなければならない。 バルーンは、血圧が上昇し、対側大腿脈が停止するまで膨らませる必要があり、ゾーンIでは約8mL、ゾーンIIIでは約3mLとなります。 バルーンを膨らませすぎるとバルーンや血管が破裂してしまうため、医師はバルーンを膨らませすぎないように注意する必要があります。 2016年にMorrison JJらが行った系統的レビューでは、バルーン関連の合併症に直接関連する3人の死亡を報告した合計83件の研究が確認されました 。 すべての患者は、破裂した腹部大動脈瘤（rAAA）の治療を受けており、経上腕大動脈閉塞術が実施されていました。 バルーン2個が破裂し，心血管系の急激な虚脱と死亡に至った． 大動脈損傷は産後出血（PPH）の際に発生し，子宮摘出とバルーン収縮後に血圧が低下したため，速やかに認識された． バルーン過膨張による大動脈の損傷が疑われた． 前述したように、バルーン破裂を避けるためには、医師は血圧と対側の大腿脈拍に注意し、前者が増加し、後者が停止しているかを確認しなければなりません。 動物のデータでは、大動脈の長期閉塞は虚血再灌流障害に関連し、潜在的に死亡のリスクが高まることが示唆されている。 深部虚血はREBOAの最大使用期間を延長できないことを意味する。 40分を超える閉塞期間は、不可逆的な臓器損傷と死亡につながる可能性があります。 さらに、REBOA中に閉塞バルーン近位の血圧が生理的以上に上昇すると、心不全や外傷性脳損傷の増悪の原因となる。 全身的な虚血による再灌流障害が死につながることが疑われた。 Morrisonらは豚の実験で、大動脈の膨張時間が長いほど、インターロイキン-6の放出、成人呼吸窮迫症候群の発生、血管圧迫薬の使用が増えることを報告した
遠位の虚血を最小限に抑え、REBOAの使用期間を延長する試みとして、バルーンをわずかに収縮させてバルーンを超えたある程度の流れを可能にする部分REBOA（pREBOA）の開発につながる研究が行われている . 大動脈部分閉塞による部分的な大動脈流量の回復が、大動脈閉塞による近位および遠位の血管床への悪影響を同時に緩和し、出血している患者の進行中の出血を制限することを目指すことが、いくつかの臨床および研究報告によって示唆されています。
REBOA法は引き続き研究されているが、いくつかの研究では、部分的アプローチは完全アプローチよりも正常な生理機能を維持し、遠位臓器虚血の全身への影響を最小限に抑え、血行動態の不安定さを軽減し、介入期間を長くする可能性を実証している 。
バルーン閉塞時の管理
バルーン閉塞時には、間違った血管樹へのアクセス、動脈系内でのワイヤーやバルーンの誤配置、剥離フラップの形成やその他の動脈損傷、後腹膜出血、乳酸中毒や内臓機能不全の発生、四肢虚血につながる血栓形成などの特有の複雑性が発生する可能性があります …
現在、一部の国ではREBOAの設置に総大腿動脈に7～14Frの太い動脈シースを必要とします。 このような大きなシースは、下肢の虚血や切断などの重篤な合併症を引き起こす可能性があることが報告されている。
REBOAの管理に関するこれらの問題から、医師は、合併症の発生率に関連する原因の1つはシースの直径であるかもしれないという仮説を立てています。 Walter L.らによる前向き観察研究では、新しい低背型器具の使用により、REBOAに関連する血管合併症を減少させることができると提案されている 。
日本の5つの三次ケア病院で2014年1月から2015年6月に行われた難治性外傷性出血性ショックに対して7Frシースを通してREBOAを受けた患者のレトロスペクティブレビューでは、REBOA用の7Fr introducerデバイスは大口径シースの安全かつ効果的な代替となりうること、そして術後の蘇生段階でも後遺症なくそのままの位置にある可能性が報告されています。 7Frシステムの主な利点は、長時間のシース留置に耐えられること、手動圧縮のみでシースをうまく外せることである。
バルーンデフレーション
