SUDDEN HEARING LOSS

Timothy C. Hain, MD. – ページ最終更新日 2021年3月5日

• 突発性難聴とは何ですか？
• 突発性難聴の原因は何ですか？
• 突発性難聴の診断は？
• 突発性難聴の治療は？
• 突発性難聴の研究

突発性難聴とは

突発性難聴とは、72時間以内に少なくとも連続する3周波で30dB以上聴力が低下することと定義されています。 30～60歳の年齢層に最も多く見られ、男性も女性も同様に発症します。 突発性とはいうものの、難聴が突然起こるとは考えにくく、むしろ数時間かけて進行していくものと思われます。

難聴は人によって症状が大きく異なります。 難聴は通常片側性で、耳鳴り、耳閉感、めまい、またはそれらの複合を伴うことがよくあります。 実際、SHLの90%に耳鳴りがみられます。 難聴の程度は軽度から重度まで様々で、聴力周波数帯の異なる部分が関与している場合もあります。 難聴は一時的なものと永続的なものがあります。 SHL患者の約3分の1は、朝目覚めたときに難聴を感じています。 両側性突発性難聴については、こちらをご覧ください。

また、SHLは「伝音性」難聴の原因となる耳垢のような機械的プロセスによって引き起こされないという意味で、「感音性」でなければならないとされています。 私たちの経験では、「突発性難聴」を訴える患者さんの多くは、実際には耳垢が付着していることが多いのです。 外耳道を見ることは、このような人たちがすぐにわかる通常の方法です。 時には、耳垢が耳の奥深くに溜まっていることもあります。

もうひとつ、SHLの除外例として、両耳難聴があります。 72時間以内に両耳に難聴が起こることは非常に稀なので、一般的にSHLのタイミング定義だけでは、この状況は除外されます。 しかし、時には知ることが難しい場合もあります–例えば、既存の片側難聴の人が、もう片方の耳で聴力を失うような場合です。 岸本ら（2014）は、「急速に進行する両側性感音難聴」の臨床的特徴について報告しています。 彼らは、両耳で1年以上にわたって聴力低下が進行することを「急速」と定義しています。 もちろん、彼らが注目したプロセスのほとんどは、髄液に影響を与える疾患（髄膜炎や表在性シデロシスなど）、身体全体（さまざまな自己免疫性内耳疾患）、片耳疾患の両側型、のいずれかであった。 奇妙なことに、この研究では、両側のメニエール病は除外されています。

SHLは、（初期のメニエール病で起こるような）低音難聴が主体か、他のパターンを持つかで特徴が異なるようです（吉田ら、2017）。 このことから、2つの異なるグループが存在する可能性があり、おそらく治療アプローチも2つの異なるものになるはずである。

突発性難聴は20～60％の患者さんでめまいを伴う（Rambold et al, 2005）。 この広範な広がりは、おそらく何をめまいと定義するか、つまり少しのめまいか、深い回転の感覚かによります。 また、めまいのある患者は通常、聴力が低下します（Niu et al, 2015）。 これは理にかなっている–より多くの症状を持っているならば、より病気である。

特発性SHLに対する経口または静脈内治療がプラセボより優れているという説得力のある証拠は今のところない。

誰がSHLになるのか

SHLは10万人あたり27人に発症すると推定され（Alexander and Harris, 2013）、年齢とともに発症率は上昇します（18歳で100K分の11、65歳以上で100K分の77）。 しかし、このような統計は確認することが困難である — SHLは無視されることが多いと考えられており、また、自然回復もする。

中国のZhangら（2015）によると、約250人を対象にした研究で、SHLは中高年によく見られるという。 彼らの研究対象者の半数は高脂血症であった。 CTやMRIがある場合、14.4％が異常であった。

SHLはしばしば既存の難聴と関連している（Koo et al, 2015）。 したがって、すでに耳の損傷がある人は — 今後、より多くの難聴が記録される可能性が高くなります。 そしておそらく、過去に聴覚の検査を受けるほど聴覚を気にしていた人は、変化があったときにそれを気にし続ける可能性が高くなります。

シカゴの我々の医療現場では、2015年の時点でデータベースにある54人のSHL患者のうち、年齢の中央値は60歳でした。 もちろん、基礎となる集団の構成が年齢的に均等でないことは確かなので、このような統計は集団における発症率を反映しているわけではありません。 つまり、年齢とともに発生率が上昇することと、このグラフの元となったシカゴの人口の年齢構成が組み合わさっているのでしょう。

突発性難聴の原因は？

簡単に言うと、一般的に誰も知らないということです。

テーブルはWynneから採用されました。 2003

一般に特発性（原因不明）とする説があるが、本疾患は特発性である。 鑑別診断には、ウイルス性疾患、ライム病およびその関連疾患（Lorenzi et al, 2003）、血管疾患（1%）、自己免疫現象、リンパ瘻およびメニエール病、音響神経腫（SHLの約4〜6%、診断の長いリストは上記の表とDaniels et al, 2000を参照）、があります。 もちろん、SHLの原因がわかれば、それは特発性ではありません（定義上）。

ウイルス性疾患は、SHLの全症例の約60%の根拠であると主張されています。 Massachusetts Eye/Ear infirmaryでの研究で検出されたウイルスは、B型インフルエンザ、CMV (Seguira et al, 2003), ムンプス、ルベオラ、水痘-帯状疱疹 (Harris, 1998) を含んでいます。 その他、麻疹、ヘルペス1、肝炎、伝染性単核球症などがある。 これらの多くはヘルペス科です。他の生物についても散発的な報告があります（例：エーリキア症、Bhalia et al, 2017）。 予防接種はSHLと関連がない（Baxter et al, 2016）。 ウイルス性の「SHL」は、数時間かけて進行すると予想される。

