Abstract
中程度の大動脈逆流（AR）を伴う破裂バルサ洞動脈瘤（RSVA）の症例を報告する。 入院後2日目に発症した。 ARは，破裂部位を通るシャント血流が右大動脈尖を閉鎖から引き離すという血行力学的影響のみによって引き起こされた． 本症例は術中経食道心エコーによりARの病態を明確に把握することができ，大動脈弁への追加処置を行うことなくRSVAを単純閉鎖し，ARは無事消失した。 今回我々は、RSVAを介したシャント流により右大動脈尖が開位置に固定され、突然重篤なARを発症した稀な症例を報告する。
2 症例
31歳女性がうっ血性心不全のため当施設に紹介された。 入院1カ月前に経膣的に第一子を合併症なく出産した。 3週間後に咳嗽と動悸が出現した。 機能状態はNew York Heart Association（NYHA）クラスIIであった． 入院時，左第3肋間に4/6度，ラウド連続性雑音とそれに伴う悪寒を認めた． 内頸静脈は膨張していた． 胸部X線写真では中等度の心肥大と肺血管の増加を認めた． 経胸壁心エコーで右冠状動脈洞からバルサルバ洞の動脈瘤が発見され，右房に破裂していた． 心室中隔は無傷であり、この時点ではARは認められなかった。 心臓カテーテル検査で大動脈心シャントとQp/Qsが1.53であることが判明した。 大動脈造影でもARを認めなかった。 入院翌日，ベッドサイドでの心電図検査で重症のARが出現し，緊急手術が行われた。
全身麻酔導入直後に行った術中経食道心エコー検査では，拡張期にシャント流によって右冠状動脈尖が開位置になり，重症ARを認めた（図1）。 胸骨正中切開を行い，タップリ低体温（32.5℃）で心肺バイパスを施行した． 心停止中は逆行性持続冷血液心筋梗塞を施行した． 右心房切開と大動脈切開の両方が行われた． 動脈瘤は右冠状動脈洞から発生し，三尖弁輪に隣接して右心房に入る’windsock’変形を呈していた． 動脈瘤の最大径は8mmで、開口部は狭く、組織は直接閉鎖が可能なほど安定していた。 破裂した動脈瘤を切除し，プレジェットマットレス縫合で補強した直接連続縫合で開口部を閉鎖した． 右冠状動脈洞に歪みはなかった． 3つの大動脈尖端は補助的な処置なしに良好なcoaptationが得られた． 心肺バイパスからの離脱後のTEEではARは完全に消失していた． 患者は術後14日目に退院し，問題なく経過した． 2年後の経過観察でも雑音は検出されていない。 1
術中TEEでは、右冠状動脈瘤はRSVA（Aoは大動脈、RAは右心房、LVは左心室、矢印はバルサルバ洞の動脈瘤）内のシャント流に牽引されて開位置に固定されていることが確認できる。 1
術中TEEでは、右冠状動脈尖（RCC）がRSVAを流れるシャント流に引っ張られて開位置に固定されている（Ao：大動脈、RA：右心房、LV：左心室、矢印：バルサルバ洞の動脈瘤）が、このような状態である。
3 Discussion
大動脈弁の異常や不全はRASV患者に多く、時に予後に影響を与える。 報告されたシリーズではARの発生率は25-45%である。 心室中隔欠損（VSD）は60～92％の症例で認められ，ARの素因となる。 大動脈中隔欠損症が併存する場合、大動脈尖端が脱出し、支持組織の欠如がARの原因となる。 この解剖学的な大動脈尖の脱出に加えて、第二のメカニズムは収縮期のベルヌーイ効果であり、関連する尖をVSDに引き込もうとする傾向がある。 このメカニズムに類似して、バルサルバ洞の破裂部位を通るシャント流は、拡張期に関節弁の尖を引っ張ることもあった。 本症例では、入院翌日に前日にはなかった重症のARが突然発見された。 術中TEEにより、大動脈弁の右冠状動脈尖が拡張期にRASVを流れる血流により開位置に引っ張られ（図1）、大動脈尖が良好なcoaptationを示す数拍間を除いて、重度のARが生じたことが確認された。 したがって、この患者のARは血行力学的なメカニズムだけで発生した可能性が高い。 シャント流量が増加した証拠はないが、シャント流量が増加した結果、ARが発生した可能性がある
RSVA矯正の外科的アプローチについては、3種類の方法がある。 動脈瘤が破裂した心室のみから行う方法． 場合によっては経大動脈的アプローチのみで十分かもしれない。 しかし、適切な修復を行うためには、大動脈基部と心室の両方からアプローチする方法がより多くの外科医に支持されているようである。 このアプローチは大動脈尖と環状部の調査を可能にし、尖や冠状動脈の傷害を避け、適切な修復を行うことができる。 しかし、中等度または重度のARを有する患者のほとんどは、外科的介入を必要とする。 VSDに伴う尖頭脱出から生じるARは、RSVAとVSDの矯正または弁形成術によって修復することができる。 二次的な変化により尖が非常に変形している場合は、大動脈弁置換術が必要である。 結論として，我々は血行力学的機序のみで予期せぬARを発症したRSVAの症例を経験した． RSVAの修復に成功し，追加手術なしに関連するARを消失させることができた。 術中TEE、病変部からのアプローチ、大動脈切開を併用した手術は、病態の把握、手術の完遂に有用であった。
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バルサルバ洞動脈瘤破裂修復後の大動脈弁逆流の長期成績,
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