DISCUSSION
慢性的に続く咳の原因を探るには、病歴、身体所見、胸部X線、肺機能検査などによる系統だったアプローチが必要です5-7）。 そのため、多くの診断プロトコールが提案されている。 これらの診断による慢性咳嗽の原因の頻度は研究によって異なるが、鼻汁後、咳嗽型喘息、単純性気管支炎の順に多く、本研究結果でも確認された（図1）。 しかし、特発性慢性咳嗽の頻度は12-26%に及ぶと報告されている8, 9)が、上記ではどのようなアプローチで解明されたわけでもない。 また、これらの患者では咳反射の感度が上昇するとの報告もあり10)、その原因についてはまだ明らかになっていない。 一部の気道疾患では、気道炎症の評価が行われているが、喀痰検査が正確で有用であることが認められている。 したがって，喀痰細胞分画を慢性咳嗽症候群の診断プロトコールに加えるべきである． 慢性咳嗽症候群の診断システムの一つとして喀痰細胞分画を実施すると、他の正常な検査所見とともに好酸球性分画の増加が認められる。 つまり、 喀痰細胞分画分析でしか診断できないような好酸球性気管支炎がかなり認めら れるということである11, 12) 。 したがって，原因不明の慢性咳嗽のかなりの部分が好酸球性気管支炎と診断される可能性がある． まず、喀痰好酸球比率の正常範囲から好酸球性気管支炎を診断する場合、研究者によって好酸球比率に違いがある。 Gibsonら12)は10%で判定し、Brightlingら4)は3%を採用した。 本研究では3％以上の喀痰好酸球分画を有意に増加したものとして認めた。 年齢による改訂はなかったが、疾患のない人の自然喀痰や誘発喀痰で喀痰細胞分画分析を行ったところ、95％が2.6％以下の喀痰好酸球分率を示し、これをバックグラウンドとした。 次に、Pizzichiniら13)によれば、痰の採取方法として誘発痰と自然痰の喀痰細胞分画に差はないが、誘発痰の扁平上皮細胞の混入は少ないと報告されている。 本研究では、状況に応じて自然喀痰または誘発喀痰を用いて細胞分画分析を行った。 また、喀痰の誘導は生理食塩水の濃度を上げて行い、検査に十分な量まで誘導した。 第三に、鼻汁が喀痰に混入する可能性を完全に防止することはできない。 そこで、患者が鼻をかんだ後に痰を採取した。 喀痰を誘発する場合は、鼻を器具で塞いで行い、汚染を防いだ。 鼻炎の場合は鼻腔塗抹検査を併用し、痰に好酸球があっても鼻炎治療を先に行った。 改善した場合は、鼻汁後と分類した。 本研究では好酸球性鼻炎の誤診はなかったと推測される。
上記の方法により，好酸球性気管支炎の頻度は11.9％であり，Brightlingらによる13.2％とほぼ同じである4）． また，各患者の臨床的特徴から性比は2：9（M：F）となり，男性より女性の方が多いことがわかった。 これはBrightlingら4)の結果と同様である。 これは，好酸球性気管支炎の発症が女性に多いためか，社会的な要因で男性の診断率が低いためか不明である14)． また、男児に喘息の頻度が高いように、咳の閾値が男女で異なることも否定できない15, 16)。 男性は気道狭窄や気道過敏性を示すが、女性は気道狭窄や気道過敏性より咳嗽閾値が低い。 咳の平均持続期間は19.1ヶ月であったが、その幅はより広かった。 咳は悪化と改善の間で繰り返された。 咳の程度は1点から5点まで患者により異なる。 昼と夜の差はなかった。 喘鳴は複合症状として 6 例にみられたが，検査では証明されなかった． 喘鳴の訴えの精度は不確かであると考えられる。 本研究では，過去に喘鳴の訴えがあっても，PC20 メタコリンが正常で可逆的気道閉塞がない場合は，好酸球性気管支炎の診断を除外している． 可逆的気道閉塞の場合、喘鳴が断続的に起こることがあり、喘鳴の既往がある患者が好酸球性気管支炎に属するかどうか、議論がある。 