患者および方法
1983年1月から2006年12月までに両側対称性下肢延長術を受けた低身長感を否定する体格正常患者138名の連続シリーズをレトロスペクティブに検討しました。 手術適応は，(1)下肢延長術を受ける明確な理由があり，(2)強い動機があり，(3)手術内容，起こりうる合併症，リハビリテーションプログラムを十分に理解した上で手術に同意した者であった． 手術の禁忌は，（1）形態恐怖症などの精神疾患，（2）甲状腺機能低下症などの内分泌疾患，（3）腎不全などの成長・発達に関連する全身疾患，（4）多発性骨端部形成不全などの形成不全症候群の存在であった． 当院の施設審査委員会の承認後、固定具除去後最低1年（平均6年、範囲1～14年）の経過観察を行った全患者を本研究の対象とした。 7名の患者は必要なフォローアップを受けなかったため除外された。 こうして131人の患者（95％；男性65人、女性66人）について医療記録、X線写真、臨床写真が入手できた。
来院時の患者の平均年齢は25歳（範囲、14～68歳）、男性は28歳（範囲、14～68歳）、女性は23歳（範囲、14～45歳）であった（表1）。 術前の平均身長は159cm（範囲：130-174cm）、男性は162cm（範囲：143-174cm）、女性は156cm（範囲：130-174cm）であった。 四肢伸展の理由は様々で，同級生についていけない学生，バレーボール，水球，バスケットボール，テニスなどの個人競技の要求，職業の要求，対人関係の問題などであった． 9名の患者（男性6名、女性3名）は、脛骨近位部に軽度の瘤状変形（5°～7°）があり、同時矯正が必要であった。 131名中124名（95％）が脛骨延長術単独、66名（53％）が単焦点、58名（47％）が二重焦点の矯正を受けました。 92名（74％）が両側とも同日の手術を希望し、32名（26％）が4週間の間隔を空けて手術を行った。 1人の患者（0.76%）は、大腿骨の両側同時延長術を希望した。 他の6名（4.58%）では、大腿骨と脛骨の交差対側伸展術を4週間の間隔を空けて行った。 脛骨と大腿骨の交差伸展術を行った6名はいずれも10cm以上の伸展であった。 彼らは大腿脚のプロポーションを気にしていたので、このオプションが選択された。 1名の患者は、下肢が長く大腿部が短いという不釣り合いな体型であったため、本人の希望により両側の大腿骨遠位端の長さを伸ばした。
表1
患者コホートの年齢分布
| 年齢群患者数 | |
|---|---|
| 20歳未満 | 32 |
| 20歳～29歳70 | |
| 30-39 年 | 21 |
| 40-49 年 | 7 |
| 50 年 6914> | 1 |
| 合計 | 131 |
身長と体幹を把握しました。四肢のプロポーションは、標準的な身体測定によって決定された。 両下肢のAPおよび側面図、骨盤から踵までの立位スキャノグラムを行い、長さ、変形、肢長の不一致、および局所的な骨障害を評価した。 心理学者による完全な心理学的評価と治療とリハビリテーションに関する包括的なカウンセリングを行い，治療への同意が得られた． 特に、全身疾患、ホルモンのアンバランス、ジストロフィー症候群、異形恐怖症のような心理的な問題を除外するために注意が払われた。
私たちは、下肢の最適な長さは5～7cmまでで、それ以上はコスメス（体幹と肢体の比率）、生体力学の変化、軟組織機能の観点から最適とはいえないと考えています。 そのため、ほとんどの長さ調整は脛骨部のみ、両側同時に、単焦点（< 5 cm）または二焦点（> 5 cm）で行われ、固定具の使用時間を短縮しています。 しかし、より長い距離を希望する患者には、大腿骨セグメントの追加延長を計画しました。 脛骨については、単焦点および二重焦点の長さ調整には標準的な3リングコンストラクトを使用し、二重焦点の長さ調整にはより多くのワイヤーを使用しました。 脛骨皮質切開は、単焦点伸展では脛骨結節の下、二重焦点伸展では上半月板レベルであった。 腓骨骨切り術は中遠位3分の1の接合部で行われました。 1980年代から1990年代にかけて、二股脛骨骨切り術は2レベルの腓骨骨切りを伴いました。 