Medical Case Reports

キーワード

三尖弁心内膜炎；手術；治療；三尖弁逆流；Staphylococcus aureus

はじめに

感染性心内膜炎はしばしば左心室を冒すが，三尖弁（TV）は右心室に最も影響を及ぼす弁である． 孤立性TVIEは全感染性心内膜炎の約5％～36％を占めます。 左側のIEの死亡率は20％から30％ですが、右側のIEの死亡率は7％から11％です。 微生物学的病原体としては、黄色ブドウ球菌が最も一般的（60％〜90％）である。 溶連菌（20%）、グラム陰性桿菌（10%）、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、HACEK菌（Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Actinomycetes comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens and Kingella kingae）、腸球菌属、Gemella morbillorum、緑膿菌、真菌およびHIVは他の原因として知られている。 素因としては、アルコール依存症、免疫低下、静脈内麻薬の使用、心臓埋め込み型電子機器、中心静脈カテーテル、先天性心疾患などがあげられる。 発熱、多発性肺塞栓、持続的な菌血症が右心内膜炎の徴候となることがあります。 また、身体検査で右心不全の徴候が見られることもあります。 孤立性TVIEに対する主な治療方針は内科的治療で、死亡率は5％未満です。 ほとんどの患者は内科的治療で成功しますが、内科的治療が失敗した患者には手術が望まれます。 敗血症、敗血症性塞栓、重症三尖弁逆流や右心不全に伴う右室拡張、大きな植生（>1cm）、膿瘍形成、抗菌薬による感染制御の失敗などが、手術適応の主なものである。 手術は長期的な死亡率を低下させる。 外科的治療の成功には、感染組織の根治的なデブリードメントと弁機能の回復が必要である。 手術のタイミングはまだ不明である。 いくつかの手術方法が報告されている。 外科的治療の選択肢は、弁切除、弁置換、弁再建などである。 弁置換を行わない弁切除術は、全身性静脈高血圧を引き起こすという歴史的経緯がある。 冷凍保存された僧帽弁ホモグラフトや逆さステントレス大動脈ブタ弁の使用経験は限られています。 我々は、素因不明の三尖弁内膜炎を呈した32歳女性の症例を報告する。

Case Presentation

32歳女性は、長引く高熱、関節痛、3週間続く頭痛で当院に紹介された。 体温40℃、血圧115/70mmHg、脈拍96回/分、呼吸数24回、酸素飽和度96%で、室温呼吸であった。 身体所見では，頸静脈の膨張と肝・頸静脈の逆流，軽度の疼痛性肝腫大を認めた． 臨床検査では白血球増加15.4uL，ヘモグロビン10.2g/dLの貧血，赤血球沈降速度76mm/h，CRP15.8mg/Lであった． 心血管系疾患、静脈内カテーテル留置、薬物乱用の既往はなかった。 経胸壁心エコー図では，22×16 mmの大型で可動性のある小葉の植生が三尖弁前葉に付着し，重度の逆流と肺高血圧（平均肺動脈圧37 mmHg）が認められた． 右心室と心房は肥大していた． 左心室弁は正常であった． 血液培養で黄色ブドウ球菌が分離された． レボフロキサシンとゲンタマイシンの静脈内投与が開始された． コントロールの経食道心エコーで1週間後に三尖弁の植生拡大（6mm）を認めた． 十分な抗生剤治療にもかかわらず感染が持続し，植生が拡大しているため，弁膜症手術を行うこととした． 定型的な手術の準備を行い、インフォームドコンセントを得た。 心肺バイパスを用いて、三尖弁に付着した大きな植生を発見した（図1）。 この植生は弁を温存して除去することができなかった。 三尖弁は切除され、三尖弁は33no carbomedics bioprosthesis valveに置換された。 術後経過は問題なし。 コントロールの経胸壁心エコーでは、残存植生を伴わない軽度の三尖弁閉鎖不全を認めた。 植生を細菌学的に分析したところ、好中球と有機体の存在が確認された。 術後2週間でほとんどの症状は改善された。 抗菌療法は6週間継続され，臨床的な回復とともに退院となった． 術後1ヶ月と6ヶ月にコントロールの経胸壁心エコーを行ったが、弁機能の悪化は認められなかった。 6ヶ月後の経過観察でもバイタルサインは安定し、呼吸困難や発熱は認めず、良好な経過をたどっている。