気管支喘息の臨床的特徴から、肺機能や気道過敏性が正常であれば、間欠的な喘鳴は臨床的意味や自然経過が不明なtrivial wheezeと定義される。 好酸球性気管支炎の患者が喘鳴を訴えるが，検査で症状が現れない場合，好酸球性気管支炎ではtrivial wheezeが起こりうると予測される17)． 検査所見では，全例がアレルギー性皮膚炎陰性であり，健常者のアトピー頻度より低い． 総IgEは全例正常であり，好酸球性気管支炎とアトピーの関連はないと推定された． 血中好酸球数は1例で1000/mm3まで増加したが，他の症例は正常であり，喀痰好酸球数と血中好酸球数には相関がないことが明らかになった． 気管支喘息や慢性閉塞性気管支炎では、喀痰好酸球率で調べる気道好酸球性炎症の程度がステロイド療法への反応を予測できることが知られている18, 19）。 好酸球性気管支炎は吸入ステロイドにより良好にコントロールされると考え、本研究では好酸球性気管支炎の症例にブデソニド 800 μg 吸入を行い、結果には記載がなかったが経過観察8例で咳のスコアが著しく低下し改善を確認することができた。 改善とともに喀痰細胞分画の追跡分析で好酸球分画が減少し、咳の程度は喀痰の好酸球で決まることが確認された。 慢性咳嗽患者の組織には気道炎症が存在することが知られており20) ，好酸球による上皮障害と刺激物受容体の露出が好酸球性気管支炎の対象者の咳を誘発すると推測された。 すべての患者を一定期間ごとに診察して経過観察したわけではないので、吸入ステロイド剤によって好酸球性炎症がどの程度の速さで改善されるかは不明である。 しかし、平均経過観察期間は6.8週間で、1〜2ヶ月で効果が出てきた。 喀痰検査の再実施が少ないため、咳の程度と好酸球性炎症の期間との因果関係は明らかにされていない
好酸球性気管支炎が気管支喘息と異なる疾患であるか、喘息の亜種であるかはまだ不明である。 好酸球性気管支炎の長期経過報告21) は稀であり，結論は出しにくい。 好酸球性気管支炎は比較的治療に反応しやすく、 重篤な症状を示さないため、 三次医療施設では長期間の経過観察が困難と考えられてい る。 今回，6ヵ月以上の経過観察が可能な4例中3例は，初期治療により症状および気道好酸球性炎症の軽減を認めたが，完全に正常化することはなかった。 むしろ、時間の経過とともに増悪し、その際に行われた喀痰細胞分析では喀痰好酸球性分画の増加が認められ、慢性経過を示すものであった。 また、結果には記載されていないが、1年半の経過観察後にメタコリンブロンコプロボケーションテストが陽性化した症例が4例中1例あり、好酸球性気管支炎から気管支喘息に移行する可能性が示唆された
これまで好酸球性気管支炎の病態については明確に報告されていない。 本研究では、好酸球性気管支炎における気道好酸球性炎症と肺機能、臨床症状との関連について検討することを目的とした。 そのため、喀痰細胞分画、肺機能検査、気管支拡張剤反応検査の追跡解析を行い、気道炎症の程度、咳の程度と時間、肺機能を比較検討した。 その結果、好酸球性炎症の程度と肺機能、咳の程度との間に関連性は認められませんでした。 したがって、好酸球性気管支炎の発症や消失は、気道機能に影響を与えないことがわかります。 しかし、好酸球性炎症がひどい場合でも、すべての被験者が肺機能は正常であり、経過観察の肺機能検査で患者の状態を反映できるかは疑問が残る。 好酸球性気管支炎が気道過敏性を示さない理由については、いくつかの仮説がありますが、まだはっきりとしたことは分かっていません。 気道過敏性の程度を測定するためには，さらなる努力が必要であると考えられ，好酸球の活性化，神経原性気道炎症の評価，気道形態による喘息との差異など，さらなる研究が必要である
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