Postoperative Management of Nasal Vestibular Stenosis

当院では、鼻前庭の狭窄による鼻呼吸障害や美容上の不快感を訴える患者さんによく出会います。 多くの場合、狭窄は口唇裂の患者のような先天性の変形に関連しているか、外傷、感染症、または以前の外科的処置の後に前庭の内壁が円周方向に瘢痕化した場合のように後天性のものです。 この問題を管理する上で、術前の徹底的な分析と綿密な手術計画は、手術を成功させるために不可欠である。 先天性・後天性前庭狭窄症の解析では、解剖学的な病態を明らかにすることが重要である。 解剖学的な異常がある場合、狭窄は尾側中隔の逸脱、側頭骨の突出、または広すぎる前庭によって引き起こされる可能性があります。 このような場合、冗長組織の再配置と切除で十分狭窄は改善され、再狭窄を起こす可能性は少ない。 そのため、解剖学的構造の異常による狭窄は本研究の対象外である。 軟骨構造および軟部組織の奇形や欠損がある場合は、より複雑な手術手技が必要となる。 特に軟部組織包皮の瘢痕組織は一般的に切除し、皮膚や耳介の複合移植片を自由に移植する必要がある。2 これらのケースでは、手術手技はより難しく、再狭窄の可能性を減らすために術後ケアをより徹底すべきである。 前庭の狭窄の再発は、鼻形成術後のよく知られた問題であり、主に瘢痕組織の後退が原因である。 これは、特に内鼻弁が病変に関与している患者における問題であり、この特殊な部位は十分な流れを得るために層流パターンを必要とし、狭窄の場合、この部位は鼻呼吸障害を起こしやすいからである。6 創傷収縮の原因は、創傷治癒中に生じる、傷ついた組織の無傷の縁の内側への移動である。 この生理現象の効果は、外傷部の寸法を可能な限り小さくすることであり、線維芽細胞から筋線維芽細胞への分化の作用による7。この筋線維芽細胞は平滑筋細胞の超微細構造を持ち、10日から21日目まで傷口に最大に存在する。 再狭窄を避けるためには、創傷収縮時に鼻孔の輪郭を維持する必要があります。この目標を達成し、前庭の再狭窄を防ぐために、多くの研究者4,9-13が術後にある種の鼻腔ステントを使用することを提案しています。 これらのスプリントのほとんどは市販されており、弾性のあるシリコーンやアクリル樹脂でできています。 本研究で使用した前庭装置は、Nakajimaら14が記載したノーズリルスプリントにヒントを得ています。このグループは、前庭をさらに支持するために、市販のノーズリルスプリントの外側にシリコーンゴム材を配置したものを使用しています。 しかし、Costaら13が使用した拡張可能なスプリントのような、カスタムメイドのスプリントも報告されている。 私たちの考えでは、前庭装置は完璧にフィットし（つまり、術後に最適なコントロールができるようなカスタムメイドの形状）、狭窄の再発を防止する必要があります。 そこで、我々はカスタムメイドの前庭装置を開発し、鼻形成術を受けた前庭狭窄症の患者に対してテストを行った。

METHODS

1994年1月から2000年12月の間に鼻前庭狭窄症の外科的治療後にカスタムメイド前庭装置を受け取ったすべての患者がこの研究に含まれた。 52名の患者（男性24名、女性28名）が研究対象となった。

病理解剖学的特徴と手術技術

52名の患者の手術適応（平均年齢、29.1歳、年齢中央値、25.3歳、年齢幅3.4-79.1歳）、35名（67％）、8名（15％）、9名（17％）の前庭の狭窄であった（丸めのためパーセントは合計100とならない）。 すべての症例において、過去の手術による前庭の狭窄は、軟骨構造および/または軟部組織の奇形または不足に起因するものであった。 多くの場合、これは外側頭蓋の過剰切除と前庭の内壁の瘢痕組織による後退が原因であった。 1人の患者は、前庭の側壁の手術のために組織が不足した。 過去の手術によって生じた前庭狭窄の外科的矯正は、鼻の骨格と軟部組織包絡線を再建するために、軟骨および/または複合移植片を使用して行われた。 耳介複合移植片は，ドーム部に瘢痕組織を有し，外側頭蓋を過度に切除した患者に対して特に有用であった． 4 例では，放射線照射した肋軟骨（Tutoplast；Tutogen Medical GmbH, Neunkirchen am Brand, Germany）が使用された． 片側および両側裂肛の患者における前庭狭窄の外科的矯正には、通常、中隔移植（n = 22）または耳介軟骨移植（n = 16）または耳介複合移植（n = 11）を使用した外部アプローチが適切であった。 (下鼻甲介の再建は、縫合技術や軟骨移植、尾側中隔の内方化により、変形した側頭骨の形を整えることで行われた。 耳介基部は修正Z形成術により、より内側に再配置された。 8505>

