Discussion
過去10年間のCTおよび磁気共鳴画像の使用の増加により、大動脈解離、硬膜内血腫および大動脈の浸透性動脈硬化潰瘍の変型の検出が向上している。 大動脈解離とその変異型の患者さんの臨床症状は、基本的に区別がつきません。 しかし、大動脈解離の変異型は広く研究され、その病態の違いや治療法、予後に関する知見が得られてきている。 12,13 大動脈内膜症の進展に関する現在の仮説は、大動脈血管または内側層の栄養血管の自然破裂が、大動脈壁の内側層内の局所的な血液凝固につながるというものである。 この血液の集まりが崩壊を引き起こし、最終的には内膜裂傷の有無にかかわらず、解離に至る。 5,6 貫通型動脈硬化性潰瘍は、大動脈の内弾性薄板を貫通するアテローム性プラークの破裂によって起こり、大動脈壁内の局所的な硬膜内出血を引き起こす。 6,14 このように、IMHも貫通型動脈硬化性潰瘍も、内膜のフラップがなく、偽腔内の流れもない状態である。 7,13 IMHの患者は、貫通性動脈硬化性潰瘍の患者よりも動脈硬化性疾患が少ない。 IMH患者では、大動脈壁血腫は近位および遠位に拡大し、大動脈壁内に大きな血栓が存在する。 13,15 IMHの自然経過は、破裂や解離に進行する場合と、病変が消失して退縮する場合とがある。 14,16,17 多くの著者は、胸部大動脈における壁内血腫形成は、大動脈解離への連続性に沿ったステップであると仮定している。 4,6,11,13-15,20
A型IMHの内科的治療と外科的治療の結果に関する論争はまだ残っている。 内科的治療の支持者8 は、Moizumiらの研究15 やKajiらの研究17 を参照し、初期の内科的治療と頻繁な画像検査によるフォローアップ、そして時間を置いた外科的治療が可能であることを強調している。 彼らは、内科的治療を行っても症状が改善しない患者や、X線写真でIMHの拡大が確認された患者、または、率直な大動脈解離に進行した患者に対して外科的治療を行うことを勧めている。 8,15,17 しかし、外科的治療の支持者は、A型IMHの治療には早期かつ積極的な外科的治療を、B型IMHには内科的治療を勧める他の研究結果を指摘している。 5,7,13 Marajら19名は、報告された143例のIMHのメタアナリシスを行い、A型IMH群の死亡率は内科的治療を受けた患者より外科的治療を受けた患者の方が有意に低いことを示した。 さらに、Tittleらによる最近の画期的な研究12は、19人の患者のシリーズにおいて、胸部大動脈のIMHの自然史に光を当て、その治療における外科的管理の役割を強化するものである。 彼らの患者には26人のペネトレイト潰瘍の患者も含まれていたが、内科的治療と頻回の画像検査で治癒したのはわずか19％であった。 62％の患者は病変が悪化するか典型的な解離パターンに進行し、19％の患者は変化なしであった。 この研究は、IMHがその出現の初期または後期のいずれにおいても破裂する可能性があることを認識したものである。 そのシリーズでは、6人の患者が後期の破裂で死亡している。 早期破裂の割合が高いこと、X線写真の悪化の頻度、および後期破裂の役割から、これらの著者らはIMHの治療には胸部大動脈の外科的置換術を推奨した。 12 我々の報告のためにレビューした論文では、上行大動脈と大動脈弓部のIMHの治療には、急性A型大動脈解離と同様に積極的な手術を行うべきであるというのがコンセンサスであった。 4-9,18,20 今回の報告では、限定手術で治療ができず、数日後に2度目の大動脈手術が必要となった症例が報告されている。 上行大動脈および大動脈弓部の硬膜内血腫は、深部低体温による循環停止を行い、上行大動脈および大動脈弓部の置換術を行うことが望ましいと結論づけた。 この治療法はA型大動脈弓部解離の治療法と同様である。