マス眼科/耳鼻科の17本の側頭骨の研究では、病理学的に膜破裂（メニエール病など）、周囲リンパ瘻、血管閉塞の概念を支持しないことが示唆されている（Merchant et al, 2005）。 2013年にさらに11の側頭骨を対象とした追加研究（Linthicum et al）は、ウイルス性の病因を示唆するものであった。 私たちの見解では、これらの研究では、側頭骨のサンプルが少なすぎて、信頼することはできません。 より多くの側頭骨の提供が必要である。 興味深いことに、最近11個の骨を報告した研究所は、50年前から操業していた。 この50年間のわずかなサンプル数は、米国における側頭骨収集のインフラが最適でないことを示唆しています。 私たち自身、患者が側頭骨を「採取」する意思を示したのに、「採取者」である耳鼻科医がいない、という事態に陥ったことがある。 このようなことが起こると、患者に気前よく勧めるという熱意も失われてしまうのです。

血管。 血管疾患が最も可能性の高い原因であると主張する著者もいる(Rambold et al, 2005)。 これは他の原因を除外した上での結論であることが大きいが，梅澤ら（2017）は，喫煙や糖尿病を含む心血管危険因子がSHLの男性に有意に多かったと報告している。 私たちには、ここは修飾語が多すぎるだけで、あまり重要ではないように思えます。 また、血管の原因が重要であるという考えを裏付けるものとして、内耳以外の手術後のSHLは、心肺バイパス手術に最もよく関連しているという観察があります（Page and Peters, 2015）。 血管性難聴は、数秒以内に起こるか、あるいは、「出る」前に聴覚のオン／オフの吃音があると予想されます。 蝸牛（耳の聴力部分）は短時間の虚血に非常に敏感なので、迷路動脈に一時的な血管攣縮を起こし、難聴になるが前庭障害はほとんどないというのは、もっともな話だと思われるでしょう。

一般に、ある病気の「原因」としてウイルスや血管の病因を挙げる場合、その詳細が不明であることが多いようです。 最近、血流を改善する「星状神経節ブロック」を施した動物で聴覚のいくつかの尺度が改善したことから、血流が役割を果たしているという弱い最近の証拠がある (Firat et al, 2008)。 コレステロールの高値とコエンザイムQの低値は、SHLと関連している (Cadoni et al, 2007)。 シルデナフィル（バイアグラ）やティダラフィル（シアリス）など、血流に影響を与える薬剤の使用（主に血流の増加）（バルデナフィル（レビトラ）は除く）が難聴と関連しています（McGwin、2010；Khan et al、2011；Wester et al、2018）。 幸いなことに、これらは非常にまれな出来事です — おそらく偶然によるものでしょう。 この一般的な考えに反して、第V因子ライデン（血液凝固の増加の一般的な原因）がSHLの可能性を増加させないという観察があります（Shu et al, 2015）。 また、先に述べたMerchantらの側頭骨における研究（2005年）は、血管仮説に反しています。

虚血（内耳には主動脈が1本ある）に加え、出血の可能性もある。 ほんの数例ですが、報告されています。 Kimら（2017）はSHL患者60人のMRIの約10％が出血を示唆したと報告しています。 同様に、Wuら（2018）はSHLの小児患者5/25人に推定される迷路内出血を報告し、Chenら（2018）は42人の患者を報告しています。 私たちは、内耳に出血があって、それ以外の場所に出血がない理由がわからず、少し疑問を持っています。 また、明るい信号のMRI異常のすべてが必ずしも出血があったことを意味するのか、私たちは完全に納得しているわけではありません。 一方、凝固異常の患者さんで内耳出血があったという報告もあります（Cherchi et al.） 内耳液は両系統に共通するため、これらの患者には論理的に聴覚と前庭の両方の障害があるはずだと我々は考えている。

片頭痛も、おそらく血管のメカニズムを通じて、SHLと関連しています。 片頭痛は非常に一般的で（人口の15％）、SHLよりもはるかに多く、片頭痛による時折のSHLでさえ非常に重要である可能性があります。 筆者の考えでは、片頭痛は耳鼻咽喉科界で一般に認識されているよりもはるかに一般的なSHLの原因である。 一方、片頭痛は原因不明の激しい頭痛の別名であることが多いので、この関連はやや意味をなさない。

血清の抗内皮細胞抗体は予後不良である(Cadeni et al, 2003)。 これは自己免疫の要素を示唆している。 私たちは、再発性多発性軟骨炎で、連続したSHLを発症し、完全難聴と前庭機能喪失に至った1人の患者に遭遇しました。 これは稀なケースです。

妊娠はSHLのリスクファクターではない（Yen et al, 2016）。 妊娠は別の脳神経症候群–ベル麻痺の危険因子であり，また分娩時にCSF圧が大きく変化する機会があるため，これは驚くべきことである。 しかし、おそらく、妊娠すると片頭痛が大幅に軽減されることが多いことと関係があるのでしょう。 妊娠中に発症するSHLの症例は稀であり、一般的には症例報告である。 (Hou & Wang, 2011; Pawlak-Osinska, Burduk, & Kopczynski, 2009）凝固亢進状態によるものと推測されている。 (Kanadys & Oleszczuk, 2005; Lavy, 1998）靭帯の弛緩に起因するケースもある。 これらの状況では、出産に伴う難聴がより一般的な状況である。 (Whitehead, 1999)。 SHLはまれであり、妊娠はよくあることなので、この2つが純粋に偶然に組み合わさったというのも合理的であると思われます。