Making the Custom-Made VESTIBULAR DEVICE

術後1週間、鼻腔パッキングとドレッシングの除去後すぐに、鼻と鼻前庭のギプスが作成された。 親水性ビニルポリシロキサン印象材regular（EXAMIX）を2cmガーゼで内弁部後方の鼻腔を塞いだ後、前庭と外鼻に注入した。 プラスチックキャップの下で、5分後には固まったので、取り出すことができた（図1A-C）。 この型から、歯科技工所によって鼻と鼻前庭のパリ石膏模型が作られた（図1D）。 この鋳型をもとに、熱可塑性アクリル製の前庭装置が成形された。 デザインは、正常な鼻呼吸が確保されるようにルーメンを持つものとした（図2）。 8505>

DEFINITIONS OF THE VESTIBULAR STENOSIS SEVERITY

以下の項目をレトロスペクティブに調査しデータベースに集積した。 我々の目的は、再狭窄の発生と重症度を決定することによって、機能的改善を研究することであった。 この目的のために、前庭狭窄の重症度を3段階に分け、術後結果が良好な場合は狭窄がないものとして4段階目を定義した。 各患者は術前と術後に3つの変数で採点された。 第1レベルの重症狭窄は、臨床検査および写真撮影において重症の狭窄があり、安静時でも閉塞性の訴えが続くものと定義された。 第2レベルの中等度狭窄は，臨床検査および写真撮影において中等度の狭窄を有し，通常の歩行など軽度の運動で愁訴があるものと定義した。 第3段階の軽度の狭窄は、臨床検査および写真撮影において軽度の狭窄を有し、ランニングなどの運動時にのみ愁訴があるものと定義された。 第4段階の狭窄なしは、臨床検査や写真で明らかな狭窄がなく、運動時の訴えもないものと定義した。 患者をあるレベルの重症度に分類するには、そのレベルの3つの変数のうち少なくとも2つが得点化されていることが必要である。 各変数について3つの異なる重症度がスコア化された場合，その患者の重症度の平均が選択された． 術後のスコアは、12週間の前庭装置装着期間の4週間後に実施された。 外科的治療と前庭装置装着後の機能的改善は、患者が先に定義したように少なくとも1つ上のレベルに分類された場合に立証された。 8505>

RESULTS

52名の患者（男性24名、女性28名）がこの研究に参加した。 装着期間の中央値は12週間（範囲：6～49週間）であった。 片側唇裂の患者において、中隔の重度の再偏位により12週間フルに装置を装着できなかった症例が1例あった。 3 名の患者が長期にわたって装置を装着した。 長期装着の理由は、1名の患者さんの重度の内鼻弁閉鎖不全などであった。 2例は12週間後に再狭窄を起こす傾向があったため、長期間の装着が必要となった。 追跡期間の中央値は50.5週であり，12週から310週まで幅があった。 術前、52例中38例（73％）が高度狭窄、13例（25％）が中等度の狭窄、1例（2％）が軽度の狭窄であった。 手術後、1名（2％）が中等度の再狭窄、1名（2％）が重度の再狭窄、15名（29％）が軽度の再狭窄であった。 52例中、35例（67％）は術後に狭窄を認めなかった（図4）。 方法」の「前庭狭窄の重症度の定義」の小項目で定義したように、全患者のうち51人（98％）が最初の処置後に機能的な改善を示し、49人（94％）が審美的な改善を示した（図5、図6、図7）。 再手術を必要とした患者は1名（2%）のみであった。 この患者には機能的な改善は見られなかった。 2名（4%）は1レベル、28名（54%）は2レベル、21名（40%）は3レベル改善された。 6名の患者において，装置の調整が必要となり，3名の患者において，新しい装置が作成された． 調整理由は、術後の腫脹やギプス包帯作成から装置装着までの1週間の前庭の狭窄による装置の不適合であった。 新しい装置を作成した理由は、装置が大きすぎて調整できなかったか、装置が壊れたかのいずれかであった。 前庭皮膚への刺激などによるコンプライアンス違反は観察されなかった。 ほとんどの場合、患者は装置の装着を快適に感じていた。

