Splenic artery aneurysm
Splenic artery aneurysm（SAA）は直径1cm以上の異常拡張した脾動脈として定義されます。 1770年、Beaussierによって初めて死体上で報告された。 内臓動脈瘤全体の約60％を占める。 腹腔内動脈瘤としては、大動脈瘤、腸骨動脈瘤に次いで3番目に多い。 SAAはほとんど見られず、有病率は1％である。 男性に比べ、女性では4倍多い。 SAA発症の危険因子として、線維筋異形成、膠原病性血管疾患、女性、多胎妊娠歴、門脈圧亢進症などがあるが、その病因は完全には解明されていない。 偽血管瘤は、血管壁の1つ以上の層が破壊された後に拡張する点で、真のSAAとは異なっている。 脾動脈は脾臓偽性動脈瘤の大部分を占めている。 真のSAAとは異なり、やや男性優位である。 ほとんどの症例の根本原因は、外傷、感染、または膵酵素への曝露による脾動脈壁の弱体化である。 後者は通常、膵臓吻合部リーク、重症膵炎、膵仮性嚢胞を伴う。 しかし、この患者には危険因子が見当たらなかった。 膵炎の既往はなかったが，脾動脈仮性動脈瘤の急性破裂で来院した． 術中に膵仮性嚢胞が発見された． 過去に不顕性膵炎があり，そのために仮性嚢胞が形成された可能性が考えられる． SAAは通常無症状であり、腹痛や胸痛などの症状があるのは全体の20%程度であり、ほとんどが偶発的に診断される。 SAAは破裂すると、症例に見られるように、血液量減少性ショックに陥り、合併することがあります。 適切な治療がなされないと、命にかかわることもあります。 腹腔内や消化管内で自由に破裂して消化管出血を起こしたり、脾静脈などの周囲の構造物に浸食して脾動静脈瘻を生じたりすることがあります。 また、二重破裂現象が起こることがあり、動脈瘤がまず小嚢に破裂して軽い臨床症状を呈した後、血液がWinslow孔から腹膜腔に溢れ、出血性ショックとなる。
症候性脾動脈瘤に対するED介入
急性脾動脈瘤破裂患者のケアにおける救急医の役割は、診断と緊急外科的診察に大きく関わっている。 標準的な蘇生操作（2本の太い静脈カテーテルの挿入、心臓モニターの開始、および補助酸素の投与）が必要である。 血行動態が不安定な場合は、輸液による蘇生が必要である。
脾動脈瘤の診断には、超音波、パルスドップラー、CT、MRI、およびゴールドスタンダードである腹部大動脈造影などの画像診断がある。 ベッドサイドの超音波検査で動脈瘤の破裂が示唆され、その後のCT検査で脾動脈仮性動脈瘤の破裂と診断された
ベッドサイドの超音波検査は、動脈瘤とそれに伴う腹腔内の自由液を示すのに有用である。 CT検査が受けられない不安定な状態の患者に最適である。 緊急超音波検査は非侵襲的であり、迅速に展開することができ、患者を蘇生エリアから連れ出す必要はない。 また、超音波検査は放射線を使用しないので、特に妊娠中に有効です。 しかし、超音波検査はオペレーターに依存し、肥満、気体膨張、動脈硬化、小さな動脈瘤があると感度が著しく低下する。
造影剤を静脈注射したCTスキャンは、動脈瘤の解剖学的詳細を3次元で示し、関連する後腹膜出血や関連する基礎疾患を示すのに有用である。 CTスキャンは安定した状態の患者に対して行うべきである。
SAA破裂の管理は腹部動脈瘤（AAA）破裂の管理と同様である。 救急医はAAAを診断するために超音波を使用することに慣れている。 現在、救急病院では超音波検査が広く普及しており、適切な臨床環境のもとでSAAを容易に発見することができる。 しかし、SAAとAAAを鑑別するためにはピットフォールに注意しなければならない（図5）。 我々の症例では、カラードップラー超音波検査で大きな腫瘤を認め、内部に強いドップラー流を認め、動脈瘤の可能性が示唆された。 内臓動脈瘤とAAAを鑑別するには、瘤が目立たないこと、腹部大動脈全体を両総腸骨動脈への分岐部まで追っても連続性がないことが必要である。
AAAを縦断した超音波画像である。 動脈瘤と腹部大動脈の連続性を示している
SAAの最新管理
破裂リスクの低い特徴を持つSAAは、介入せずにうまく管理できる可能性がある。 動脈瘤の進行を評価するために、6ヶ月に一度の超音波検査またはCT検査による放射線学的フォローアップを義務付けるべきである。 動脈瘤の症状、拡大、直径2cm以上、または妊娠中や出産可能な年齢で発見された場合は、積極的な介入を検討する必要がある。 脾動脈の偽動脈瘤は、大きさ、症状、破裂にかかわらず、すべてできるだけ早く治療すべきである。
治療の選択肢は外科的手術か血管内治療である。 塞栓術とステントグラフトの選択は、SAAの形状、大きさ、部位、および地域の専門知識に依存すべきである。
外科的介入は、特に破裂の場合、ほとんどの施設で治療の従来の選択肢と考えられている。 選択肢としては、脾臓摘出術を伴う切除、結紮、血行再建術がある。 妊娠などで放射線被曝が禁忌の場合、あるいは血管内治療がうまくいかない場合、腹腔鏡下手術が検討されることもある
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