脳脊髄液漏出は、SHLの特に興味深い原因変異体です。 髄液漏は、腰椎穿刺、脊椎麻酔、硬膜外麻酔などの医療における診断または治療処置によって引き起こされることがある（Johkuraら、2000年）。 症状は、処置の数週間後に発生することがあります(Lybecker and Anderson, 1995)。 髄液漏は、自然に起こることもあれば、外傷の後に起こることもある。 髄液漏は一般的に起立性（直立時のみ）頭痛を伴うが、この関連は普遍的ではなく、実際には頭痛よりも難聴の方が多い場合がある（Oncel et al, 1992）。 また、起立性耳鳴りの可能性もある(Arai, Takada et al. 2003)。 髄液漏の難聴は、髄液圧の低下により、リンパ周囲（内耳）圧が低下し、メニエール病と同様の病像になるものと思われます。 (Walsted et al., 1991)。 幸いなことに、難聴は一般に一時的なものです。 治療はブラッドパッチによるものです。

PLF（リンパ周囲瘻）は、ドイツの複数の施設からSHL患者の約1/3にPLFが見つかることに関する報告があったことなどから、SHLの原因として脚光を浴びつつあります。 PLFの外科的治療については後述の項を参照されたい。

IACの肥厚性乳頭炎は、最近Muellemanら（2018）によりSHLの非常にまれな原因として報告された。

突然の難聴はどのようにして診断されるか？

結論：他に説明がつかないSHLのすべての人に聴力検査、ガドリニウムによる後窩のMRI、CBC、セドレート、そして履歴的特徴に基づいて決めた追加検査を支持します。 また、性行為のある患者には、梅毒の検査（RPRまたはFTA）を行うことを推奨する。 実際、アメリカでは、この検査はほとんど行われていません。

要するに、SHLは最近の聴力の低下を記録することによって診断されます。 これには一般的にオージオグラムが必要です。

携帯電話の聴覚アプリを使用すれば、SHLかどうかを簡単に知ることができます。 これらは近年、非常に進歩しています。 これらのアプリは、治療（または無治療）に対する反応を追跡するのにも便利です。

その他の研究は、主に特定の原因を探すために行われます。 評価は通常、中耳炎のような潜在的な感染性の原因や既知の耳毒性薬剤への曝露を探す慎重な病歴聴取から始まる。 自己免疫性難聴は、良好な回復、ステロイドへの反応、そして再発が示唆される。 SHLの聴力は一般的に何をやっても（何もしなくても）改善するので、ここでは再発の観察が重要である。

「公式」な勧告として、臨床医は日常的に臨床検査を行うべきではないとしています。 この種の勧告は、時に公衆衛生当局のコスト管理上の配慮から行われますが、奇妙なことに、それは診断検査にのみ適用され、通常、莫大な費用がかかる治療は除外されているようです。 米国の医療制度は、日常的に薬に巨額の費用を支払うことになる。 抗がん剤に月3万ドル払うのはOKで、血液検査に100ドル使うのはOKでないのはなぜなのか、不思議に思う。

日常的な検査に対する推奨は、私たちには全く推奨されていないように思える。

SHLで検討に値する検査

• 純音・音声聴力検査、耳音響放射（OAE）、ティンパノメトリーなどの聴力検査がある。 OAEが存在する場合、予後は良好です（Schweinfurthら、1997）。
• 脳とIACのMRI検査、脳MRI検査は髄液漏と同様に腫瘍を検出します。音響神経腫などの腫瘍は、完全に解決するSHLを引き起こすこともあります（NagerisとPopovtzer、2003）。 Lawrence and Thevasagayam（2015）は、「特発性突発性感音難聴の全例」においてMRIを実施すべきであると提言しています。 MRI検査は常にオーダーされるわけではない–実際には約半分しかない（Coelho et al, 2011）。 しかし、私たちにはそれが日常的であるように思えます。 私たちの意見では、MRI検査は、利用可能性、状況の深刻さ、フォローアップを考慮しなければならないので、常に必要というわけではありません。 つまり、どの検査も「必ず」「絶対に」行うべきだというのは甘いのです。 特発性」SHL患者の3～5％に音響神経腫（すなわち腫瘍）が認められる。
• より一般的な検査として、CBC、sed-rate、FTAまたはRPR/VDRL（梅毒の場合）などが有用と思われます。 これらの血液検査はすべて治療や予後に影響を与える可能性があります。

特殊なケースで価値のある検査

• ヘモグロビン電気泳動（鎌状赤血球）、もちろんこれは主にアフリカ系の人に見られるものです。
• 電解質（これがどのように役立つかは難しい）
• 包括的なメタボリックスクリーン。
• ライム検査。 (ライム病の徴候がある場合）。 陽性であれば、治療に影響するかもしれませんが、ライム流行地以外では確率はごくわずかです。
• 側頭骨のCTスキャン。 (

役に立ちそうもない検査

• VEMP 検査は一般に SHL では「正常」ですが（Wu and Young, 2002）、私たちの観察では、SHL 側では正常側と比べてしばしば 50% 以下の減少が認められます。
• 抗蝸牛抗体はSHLでは有用ではない(Samuelson et al, 2003)。 3004>
• Middle and late evoked potentials (for central hearing loss)
• ENG and rotatory chair testing（ENGテストと回転椅子テスト）。

Natural History of Sudden Hearing Loss

Mattox and Simmons (1977) は65%の割合で「機能的聴覚レベル」に自然回復すると報告しています。 また、Bylは約69%の回復率を報告している(Byl, 1984)。 SHL発症後2週間で聴力が50％回復するものは、回復しないものに比べて予後が良いとされています（Ito et al, 2002）。

SHLの再発は稀であるが、可能性はある（風呂橋ら、2002）。 Harkonenら（2016）は平均8年のフォローアップで累積再発率約3.5％と報告している。 Pecorariら（2020）はもっと高い数字（5年で約10％）を報告しているが、彼らの研究は5年フォローアップの患者が50人と小規模であった。 もちろん、再発は間違った診断と解釈されるかもしれない（例えば、メニエール病が論理的な選択肢である）

