Introduction
大腸がん（CRC）は臨床の場で頻繁に遭遇する(1). CRCの多くは、大腸ポリープから腺腫-癌という順序でゆっくりと進行する(2)。 CRC患者の予後を改善するためには、迅速かつ正確な診断が極めて重要です。 CRCは便潜血検査でスクリーニングされ、大腸内視鏡検査で診断されます(3)。 しかし、便潜血検査は、実用性と価格の面で最も優れている検査法ではあるものの、完全に信頼できる検査法ではありません(4)。 大腸内視鏡検査はCRCの診断法としてゴールドスタンダードである。 しかし、大腸内視鏡検査を実施するのに十分な技術を持つ臨床医が多くないため、すべての患者が大腸内視鏡検査を受けられるわけではありません(5)
腹部超音波検査（US）はCRC患者の安全で簡単な診断に有用です(6-9)。 CRCは、腹部症状や貧血のある患者の検査中に、腹部超音波検査で診断されることがあります(9)。 大腸壁の肥厚はCRCの診断の手がかりとなる(10)。 しかし、CRCの診断のための閾値はまだ決定されていない。 腹部超音波検査で描出される層別と輪郭は、SS（subserosa）またはSE（subserosa）の浸潤深度と関連している(11)。 層別と輪郭が壁厚（W）や腫瘤（M）などのCRCの形態と関連する場合、形態は浸潤の深さを指定することができる（11）
我々は、スクリーニング腹部USで診断されたCRCの特性を決定するために患者の記録をレトロスペクティブに調査した。 7205>
患者と方法
倫理声明
この研究は、国立病院機構下志津病院倫理委員会によって承認されました。 本研究は，日常診療の一環として行われたため，臨床試験とはみなされていない。 大腸内視鏡検査の実施については、患者から文書によるインフォームドコンセントを得た。 腹部超音波検査の実施についてはインフォームドコンセントを得たが、書面での同意は免除された。 2010年3月から2015年1月までに国立病院機構下志津病院で診療を受けた患者の診療記録をレトロスペクティブに分析した。 対象は、大腸内視鏡検査、CT、MRIの前に腹部USを行い、国立病院機構下志津病院で手術を受け、病理学的に診断が確定した患者であった。 貧血、腹痛、腸閉塞で腹部超音波検査を受けた患者を対象とした。 一部の患者にはスクリーニングのために腹部超音波検査を実施した。 腹部超音波検査でCRCと診断された後、全例に大腸内視鏡検査を施行した。除外基準は以下の通り。 除外基準は、大腸内視鏡検査でCRCと診断された後に腹部超音波検査を受けた者、CTまたはMRIでCRCが疑われ腹部超音波検査を受けた者、手術を受けたことがない者である。 登録された患者は、浸潤の深さを調べるために手術標本が利用可能な患者に限定された。
腹部US
腹部USは日本超音波医学会シニアフェロー(M.T., F.T.)が実施した．S）がSSA-700A診断用USシステム（東芝メディカルシステムズ，大田原市）を用い，USユニットに3.75MHzのカーブドアレイプローブ（PVT-375BT；東芝メディカルシステムズ）または8.0MHzのリニアアレイプローブ（PLT-805AT；東芝メディカルシステムズ）を使用して実施した． イレウスなどの消化器疾患が疑われる場合、あるいは貧血の患者には、通常の腹部USに続いて小腸と大腸をスキャンした。
CRCの診断基準
CRCの診断基準は、限局性不整壁肥厚（図1A）または高エコー性腫瘤（偽腎サイン、図1B）であった（10）。 前者はCRC患者によく見られる所見で(12)、後者は腫瘍組織と残存内腔の空気を示す(13)。
Wall thickness, shape, stratification and contour of CRC
腹部USで粘膜と漿膜境界の間で壁の厚さを測定した。 CRCとその周囲の正常な大腸壁の区別をするために、壁の厚さを分析した。 US所見は形状、層別化、輪郭の観点から評価された。 形状は壁肥厚（W；図1A）と腫瘤（M；図1B）に分類された。 層別は大腸壁の層の違いにより観察され(12)、患者は層別が保たれている群(図1C)と層別が失われている群(図1D)に分けられた。不規則な輪郭は CRC の US 特性とされる(10)。 不規則な輪郭はCRCのUS的特徴と考えられている（10）。患者の一部は滑らかな輪郭を有していたが（図1E），大多数は不規則な輪郭を示した（図1F）。 解析対象は外科的切除により得られた標本である。
血液検査変数
分析した血液検査変数は、白血球数、ヘモグロビン（Hb）、CRP、カルシノエンバリアン抗原（CEA）および糖鎖抗原19-9（CA19-9）であった。
統計解析