その後、腓骨近位部骨切り術は不要であり、総腓骨神経を損傷する可能性があることが判明したため、回避されるようになりました。 大腿骨は2つのリングと遠位にワイヤー、近位にハーフピンを用いたシングルアーチからなるアセンブリを用いて顆上レベルで伸展された。 単焦点伸展は0.75～1mm/日の速度で3～4回に分けて開始し、臨床放射線学的に新生骨形成を評価しながら、4～6回に分けて1～1.5mm/日まで徐々に増加させた。 10代では1mm/dayをわずかに超える程度、高齢者では1mm/day未満で維持できることが確認された。 二重盲検法では、3～4回に分けて1日1.25～1.5mm/dayの速度で牽引し、初期には一方の部位の牽引量が他方の部位より多くなるようにした。 術後2日目からは、関節のROM運動(固定具が許す限り)と腋窩松葉杖を使用した体重負荷歩行を、耐えられる範囲で推奨した。 固定具をはずすまでは全例入院で経過を観察した。 2週間ごとにX線写真を撮影し、再生、伸長、変形の発生を評価した。 distractionにより十分な長さを得た後、固定具は再生が定着するのに必要な時間だけそのままにしておいた。 固定具を外すかどうかは、連結棒を外した後のストレステストが良好であること、およびX線写真で少なくとも2つの突起で骨が完全に橋渡しされていることが証明され、満足のいく強化が行われていることに基づいて決定された。 固定具除去後、固定具除去時のストレステストで判断したとおり、大腿部から上顎までのギプスを2～4週間装着した。
軟部組織の合併症を評価するために、ピン管および軟部組織の感染、総腓骨神経障害の発生率、および外部固定中と後の膝と足首のROMの評価について調べた。 骨関連の合併症については、治療中の骨髄炎の発生率に注目し、亜脱臼を除外するための膝と足首の一致度、再生速度、あらゆる変形の発生率、再生物の骨折について、外部固定中と後に臨床放射線学的にモニタリングした。 これらの課題をどのように解決したか、また最終的な結果を記録しました。 また、すべての技術的課題とその対処法も記録した。
患者を1年間は3ヶ月ごとに、その後は毎年フォローアップした。 評価は、患者の満足度、軸偏位、関節のROM、足と足首の変形、手足の長さの不一致、感染、痛み、機能的状態について行われた。 転帰の評価には、我々のうちの一人（KIN）が開発した医師ベースの転帰スコアを用いた。 良好＝変形や関節のこわばりがなく、体のプロポーションや機能が良好に保たれた状態で四肢の長さが計画通りに延長された場合、または歩行異常、軸偏位3～5°、関節運動制限5～10°という形で四肢の機能が部分的に制限された場合。 満足＝計画値の75％まで達成された四肢の長さ、または5°～10°の軸偏位または10°～15°の関節運動の制限があること、不満足＝計画値の75％未満まで達成された長さ、または10°を超える軸偏位または15°を超える関節運動の制限があること。
患者ベースのアウトカムは、患者の満足度と自尊心の改善という観点から測定された。 患者関連アウトカムは、治療終了時に患者に満足したか（はい/いいえ）、処置が自尊心の改善につながったか（はい/いいえ）、もう一度処置を受けるか（はい/いいえ）、低身長の主観的感情を持つ人に勧めたいか（はい/いいえ）を尋ねることで測定した。
すべての患者が最低1年後のフォローアップに対応していた（平均、5.75年；範囲、1～14年）。 獲得した身長の平均値は6.9cm（範囲：2～13cm）であった；男性では7.3cm（範囲：3.5～13cm）、女性では6.5cm（範囲：2～13cm）であった。 9名の患者において、関連する両側の脛骨近位部バルスが矯正された。 牽引期と維持期の平均期間はそれぞれ79日（範囲：17～168日）、116日（範囲：31～301日）であった。 固定具の平均装着期間は215日（範囲：71～390日）であった。 平均伸展指数は12日/cm（範囲：4.3～24日/cm）、平均成熟指数は19日/cm（範囲：5.2～63日/cm）、平均外固定具指数は31日/cm（範囲：12～78日/cm）であった＜511＞。