Cvorocic らは最近、SHL の予後を再検討した（2008 年）。 段階的な判別分析を用いて、彼らは「回復値」が以下の式で予測されることを報告した。

R=0.968-.216*Severity-.231*Vertigo+.211*speed of treatment+.113*other ear-.064*audiogram shape

難聴は軽度でめまいはなく、治療は迅速（1週間以内）である方が良いとされます。 あまり重要でない特徴は、他耳の聴力と聴力検査のパターンである。

SHLを経験したことがある方は、携帯電話の聴覚アプリを使って難聴の経過を見ることができるかもしれません。 これらは近年、非常に進歩しています。

時々不幸なことに、1年以上経ってから反対側の耳に難聴を経験する人がいます。 Wangら（2016）は、このような「連続するBSSNHL」患者14人について報告し、最初の難聴から平均して約11年後に反対側の耳が難聴になったことを明らかにしました。 彼らは、この選ばれたグループの聴覚障害はより重症で、治療の結果も悪いと示唆しました。 この可能性は低いですが、壊滅的な可能性を考慮すると、SHLの治療ではより積極的なアプローチをとることが賢明であると考えます（下記参照）

Sudden Hearing Lossはどう治療されますか

結論から言いますと、SHLの治療は、SHLの治療と同じです。 この記事を書いている時点（2017年）では、ほとんどすべてが効果がないか、わずかに効果があるように見えます。 聴力は高い確率で自然に回復する傾向があるため、特に障害が軽微な場合は治療の必要性を感じないことが多いようです。 また、鼓膜への注射を含む処置を「コントロール」するのが難しいため、偏りが生じる可能性もかなりあります。

それでも、片耳が永久に聞こえなくなるという見通しは困難で、多くの治療の試みが行われてきました。 多くの人が、ほとんどの研究で報告されているわずかな「効果」を期待して、治療を選択しますが、大きな期待はできません。

私たちは現在、ほとんどの人がステロイドの経口投与を速やかに（できれば同日に）開始し、携帯電話の聴覚アプリで聴力を確認・追跡し、難聴がひどい場合は、以下に概要を示すより積極的なステロイドレジメンを検討するよう提案しています。

この勧告は、「臨床実践ガイドライン」の勧告とは異なるものです。 突発性難聴（アップデート）エグゼクティブサマリー」。 (2019)」とは異なり、より積極的である。 ガイドラインでは、14日以内に聴力検査を受けること、「発症から2～6週間後に突発性感音難聴の回復が不完全な場合に」ITステロイド治療だけでなくMRIを行うことを提案している

証拠はないが、数秒で起こるSHLは血管性、数時間起こるSHLはウイルス性の可能性が高いと考えている。 この論理で層別化された治療法を使用したいところですが、この方法が他の方法より優れていると言えるデータはありません。

ステロイド剤。

SHLの治療を行う場合、プレドニンのようなステロイドをはじくことが多いようです。 耳鼻咽喉科/神経科の診療では、SHLに対する管理とステロイドの使用に関して、非常に大きなばらつきがある（Coelho et al, 2011）。 26%が経口ステロイド単独、22%が経口ステロイドと鼓膜内ステロイドの併用を好んだ。 また、ステロイドの静脈内投与を行う者もいた。

EisenmanとArtsはステロイド治療についてレビューしている(2000)。 良い効果があるという現在までのエビデンスは、概してまちまちである。 ステロイド治療に関する2つのメタアナリシス研究(Conlin and Parnes, 2007; Labus et al, 2010)は、効果がないことを示唆した。 より最近のエビデンスに基づくレビューでは、Lawrence and Thevasagayam（2015）が、経口または鼓膜内ステロイドのいずれかを一般的に提供すべきであると示唆しました。 さらに最近、Gao and Liu（2016）は、別のメタアナリシスにおいて、鼓膜内ステロイドと全身性ステロイドの併用は、全身性ステロイド単独よりも良い結果をもたらすと示唆した。

したがって、ほとんどの（一般に非対照の）研究は、治療した患者と未治療の患者の聴覚予後が良いことを示唆しているが（Haberkamp and Tanyeri, 1999; Alexiou et al, 2001; Chen et al, 2003; Slattery et al, 2005; Jeyakumar and Francis, 2006）、少数の予後悪い（簑田 et al, 2000）と述べています。

このような研究が後を絶たないので、さらにいくつか紹介します。

• Alexiou et al (2001) は、予後の良さは非常に高用量のプレドニゾロンの静脈内投与と関連していると述べています。 これは、多ければ多いほど良いが、副作用も多いと考えられるので、ある程度納得がいく。
• Huy and Sauvaget, 2005は、ステロイドを初日に投与しても、1週間以内に投与しても、聴力予後に差はないことを示唆した。 この研究は常識に反しているため、おそらくパワー不足であろう。
• 最近のメタアナリシスでは、有意な効果はないと結論づけている（Labus et al, 2010）。
• Nakacheら（2015）は経口ステロイドと鼓膜内注射を比較し、差がないことを示唆した（Nakache et al, 2015）。
• Jung et al, ( 2016)は、「全身性」と「ITステロイド」を併用し、併用プロトコルでより良い結果を示唆した 。 全身性ステロイドは、デキサメタゾンの5回の静脈内投与を含んでいた。 効果量は 10dB 程度であった。 この研究は、通常そうであるように、非制御、非盲検であった。
• Ashtiani et al（2017）は、経口ステロイド、インパニックステロイド、経口+インパニック併用で差がなかったと報告している。 むしろ珍しくプラセボ注射が使われた。 陽性反応は10dBと判定された。 塩水のみの注射、経口・静脈内プラセボのいずれの場合も「真のプラセボ」は存在しなかった。
• 鈴木ら（2018）は、デキサメタゾンの鼓膜内注射を2回と4回で差がなかったと報告している。
• 杉原ら（2018）は、ステロイド注射を行うfreqencyは聴力予後に影響しないと報告した。 彼らは1-4日間隔、5-10日間隔、11-30日間隔の3つの間隔タイミングを比較したものである。 1-4と11-30で差がないだけでなく、2-4回の注射でも差がないのであれば、有力な治療法とは言えないと思われます。

