前鋸筋平面ブロックの2種類の手技の比較。 A clinical experience | Presstorms

Madam,

2013年にBlancoらは、乳房手術を受ける患者において他の局所麻酔法の代替として超音波ガイド下前鋸筋面（SAP）ブロックを記述し、腋窩線中央の第5肋骨レベルの前鋸筋（SA）の表面および深部の二つの潜在スペースを特定しました。 しかし、Fajardoらは、SA筋と外肋間筋の間の深部ブロックを優先しました。 最近、当院でも非再建的乳房手術でこのブロックを開始した。

3ヶ月の間に乳房手術を受け、超音波ガイド下でSA筋の上または下にSAPブロックを受けた患者20名のカルテを検討した。 全身麻酔を導入し、声門上装置を装着した後、仰臥位で対側を少し傾けてブロックを行った。 高周波プローブ(SonoSite M-Turbo, Sonosite Inc., Bothell, WA, USA)を腋窩線上に設置し、第4～5肋骨の上に横向きに置いた。 広背筋（表層と後方）、大腿骨筋（上方）、SA筋（深層と下方）は第5肋骨の上に確認した。 22Gzのエコー源性ブロック針を面内アプローチで前方から後方へ、先端がSA筋の上または肋骨上の深部に位置するまで挿入した． 陰圧吸引後、0.375%ロピバカインを30ミリリットル注入しました。

SAP block deep to SAはmodified radical mastectomy (MRM) 10名とwide local excisions (WLE) 2名に施行された． 表在性のSAPブロックはMRMで6例，単純乳房切除術(SM)で2例に施行された。 術中に救助用フェンタニルを必要としたのは，表層群では8例中1例，深層群では12例中4例であった． 5例はいずれもMRMを受けた患者であった。 術後はパラセタモール1gを6時間おきに静脈内投与し，ジクロフェナク75mgを12時間おきに注射投与した。 救援鎮痛はNRS（Numeric Rating Scale）＜5188＞4の場合にフェンタニル25mcgを静脈内注射した。救援鎮痛までの時間中央値は表層群で5時間，深層群で4時間であった。 術後24時間の平均フェンタニル消費量はsuperficial groupで125 mcg，deep groupで150 mcgであった。 SM，WLEともに救助鎮痛剤を必要とした症例はなかった． NRSスコアの中央値は両群とも24時間監視で<4であった． 術中・術後合併症はなかった． 7673>

乳房手術における局所麻酔の使用は、術中・術後ともにオピオイドの使用量を減らすことができるため、最近より一般的になってきている。 以前は、乳房手術の術後鎮痛に肋間ブロックや傍脊椎ブロックがうまく使われていた。 しかし、気胸、低血圧、中枢神経ブロック、反対側への広がり、専門知識が必要などのリスクから、より表在性、末梢性、安全性の高いSAPブロックが好まれています。 今回のシリーズでは、SAPの上または下の両方の手技を検討した。 その結果，表在性ブロックの方がオピオイドの消費量が少ないことがわかった． しかし、術後のNRSスコアの中央値は両群で同等であり、フェンタニルの消費量も少なかった。 deep群でも8例で術中フェンタニルの必要性がなかった。 この結果は、Dagaらの死体解剖による研究で、SA筋腹の下に水-空気造影剤を沈着させ、肋骨下縁まで造影剤の尾側への広がりを認めたことから、よく説明できるものである。 頭側への広がりは71%で第3肋間までであった。 Blancoらはsuperficial groupでT2からT9までの広いdermatome spreadを認めた。 我々は、表在群では疼痛コントロールが良好であるという同様の結果を確認した。 また、SA表層にある長胸神経や胸背神経が遮断されることも利点と考えられます。 肥満の患者さんでは、腋窩脂肪が厚く、針を刺すだけでなく、画像診断も困難な場合があります。 このような場合、肋骨をエンドポイントとしてSA下に薬剤を沈着させるとより安全です。 乳房手術の種類や人口動態の違いにより、鎮痛剤の必要量は異なる。 乳房手術の種類が異なる少人数の患者群では、ある術式が他の術式より優れているという明確な結論を出すことはできない。 オピオイドの消費量よりも、知覚異常やしびれの評価によって、皮膚分節の広がりの違いをより明確にすることができます。 SAPブロックに対する2つの異なるアプローチの有効性を比較し、また特定のタイプの乳房手術における優位性を見出すために、より大きなサンプルサイズでの更なる無作為化比較試験が必要である」