Figure 4.

図5. 鼻の骨格と軟部組織の過剰切除により両側に重度の前庭狭窄を有する患者の術前（A）および術後（B）の底面図と，同患者の術前の前庭の内視鏡像（C）。 左側が前庭の側壁、右側が鼻中隔であり、前術後の円形創による癒着とシネキアを認めた。 再建は耳介複合グラフトを用いたopen approachで行った。

COMMENT

鼻前庭（外鼻弁）は、鼻の抵抗を受ける最初の構成要素で、耳介軟骨、柱頭、隔壁の尾端、前庭底の軟組織から構成されています。 この部分のすぐ後ろには、内鼻弁があり、気道の最も狭い部分である。 内弁膜領域には、上外側尾端、鼻中隔、下鼻甲介の頭部、梨状開口部、鼻底が含まれます。 これらの弁のいずれかが狭窄または狭窄すると、鼻呼吸が障害される。 今回の研究では、ほとんどの患者さんにおいて、狭窄は外弁と内弁に位置していました。 尾側中隔偏位、下鼻甲介肥大、側頭骨突出による内弁の問題や、鼻孔がスリット状でアライが弱いなどの外弁の問題は、この研究の範囲外であった。 このような病的特徴は、再狭窄がまれであるため、これらの患者は術後ケアを延長する必要がないため、除外した。

複数の症例報告を除いて、我々の知る限り、前庭狭窄症の術後管理に関する1シリーズ8のみが文献に発表されている。 このシリーズでは、1988年1月から1994年1月にかけて、唇裂の患者52人（両側裂が5人、完全片側裂が47人）が調査されました。 この集団では、術後再発が10％あり、前庭の狭窄が術前よりも進んでいました。 これらの患者は再手術を必要とした。 本研究では、対照群は存在しなかった。 しかし、仮に対照群を設けたとしても、前庭の病的特徴の多寡で無作為化することは極めて困難であり、それ自体で既に転帰に影響を及ぼす可能性があると考える。 さらに、前回の研究での前庭装置の良好な結果に基づいて、対照群の患者に対して術後のこの補助治療の可能性を差し控えることは不適切であると思われた。

我々は、カスタムメイド前庭装置が術後の鼻孔の形状/輪郭の維持にプラスの効果を持つことを発見し、したがって、機能および美容上の結果にプラスの効果を持つと考えている。 この装置の他の側面も考慮する必要があります。 この装置は、特に適切に装着されていない場合、局所的な刺激を与える可能性があります。 このため、装置の調整が必要となり、3名の患者において、より適合性の高い装置を新たに作成する必要があった。 我々の研究では、前庭部皮膚の刺激を理由とするコンプライアンス不良は認められなかった。 もう一つの要因は心理的なものであった。 我々のグループでは、装置を装着して不快に感じた患者はいなかったが、患者は最初の6週間は装置を装着し続けなければならなかった。 また、人のそばで装着することに違和感を覚える可能性があるため、できるだけ外から見えないようにオーダーメイドの装置を設計した。 8505>

結論として、前庭狭窄症は外科的治療後、創傷治癒時の創部収縮により再狭窄の危険性が高いことがわかった。 カスタムメイドの前庭装置を使用することで、再狭窄を発症する確率を下げることができるかもしれない。 機能的な改善に加えて、このデバイスは審美的な結果も改善するようです。 この装置は、負の副作用はないようで、作るのも簡単で、患者にとって快適であった。

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