文献から得た印象では、鼓膜内ステロイドだけでなく全身性（経口や点滴など）でもSHLに対するプラス効果は小さいと思われます。 2017年現在、聴覚に対する最良のアプローチは、より多くのステロイド – – 全身および鼓膜内の両方であるように思われます。 私たちの推測では、より安全で低用量のステロイド（例：メドロールドーズパック）よりも、より大量で直接的なステロイド（例：静脈内投与または高用量のプレドニゾン）の方がわずかに優れていると思います。 しかし、はっきりさせておきたいのは、これらは大きな効果ではなく、ステロイドのリスクが小さな効果に見合うかどうか、慎重に判断しなければならないということです。 たとえば、一般的に糖尿病患者に高用量の全身性ステロイドを使用したくないと思うかもしれません。 しかし、これはリンゴとオレンジの比較になります。 糖尿病のプロの音楽家では、方程式は異なるかもしれません。

Gianoliは、経口ステロイドに耐えられない人において、鼓膜内ステロイドに良好な反応を示したと報告しています（Gianoli, 2001）。 他の多くは、非対照試験で、同様の報告をしている（BanerjeeとParnes、2005年、Gouveris、およびSelivanova、2005年、SlatteryとFisher、2005年、Plazaと。 Herraiz 2007; Haynes et al, 2007; Van Wijck and Staecker 2007; Lee and Choi, 2015; Ermutlu et al, 2017)があります。 ほぼすべて非対照ではあるが、時間の経過とともに肯定的な報告が増えている傾向は明らかである。

なぜ対照研究がないのか不思議に思う。 おそらくそれは、研究者が「プラセボ」注射を行うことを好まないからであろう。 これは非常に理解できることです。 あるいは、管理された研究では効果がなく、効果がないことを示す研究は発表するのが難しいからかもしれません。

Ngら（2014）は、鼓膜内ステロイドのメタアナリシスを行い、187の無作為化試験をレビューしたが、彼らの包括基準を満たしたのは5つだけであった。 彼らは、生き残った5つの試験において、ベネフィットがあったと結論付けている。 もっと詳しく見てみましょう。

研究は良い結果を示唆するものであるが、ほとんどは明らかな欠陥がある：

「対照」試験があり、また最近のプラセボ対照試験もある。 Xenellis, J., N. Papadimitriou, et al. (2006)は、10日間のステロイド静脈内投与の後に鼓膜内ステロイドを使用する「救助」アプローチを報告しています。 彼らは患者を自分たちのコントロールとして使用しました。 彼らは、IT患者において統計的に優れた効果を示し、対照群では変化がなかったと報告しています。 私たちは期待していますが、少し疑問です。 この研究の問題点は、SHLの治療で10日間ステロイドを静脈内投与することは現在一般的ではないので、臨床的に参考になりそうなプロトコルではないことです。 この研究のもう一つの懸念は、従来の考え方では、発病から10日後に行われる治療は本質的に効果がないとされていることから、この研究はありえないということである。

60人の患者を3群に分けた二重盲検試験（Battaglia et al, 2008）では、鼓膜内デキサメタゾンと高用量ステロイドを併用した方が高用量ステロイド単独より聴力が回復する可能性が高いとされています。 片方のアームではプラセボのIT注射が使用された。 ステロイド療法では、プレドニン（10mg）66錠を6錠で7日間、その後5カプセルで2日間、そして1日1カプセル減らして終了するまで処方された。 ITステロイドまたはプラセボを1回/週、合計3週間投与した。 この研究では、ITデキサメタゾン単独投与や高用量ステロイド＋プラセボ注射のグループよりも、併用投与グループの方がはるかに成績が良く、強力な治療効果が示唆されています。 また、このプロトコルは、高用量プレドニゾンを長期間使用するため、多くのステロイド副作用が予想されます。

この試験は被験者の集積が遅いため、早々に中止された。 この試験で懸念されるのは、プラセボ群では生理食塩水を鼓膜から4回注射していることである。 この試験で懸念されるのは、プラセボ群では生理食塩水を鼓膜から4回注射していることです。この注射自体が聴力に悪影響を及ぼすのではないかと思われます（プラセボ注射をしない経口ステロイドと比較した場合）。 つまり、この研究は、できれば異なる被験者グループ（併用 vs IT デキサメタゾン vs 単独経口）で繰り返す必要があるのです。

コンセプトは似ているが、コントロールがない 2015年にLeeとChoiは、229人の患者を2つのグループ–99人のグループは「全身性ステロイド」とITデキサメタゾン（毎日）を組み合わせて投与、別のグループは「全身性」ステロイドのみを投与して比較（レトロスペクティブ）している。 この抄録では、「全身性」の定義がなされていない（すなわち、静脈内投与か経口投与か、投与量は？ さらに、IT注射を毎日行うというプロトコルは、異常に積極的です。 これがうまくいかなかった場合、IT ステロイドを投与するのです（「サルベージ」と呼ばれます）。 結果は、全身性ステロイド併用群（60.8％）に対して、併用群（77.8％改善）は約20％の差がありました。 ここで解釈を不可能にしている明らかな問題は、何を行ったのかの定義の欠如と、対照の欠如です。

