閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の治療は、ここ10年で着実に変化してきている。 長年、持続気道陽圧法（CPAP）が多かれ少なかれ唯一の有効な治療法であったが、効果の異なる代替治療法が増え、個別化治療への移行が進み、状況は変化している。 口腔内装置はOSAの有効な治療法の一つとして認識されつつあります。 下顎前方除細動器（MAS）は、臨床で使用される最も一般的な口腔内装置で、現在、軽度から中等度のOSA患者およびCPAP療法に耐えられないか拒否する重度のOSA患者の治療に適応されています。 MASの使用を増加させるというこの臨床シフトは、軽度から重度のOSA患者に対する良好な治療効果と、この治療形態に対する患者の高い嗜好性を確認した、増大するエビデンスに裏打ちされたものである。
多くの研究が、時間の経過とともに歯列に小さな、通常は不顕性な変化が現れることを実証しています。 したがって、本号に掲載されたPliskaらによる論文3は、文献に追加されるものとして歓迎される。 この画期的な縦断研究は、これまでに発表された最も長い追跡調査であり、歯科用スタディーキャストの分析に基づき、平均11年間のMAS使用により進行した咬合の臨床的に有意な変化を記録したものである。 いびきをかく患者と幅広いOSA重症度を持つ患者を含む77人（男性62人、平均BMI29kg/m2）が評価され、オーバーバイト（2.3±1.6mm）、オーバージェット（1.9±1.9mm）、下顎混濁（1.3±1.8mm）に著しい減少を認めた。 興味深いことに，下顎骨の犬歯間幅（0.7 ± 1.5 mm）と臼歯間幅（1.1 ± 1.4 mm）の有意な増大が認められた． また，半数の症例で後方開放咬合（少なくとも2本の後方歯の咬合接触の喪失と定義）が生じていた． さらに、グループの62%(48/77)は、少なくとも1歯の前方交差咬合を発症し、平均4歯が観察された。
この研究は、これらの著者らによる以前の研究に基づいている。2本研究で述べられた、10年を超えるMAS使用に伴うオーバーバイト（2.3mm）とオーバージェット（1.9mm）の変化は、以前の長期（> 5年）研究よりも大きい。 しかし、これまでの研究とは対照的に、本研究では、歯科的副作用の識別可能な変化は、プラトーまたは識別可能なエンドポイントに到達するのではなく、MASの使用とともに継続することが強調されている。 歯列咬合の進行性変化は、オーバーバイトと下顎骨間距離が時間とともに減少し、オーバージェット、下顎骨間距離、下弓部叢生がすべて一定の割合で減少することが観察された
CPAP療法と同様に、MASの有効性はアドヒアランスによって影響される。 MASを使用する動機は、患者の治療効果、快適性、副作用の認識との微妙なバランスを表している。 本研究では、MASの使用により進行する歯列咬合変化を強調しているが、患者の咬合変化に対する認識が長期的なアドヒアランスに与える影響については特に言及されていない。 後方開咬の割合が高く、オーバーバイト/オーバージェットの変化の大きさは、機能的咬合、審美性、発声に影響を与えると推測されますが、この点は十分に理解されていないため、さらなる研究が必要です。 MASは、CPAP療法と比較すると効果は劣りますが、使いやすく、非侵襲性で携帯性に優れているため、一般的に患者が受け入れやすい治療法であると考えられています。 この考えを裏付けるように、客観的なコンプライアンスモニターを用いた最近の研究では、CPAP治療と比較してMAS治療ではコンプライアンス（3ヶ月後のフォローアップで82％）および毎日の使用（平均6.6±1.3時間/日）がより高いと報告されています4。 Pliskaらの研究3では、オーバージェットの変化の総計は、初期のAHIと弱いながらも有意な相関がありました（r = 0.28）。 多くの研究により、下顎骨の前進が大きくなるにつれてMAS療法の治療効果が向上することが報告されています。 しかし、一般的に下顎骨の突出が大きくなると、副作用が増加し、MASのコンプライアンスが悪くなると考えられています。 Cohen-Levyらは、下顎骨突出の増加とともに1.5N/mmの力を記録し、力の増加とほぼ線形関係にあることが報告されているため、これは驚くべきことではない。 しかし、最近の睡眠中の遠隔操作下顎位測定器の進歩により、効果的な目標突出位を定義できるようになり、MAS治療に適した候補者を前向きに特定できるようになりました6。 しかし、装置のデザインが治療効果やコンプライアンスに影響を与えるのと同じように、咬合変化の可能性にも影響を与える可能性があると思われる。 例えば、歯列を整列させるハイブリッド矯正MASを使用することで、予想される咬合変化を先取りして打ち消すことができると提案されています7。この仮説を支持するものとして、本研究では、患者のベースライン歯列に基づいて、予想される特定の咬合変化が予測されるという考え方も提唱しています。 それにもかかわらず、歯科的副作用を避けるために、下顎前進のための矯正用ミニインプラントによる骨格固定が提案されています8。 しかし、MASの歯列変化における頭蓋顔面形態の役割はまだ不明であり、今後の研究により、特定の頭蓋顔面表現型がより歯列変化を起こしやすいかどうかが明らかになるかもしれない。
結論として、MAS治療の認知された治療効果、歯の副作用、下顎前突のレベルには複雑な関係があり、それが最終的にMAS治療の成果や長期にわたるMAS継続に影響すると考えられている。 MAS使用による進行性かつ継続的な歯の変化という知見は、慢性疾患管理モデルのケアとして、MAS患者の長期管理のためのより良い患者教育、インフォームドコンセント、体系的プロトコルの必要性を強調するものである。 また、歯科睡眠医学の十分な訓練を受けた歯科医師が、集学的チームの一員として、MASの副作用の長期的な管理に取り組むことが重要な役割を果たすことを裏付けている。 今後、歯科睡眠治療の個別化には、有害な咬合変化を受けやすい特定の頭蓋顔面および歯の表現型と遺伝子型に対する理解を深めることが必要である。 MAS治療の適切な候補者、最適な治療効果のために必要な下顎前突のレベル、および咬合変化のリスクの特定に焦点を当てたさらなる研究が必要であり、ORANGEネットワークの共同作業は、そう遠くない将来に答えが出てくるという希望を与えてくれます9
。