REBOAのバルーンデフレーションとその後の再灌流は、手術に不可欠の段階であり、心血管合併症を引き起こす可能性がある。 これまで臨床ガイドラインでは，急激な生理的変化を最小限に抑えるために，バルーンをコントロールしながら収縮させることが推奨されてきた。 しかし、骨盤骨折患者13人を対象にREBOAを実施した研究では、バルーン収縮時に6人の患者が血行動態ショックを経験したことが判明しました。 この6名のうち、3名は蘇生し、1名はバルーン再膨張後に回復したが、残りの2名はショックで死亡した。 これは、REBOAバルーンを収縮させた後、一酸化窒素などの虚血代謝物や炎症性メディエーターが急速に放出され、血管拡張と難治性低血圧が起こり、最終的に血行動態が破綻するためと考えられている … さらに、必要に応じて直ちにバルーンを再膨張させるための準備が整っていることを確認するためには、蘇生チーム内および麻酔チームとの十分なコミュニケーションが不可欠である。 このアプローチにより、血行動態の不安定につながる後負荷の急激な低下とそれに続く低血圧を防ごうとするものである。 しかし、8匹の出血モデル豚を使った動物実験では、段階的なバルーン収縮でも大動脈流量の急激な上昇とそれに続く近位平均動脈圧の低下を引き起こすことがわかった。 さらに、遠位大動脈流の回復に要する時間は被験者によって異なり、一貫性がなかった。
シースの除去と術後管理
処置が終了しバルーンが収縮したら、REBOAバルーンカテーテル（および使用した場合はワイヤー）の両方を外し、シースまたはシースの遠位端に血栓がないことを確認しながら器具を外すためにさまざまな技術を使用できる。 その後、シースの遠位側と近位側の両方を露出させながら、鼠径部を縦に切開してシースを除去し、動脈を十分に閉鎖することができる。 REBOAを受けた48名の患者の5年間のレトロスペクティブスタディにおいて、シース挿入後の長時間の閉塞により、遠位血栓と動脈解離の発生がよく見られた。 5名の患者が追加の血管処置を必要とした。2名が解離フラップの修復とパッチ血管形成を伴う血栓除去術を、1名がパッチ血管形成を伴う血栓除去術を、1名が血栓除去術とインターポジショングラフトおよび予防的筋膜形成を、1名が解離フラップの修復と血栓除去術を、それぞれ必要とした。 これらの患者はいずれも処置による合併症を経験していない。 下肢の虚血は、切断に至ることもあり、鞘の除去後の合併症として報告されている。 東京で行われた6年間のレトロスペクティブ研究（n = 24）では、2人の患者がシース除去後に下肢の虚血を経験し、いずれも膝下の切断を必要とした。 これは、長時間の全身虚血に起因するものである。 この研究では、急性腎障害9例、多臓器不全9例など、他の主要な全身合併症も報告されており、これも全身性虚血の合併症である。 REBOAの炎症性後遺症はよく分かっていないが、これらの結果は、虚血性代謝物、長期の大動脈閉塞の臨床的影響、および認識されていない手技的血管合併症の積極的かつ先制的な診断と治療の必要性を義務付けている。 腹部末端臓器および四肢遠位部の灌流を注意深く評価することが重要であり，シース抜去後24～48時間以内にアクセス部位を画像診断することが賢明である
Areas for future research
REBOAに対する正確な適応はまだ不明である。 今後の研究では、どのような患者集団がREBOAを受けるのに適しているか、またREBOAが最も効果的である時間枠を特定することに焦点を当てるべきである。 医学界がREBOAの適応を広げようとする前に、まずそのすべての合併症が理解されるべきです。 REBOAを広く普及させるための現在の課題の1つは、データの不足です。 REBOAの各段階における合併症について、より確実で前向きなエビデンスが必要である。 REBOAがいつ、どこで最も効果的であるか、また、どのような状況下では実施すべきでないかを十分に理解するためには、手技の各段階における合併症に関するより強固なエビデンスが必要である。 REBOAがNCTHだけでなく、外傷医療における幅広い胴体出血に対して大きな可能性を持っていることが、世界的な普及に伴い、より多くの研究とデータによって明らかになることが期待されます
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