Dallanら（2011）は、鼓膜内ステロイドが経口ステロイド、ペントキシフィリン、低分子ヘパリン、ビタミンEの混合物と同じ結果であったと報告しています。Dallanはこの結果が鼓膜内ステロイドを「第一選択療法」として推奨することを意味すると示唆しましたが、私たちは彼らの結果から、鼓膜内ステロイドは、ステロイド＋プラセボ（例：ビタミンE）混合物と同等だと考えています。 Ermutluら（2017）は、35人の患者（あまり多くはない）においてITステロイドと経口ステロイドを比較した。 この非対照の小規模試験では、ITステロイドは有効性が少し悪かった。

Kimら（2015）は、ITと経口ステロイドの両方の使用を、どちらか一方のみの患者と比較した–これは非盲検レトロスペクティブ研究だった–ため、エビデンスレベルは低いという。 高血圧や糖尿病のない患者において，併用療法は「有意に高い回復率」を伴っていた。 この結論は、Kimらが回復がどの程度良いかを述べていないこと、また彼らの研究が「fishing expedition」（結果を報告する際に高血圧や糖尿病を除外したため）のように聞こえることから、非常に疑わしいと判断している。

鈴木ら（2016）は、ステロイドを1回/週で1ヶ月投与しても、4回/週投与しても問題ないと報告しています。 これらはいずれもかなり積極的なステロイド療法である。

Huangら（2020）は、ステロイド療法（IT）と点滴12日間とIT12日間の2つのバリエーションを比較しました。 このように両方とも、24日以上（これは非常に長い期間です）でした。 彼らは、”ITデキサメタゾンと逐次IV＋IT治療の間に聴力成績の差を示す証拠はなかった “と判断したのです。 この試験にはプラセボ対照がなく、また、特に重要とは思えない質問をしています。

したがって、全体として、ITステロイドが経口ステロイドより有効であること、またはIVステロイドがITステロイドより優れていることを裏付ける証拠はないようです。 私たちの推測では、どちらもあまり効果的ではありませんが、薬物の濃度が高いため、IT の方が少し優れていると思われます。 また、確固たる結論を出すには、これらの小規模試験をすべて組み合わせたメタアナリシスを継続的に行う必要があると思われる。 残念ながら、Ngら（2014）が報告したように、これらの研究の質（OKは5/187のみ）は一般的にあまり高くない。

ここで、鼓膜内デキサメタゾン治療アプローチに関するいくつかの明らかな問題点が挙げられる。

• 鼓膜を通して液体を注入することから、伝導性の難聴が予想されます。 これは聴力評価を混乱させるかもしれない。
• 鼓膜からのステロイド注射は、無治療や経口ステロイド治療よりもコストが高い（米国）。 ステロイドの内服は50ドルです。 ステロイド注射は、500ドルかかるかもしれません。
• 鼓膜へのステロイド注射は、鼓膜に長期間の穿孔を生じさせやすいのです。 これはステロイドが創傷治癒に及ぼす単純明快な影響です。 この問題を回避する方法は見当たりません。
• 時々ITステロイドは中耳を傷つけます。

ステロイド注射をすべてのSHLに対する「標準治療」とするには、今のところデータが明らかに不十分です。 私たちはこのことを、（合併症の点で）コストが低い代わりに、（有効性の点で）残念ながら利益も低いという、曖昧なコスト/ベネフィット比であると考えます。

結論。 ステロイドの経口投与ができない、あるいは希望しない人で、投与期間が短く（発症から4日）、難聴の程度が非常に大きい人にはITステロイドを推奨している。 それ以外の場合、例えば軽度の難聴の人にはITステロイドを勧めません。 経口ステロイドとITステロイドのどちらが、何もしない場合に比べて聴力の結果が優れているかは、私たち自身もよく分かりませんが、経口ステロイドを大量に服用すると、大きな副作用が出ることは確かです。 ステロイドの静脈注射については、経口ステロイドより優れていると思われますが、投与がはるかに困難です。 4129>

その他の免疫抑制剤

ステロイド投与中に聴力が有用なレベルまで改善し、ステロイド中止後に再発した場合は、免疫抑制剤の継続投与（エタネルセプトなど）を検討する必要があります。 このパターンを発見するためには、初期治療後の聴力のモニタリングが必要です。

ヘルペス系のウイルスがSHLと関連している頻度を考えると、抗ウイルス剤は妥当であると思われます。 しかし、抗ウイルス剤が有効であることを示す研究はない（Conlin and Parnes, 2007）。 より最近のエビデンスに基づくレビューで、Lawrence and Thevasagayam（2015）は、抗ウイルス剤を一般的にルーチンに提供すべきではないと示唆した。 これは、最新のAAOコンセンサスステートメント（Chandrasekhar et al, 2019）の意見でもありました。 もちろん、これは裁量に委ねられる部分が多いのですが、

最近の動物実験では、単純ヘルペスウイルス1型（HSV-1）を耳に接種した動物において、抗ウイルス剤（アシクロビル）とステロイドの併用療法は、アシクロビルまたはプレドニゾロン単独療法と比較してダメージを軽減しました（Stokroos，1999年）。 同様の結果は、Zadehら（2003）によるヒトでの研究でも見出された。 一方、優れた方法論と相当数の患者を用いたいくつかのグループは、バラシクロビルまたはアシクロビルとステロイドの併用がステロイド単独に対して有益でないと報告しており（Tucci et al, 2002; Uri et al, 2003; Westerlaken et al, 2003）、前述のようにメタ分析では効果がないことが示されています（Conlin and Parnes, 2007）。

