Spinal Cord Infarction Because of Spontaneous Vertebral Artery Dissection

高血圧と高脂血症の既往がある62歳男性が、一過性弛緩性四肢麻痺の急性発症を呈しました。 来院当日，頸部背面の激痛と両腕に放散するしびれで睡眠から覚醒した。 救急外来では脱力感と頸部痛が悪化したが、血圧は90度から190度に上昇し、心拍数は30bpmでアトロピンを必要とし、一過性の動揺性呼吸を認めた。 その後、完全弛緩性四肢麻痺、複屈折、腸・膀胱失禁を発症した。 神経科チームの初診時、無熱で心拍数は正常、軽度の苦痛があった。 精神状態および脳神経は無傷であった． 筋力は両側上下肢とも5段階中0であり，全身の緊張が失われていた． 筋伸張反射は全体的に消失していた。 肛門緊張の喪失も認められた。 大・小繊維の知覚評価では，顔面を除いて頸部までのすべてのモダリティに知覚がなかった

実験室検査では，軽度の低マグネシウム血症と軽度の低カルシウム血症がみられた． 甲状腺刺激ホルモン、クレアチニンキナーゼ、ヘモグロビンA1c、尿検査、毒物学は正常であった。 頭頸部CTで右椎骨動脈の起始部閉塞と遠位部再建を確認した． 大動脈のコンピュータ断層撮影と脊椎全体の磁気共鳴画像（MRI）では急性期の異常は認められなかった

患者は1時間以内に筋力を完全に回復し，さらに評価するために入院した． その後の入院経過は特記すべきことはなかった。 再度の頸椎MRIでは，C3-C4レベルに虚血性脳卒中と一致する軽度の増強を伴う異常なT2髄内信号の増加が認められた。 (図1)。 MRアンギオグラフィでは椎骨動脈解離を認めた（図2）。 脊髄造影を勧められたが、患者は拒否した。

考察

脊髄虚血（SCI）は全脳卒中の1%を占めるまれな病気である。-2,4 SCIには多くの原因があり、大動脈手術(最も一般的)、椎骨血管造影、腎動脈塞栓、大動脈内バルーン逆流など、しばしば手技に関連したものである。 手技に関連しないSCIの原因としては、塞栓症（心臓塞栓症、線維軟骨症、減圧症）、動脈解離（大動脈、鎖骨下、椎骨）、動脈硬化、血管炎、全身性低血圧、血管奇形（硬膜動静脈瘻、動静脈奇形）、高凝固性状態、などがある1。 1,4

脊髄梗塞の稀性は、脊髄を灌流する広範な血管側副網に一因があるものと思われる。 我々の症例に関連するが、前脊髄動脈は両側の椎骨動脈に由来するが、C3-C4を支配する前橈骨動脈は1つの椎骨動脈からのみ、または優位に生じる場合がある。 このことは、片側の椎骨動脈解離が、私たちの患者のように両側の脊髄梗塞を引き起こすことを説明するのに役立つ5 （図3）私たちの患者で観察された急速な改善は、側副血行路が患部をうまく灌流したからだと解釈する。 脊髄の血管供給。 A、脊髄の血管供給：上部頸髄は椎骨動脈から供給される。 頸部中部は1本の椎骨動脈からC3橈骨動脈が発生するため脆弱であり，片側の病変で両側の梗塞を引き起こす可能性がある。 上部頸髄には両椎骨動脈が、下部頸髄には頸部上行動脈（鎖骨下動脈直行枝）から発生するC7橈骨動脈が供給される。 Adamkiewicz動脈は最大の橈骨髄膜動脈であり、T9とT12の間の左側に最も多く発生する。 緑色の網掛けの部分が最も虚血しやすい。 B, 前脊髄動脈（ASA）梗塞：ASAは皮質脊髄路と視床脊髄路を含む脊髄の前外側3分の2に供給している。 後脊髄動脈（PSA）は背側柱と角部に灌流する。 動脈血管は前方および後方の血管系を吻合している。 C, 椎骨動脈解離は閉塞と血栓形成を引き起こし、動脈間塞栓とそれに続く椎骨動脈閉塞をもたらす。

前脊髄動脈症候群は、我々の患者で示されたように、SCIの最も一般的なプレゼンテーションである。 (図3) 症例の3分の1は、SCIの重要な臨床的手がかりである放 射性疼痛を呈する。1,2 SCIの大部分は胸部で発生するが、1,4 頸髄も侵されることがあり、臨床症状は部位によって 異なる。 C5より上の損傷は、横隔膜と肋間の弱化により呼吸不全を引き起 こし、T6より上の損傷は、外側皮質脊髄路（髄質とT1-T12 の外側角を結ぶ）を通る交感神経線維の障害により交感神経障害を引き起 こす可能性がある6。 1,6

MRIは、硬膜外血腫、硬膜外膿瘍、腫瘍プロセス、力学的圧迫、血管奇形などの空間を占める病変を評価するため、脊髄症候群を評価する際に最も役立つ診断ツールである。 しかし、我々の患者のように、超急性期にはMRIで異常が見えないことがある。 実際、ある大規模なレビューでは、急性脊髄虚血性脳卒中患者96名中26名でMRIが非検出であったことが示されている。 MRIが陰性であった患者のうち、60％は再撮影で陽性であった。4 このことは、臨床判断の重要性を裏付けている。脊髄病変の臨床的疑いが高い場合、再撮影が最も重要である。

前脊髄動脈梗塞の古典的画像所見はふくろうの目(図2)で ある。 拡散強調画像は、脊髄梗塞の診断にさらに役立つ。 ある研究シリーズでは、脊髄梗塞と診断された患者の25%に拡散強調画像法が実施され、このシーケンスで評価されたすべての患者で拡散が制限されることが示された。 2

もう一つの重要な検討事項は、治療が可能であるため、脊髄硬膜動静脈瘻の存在である。 血管造影は動静脈瘻のゴールドスタンダードであり、この患者にも勧められたが、本人は拒否した。 動静脈瘻は頚部ではなく円錐部によく見られるが、彼のMRIでは流れの空洞が見られず、本質的にこの診断はありえない（図1）。 最後に、SCIが徐々に改善することは珍しいことではなく、重度の障害を持つ患者でも遅れて機能回復が見られることがある。4

脳卒中の原因としての頸動脈解離はまれで、虚血性脳卒中全体の1～2%を占めるが、この数字は若い集団で高い。7 頸動脈解離は外傷に伴うことも、自然に起こることもあり、メカニズムは完全に分かってはいない。 動脈間塞栓事象が最も一般的な脳卒中の発症メカニズムであり、次いで血行動態不全である。 本症例では、CT（コンピュータ断層撮影）検査で椎体閉塞が確認され、さらに軸方向脂肪抑制T1強調画像（図2）を用いたMR血管造影検査で椎体解離の疑いが確認されました8

急性期の患者管理として、血栓溶解療法が検討されました。 文献上では、持続的な障害を伴う急性脊髄梗塞に対してtPA（組織型プラスミノーゲン活性化剤）を静脈内投与した5例の報告があり9、脊髄損傷患者にはtPAが有効であるという示唆もある。 また、頭蓋外の頸動脈解離患者を対象に、動脈解離に伴うtPAの使用についても検討されています。 10

CADISS（Cervical Artery Dissection in Stroke Study）では，抗凝固薬や抗血小板薬で治療した群では，脳卒中の再発率に有意な差は認められなかった7．

謝辞

図3の作成にあたり、優れたメディカルイラストレーターのElissa Martin氏に感謝します。

脚注

.