CRCとその周囲の正常大腸壁の平均壁厚をone-way analysis ofvarianceで比較検討した。 CRCの形状（WまたはM）と層別または輪郭の相関を解析するために、カイ二乗検定を適用した。 また，浸潤深度とCRCの形状（WまたはM），層別，輪郭との間の相関を解析するために，カイ二乗検定を適用した． CRC診断のための壁厚の閾値は、ROC（receiver operatingcharacteristic）曲線解析で検討された。 P値＜6632＞0.05は統計的に有意であることを示す。 すべての統計解析にJMP 10.0.2software (SAS Institute, Cary, NC)を用いた。
結果
CRCと正常結腸の壁厚比較
CRCと周囲の正常結腸壁の壁厚を測定し図2aにプロットした。 CRCの壁厚は正常大腸の壁厚と比較して有意に厚かった（P<0.0001）。 正常大腸壁の厚さは<3.0 mmであったのに対し、CRCでは>4.3 mmであった。 図2Aに示すように、壁厚を用いたCRCの診断には閾値が存在する可能性がある。 腹部USによるCRC診断の閾値を検討するためにROC曲線解析を行った． 計算された閾値は4.3mmであった． この値における感度、特異度はともに100％であった。
CRCの層別および輪郭と形状の相関
CRCの形状と層別または輪郭との関連について、カイ二乗検定を実施した（表I）。 層別はWで保存され、Mで失われた（P=0.0196）。 表 I.
大腸癌の形状と層別・輪郭の相関性。
CRCにおける浸潤深度と形状，層別，輪郭との相関
浸潤深度と形状，層別，輪郭との関連について，カイ二乗検定を行った（表II）．
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表II.大腸癌の浸潤深度と形状、層別、輪郭の相関性。 |
Laboratory findings in colorectalcancer patients
腹部USを用いてCRCと診断された患者のバックグラウンドを評価するために、血液検査の変数を分析した（Table III）。 Hb値は正常範囲を下回っていたが、CRP、CEA、CA 19-9値は正常範囲を上回っていた。
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Table III.大腸癌患者の検査所見 |
考察
腹部USによる大腸壁厚の閾値はCRCの診断に有用と思われる． CTでは正常大腸壁の上限は3mmである(14)。 Stermerらは、壁厚が>3mmになった患者に対して大腸内視鏡検査を行った(15)。 46例中30例は壁厚が3mm以上であったが、異常は認められなかったことから、壁厚が3mm以上の患者では偽陽性となる可能性があり、閾値は>3mmであると考えられる。 本研究では、正常大腸壁の厚さは<3mmであった。 我々のデータは、以前の結果(15)と一致していた。 大腸壁厚の閾値は、CRCの診断のために決定されていない。 我々のデータは、4.3mmという閾値を明確に示した。 CRCの壁厚はCTでは診断時に14mmと報告されており（16）、CRC診断のための壁厚の閾値は腹部USではより低い可能性が示唆された。 この仮説は、腹部USがCTと比較してより詳細な所見を提供するという事実によって支持されるかもしれない(11).
層別化の喪失はCRC患者の85%に観察される(12)。 我々の研究では、M型CRCの患者において層別化が失われた。M型CRCはW型に比べより進行している。 直腸癌については、直腸内超音波検査は直腸癌の範囲と病期を評価するのに適している（17,18）が、腹部超音波検査とは対照的に、直腸内超音波検査はスクリーニングには適していない。 さらに、我々のデータは、腹部USがCRCの範囲の評価に有用であることを明確に示した。
我々のデータは、CRC患者のHbレベルが低く、CRPが正常値と比較して高いことを示した。 CRCが出血や炎症と関連していることは実証されている(19)。 CRP値の上昇は、CRCが進行していることを示し、予後不良であることを示している(20)。 Hb 値の低下は Dukes 病期 B および C と関連し、むしろ A 病期と関連している(21)。 CEAとCA19-9は、CRCのマーカーとして知られている(22)。 今回の結果では、CEAとCA 19-9の値が正常値に比べて高いことが示された。 CEAはCRCの手術後の無病生存率と相関がある(23)。 これらの結果および以前の報告は、腹部USで診断されたCRCは進行していることを示唆している。
本研究の主な制限は、登録患者が腹部USでCRCと診断された患者に限定されていたため、患者数が少なかったことである。
結論として、腹部USによるCRCの診断において、結腸壁厚の閾値は4.3mmだった。CRCは診断時に進行しており、CRP、CEA、CA 19-9レベルが高く、Hbレベルが低かった。
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