アシクロビルやバラシクロビルのような薬は、原因がヘルペス科以外のウイルスである場合には役に立たないかもしれませんし、難聴になった時点でどのウイルスが原因なのかわかることはほとんどありません。 また、Tucciらの研究では、平均治療期間が4日であったことから、この種の治療が障害の進行に遅すぎたという可能性もあります（2002年）。

おそらく効果のないSHLの異常な治療法。

SHLは、特に耳鳴りやめまいを伴う場合、非常に気になる体験であり、これまでにも多くの疑問のある治療法が提唱されてきました。 基本的に人は動揺し、時に誤った判断を下してしまうものです。

血流や酸素を増やすプロトコルはいくつかありますが、その中でも、特に耳鳴りやめまいを伴う治療法については、患者や医師が十分に注意することが必要です。 私たちは、これらの治療法の酸素の部分はプラシーボであると考えています。 最近のエビデンスに基づくレビューで、LawrenceとThevasagayam（2015）は、「高気圧酸素療法（HBOT）のコスト、限られた利用可能性および強力な証拠の欠如は、現時点でそれを非現実的にする」

2012年に発表された奇妙なポジションペーパーでは、SHLに関するアメリカ耳鼻咽喉科学会ガイドラインは、高気圧酸素はSHLの診断3ヶ月で提供できるかもしれないと示唆しました（Stachler et al、2012）。 同じグループ（Chandrasekhar et al, 2019）が、最近この勧告から手を引き、代わりに「高気圧酸素療法は依然として選択肢であるが、ステロイド療法と組み合わせた場合のみ」と述べています。 Thi sisはもう少し合理的です。

Fattoriら（2001）は、高気圧酸素療法が選択すべき治療法であることを示唆しました。 これは、チャンバー内で2.2気圧の純酸素を90分間、10回呼吸するものである。 Hornら(2005)は、9人の患者を対象とした非対照試験で、高気圧治療に対する良好な反応をいくつか報告している。 同様の結果は、Racic, G., S. Maslovara, et al.による、より大規模だがやはり非対照の研究でも報告されている(2003)。 また、Narozny, W., Z. Sicko, et al. (2004)は、ステロイドと高気圧酸素の併用を提唱している。 これは、非盲検でレトロスペクティブなデータに基づくものです。 Capuanoら（2015）もステロイド/酸素併用群で84%の奏効を報告している

Sunら（2018）は難治性SHL患者104人に対して高気圧酸素と鼓膜内デキサメタゾンの比較を行った。 彼らは「ITD群とHBO群で聴力回復の総有効率の有意差はなかった（p＝0.368）」と報告した。 しかし、ITD療法はHBO療法に比べ、耳鳴りの改善が非常に良好であった（p = 0.039）。 ITDとHBOの治療後、2KHzと4KHzの聴力増強はITDとHBOの間で有意差はなかった（それぞれp = 0.468と0.934）。 しかし、ITD療法はHBO療法と比較して、8KHzにおける聴力増強に有意な改善を示した（p = 0.049）。” 全体として、私たちから見ると、この著者たちは、プラセボ（HBO）と、最小限の効果の治療法（ITD）を比較して、有意差を見いだせなかったようです。 より大規模な研究であれば、ステロイドに有利なわずかな差を見出すことができたのではないかと思われます。

Almosninoら（2018）は、再び高気圧酸素と鼓膜内ステロイドを比較した。 Sunらと同様に、彼らは「本研究では、HBO2とITステロイドによるサルベージ療法を受ける患者の間で、ITステロイドのみを受ける患者と比較して聴覚アウトカムに有意差がないことが示された」と結論付けた。”

筆者の意見は、正の効果を示唆する研究はありえない–高気圧酸素治療がなぜうまくいくのかわかりにくく、我々はプラシーボ対照で十分に検出力のある研究で確認するまでこれを進めるように誰にも提案しないであろうというものです。 高気圧であろうとなかろうと、酸素が聴覚ニューロンを生き返らせるとは思えないので、それがプラスに働くとは思えません。 わずか15秒の血流低下が不可逆的な難聴を引き起こすことはよく知られている。 さらに、人間の内耳有毛細胞は再生しないこともよく知られている。 死から生への復活は、まさに奇跡と言えるでしょう。 高気圧酸素は非常に高価であることも興味深い。

Mora, R., M. Barbieri, et al. (2003) は、酸素供給を増やす別の方法に関して、「突発性難聴および慢性難聴患者の治療に対する遺伝子組み換え組織プラスミノーゲン活性剤の静脈内注入」のポジティブな効果を報告しています。 TPAは強力な抗凝固剤であり、出血のためやや危険である。 この非対照試験から生まれたこの治療法の提案については、非常に不本意なものである。

カルボゲンやMgS04の治療も、SHLに対して提唱されています（Gordin et al, 2002）。 これらは血管拡張剤である。 最近のエビデンスに基づくレビューで、Lawrence and Thevasagayam（2015）は、「使用される血管拡張薬および血管作動薬のばらつきのため、これらの薬剤のルーチン使用を支持するエビデンスは不十分である」と示唆した。 “

Haberkamp and Tanyeri（1999）は、カルボゲン吸入または星状神経節ブロックなど、血流の改善を目的とした多数の治療が研究されているが、すべて議論の余地が残っているか、単に有効性に関する説得力のある証拠を欠いていると指摘した。 SHL の治療に関するプラセボ対照試験はほとんど行われておらず、このため、SHL の最適な治療法 を決定する能力は、現在のところ限られている。

最近、Kimら（2011）は、ステロイド＋カルボゲン＋リポプロスタグランジンE1を、ステロイドのみ、プラセボを含まない他のいくつかのバリエーションと比較し、併用群にわずかな優位性を見いだしました。 この論文をどう解釈したらいいのか、私たちにはわからない。 プラセボを含まない非盲検試験には疑問がある。

片頭痛治療：

片頭痛治療（主にベラパミル）で顕著に改善した患者さんが数名いらっしゃいます。 これらの時々の良好な反応から、結論は導き出せません。 おそらく彼らは可逆的な中枢性聴覚障害を持っていたと思われます。 これは一般的な状況ではないはずだ。

SHL に対する外科的治療

Surgery is NOT the standard of care for sudden hearing loss.我々は、SHL 患者のすべてにベラパミルを提供すべきとは考えていない。 むしろ、ドイツでは、手術の適応がないという一般的な意見にもかかわらず、手術を行っている珍しい施設がいくつかあります。 これらの研究の一般的な特徴は、手術をしていない対照群がないことと、約3分の1の確率でPLFが見つかっていることです。

フライブルク大学では、SHL患者には中耳の探査とパッチングを推奨しています。 97名の患者を対象とした彼らの論文によれば、手術は7日以内に行えば有益であるとのことである(Maier et al, 2008)。 これらの著者らは、SHL 患者の 34%が瘻孔を有していると報告している。 彼らは瘻孔の有無を判断する方法として、アブミ骨足底板をずらしながら丸窓を直接観察していた。

この報告にはいくつかの問題がある。 第一に、著者らが瘻孔の有無を指定するに至った論理に従うことは困難である。 もし論理に誤りがあれば、彼らの結論もまた誤りである。 第二に、SHLの自然経過は、必ずしも外科的治療とパッチングに起因するものではないこと。 対照群がなければ、確実な結論は出せないのです。

ドイツの他のいくつかの施設でも同様の結果が報告されている。

• ケルンでも同様の結果が報告されている（Kampfner et al, 2013）。 この報告では、SHLの患者さんには瘻孔を探索したようです。 手術した患者さんにはかなりの改善が見られたと報告されています。 このような患者が手術されたことは不可解であり、良くなったことはさらに不可解である。 もちろん、このような研究をブラインドすることは不可能でしょう。
• 同様の結果は、ウィーンオーストリアのLoaderら（2017）によって報告され、10dBより良い改善（これは大した改善ではありません）が報告されました。 この研究では、非手術対照群がなく、手術をしなければ何パーセントが改善したのか疑問です。
• 同様の結果は、ハノーバーの別のドイツの耳鼻科で、Prenzlerら（2017年）によって報告された。 彼らは、片側深部SSNHLの82人の患者の28％が、手術時にPLFを有していることを報告した

したがって、世界でも米国でも、SHLに対する手術は標準治療ではないものの、ドイツでは、いくつかの病院で探索的手術が行われており、過去10年間にいくつかの良い結果が得られています。 これらの報告から、SHL 患者の中には実際に PLF を有する患者がいる可能性があり、その割合は 30％程度と推定される。 メタアナリシスを行う必要があると思われる。

ビタミン、ミネラル、その他の変わった治療法

Ahnら（2006）は、Lipo-prostaglandin E1とステロイド治療の併用は、韓国の2型糖尿病患者における突発性感音難聴に有効だと書いている。 プロスタグランジンを追加することによる追加効果があるとしても、これは非常に狭い集団であり、この経験が他の人に一般化するかどうかは疑わしいと思われる。 また、対照群がないことも気になるところです。

Hatano, M., N. Uramoto, et al, in a paper entitled Vitamin E and vitamin C in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss.は、ビタミンEとビタミンCを特発性突発性感音難聴の治療に用いた論文である。 (2007)は、肯定的な効果を報告しました。 同様に、Joachims, H. Z., J. Segal, et al.（2003）は、ビタミンEとステロイドを併用した場合にも、良好な効果が得られると報告しています。 我々は、これらの肯定的な結果は、結果がない場合よりも肯定的な結果を公表することが容易であることと関連して、誤った結果である可能性が高いと考える。 ビタミンEが害を及ぼすかどうかは疑わしいが、他の状況においてビタミンEの有効性が一般に認められていないことを考えると、注意深くあるべきと考える。 私たちは、ビタミンEを摂取することは問題ないと考えていますが、ビタミンEが省略されたケアを批判することはないでしょう。 これらの薬剤について、より大規模な対照試験を行うことが有用である。

Kooら（2015）は、イチョウ葉エキスの注射を研究した。 治療により閾値は改善されなかった。 難聴の治療にイチョウを使うというのは、不思議な発想である。

Nageris, B. I., D. Ulanovski, et al.（2004）.は、ステロイドとマグネシウムまたはプラセボを併用した小規模だが対照的な試験に基づいて、突発性難聴に対するマグネシウム治療を推奨している。 私たちの意見では、有効性を立証するためには、もっと大規模な試験が必要であると思われる。 また、この効果の明確なメカニズムもわかっていない。

Xiongら(2012)。 キノコ抽出物の静脈内投与がSHLの聴力を改善することを示唆した中国からの研究です。 私たちは非常に疑問に思っています。 聴力検査は主観的な測定であり、プラセボ効果に弱い。

Research Studies in Sudden Hearing Loss

Wang et alは最近、実験迷路炎でエタネルセプトを急性投与するとはるかに良い聴力の結果が得られると報告している（2016年）。 この動物実験はヒトには当てはまらないかもしれませんが、エタネルセプトや関連する抗TNF薬（レミケード、ヒュミラ）の急性投与により、無菌性炎症に対する聴力結果が改善する可能性が示唆されています。 これらの薬剤の詳細については、自己免疫性難聴のページをご覧ください。 もちろん、ここでも二重盲検プラセボ対照試験が必要です。 実際、米国の製薬業界はこれらの薬を鼻血が出るような値段（だいたい2000ドル/回）にしており、これらの薬がジェネリックで安くなるまでは、この情報は誰にもあまり役に立たないと思われます。

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