RAPTIRとは？
鎖骨下腕神経叢ブロックへの後方または後鎖骨アプローチは、2007年にHebbertとRoyseが編集者への手紙で初めて説明しました。 しかし，この手技の最初の臨床研究の結果は，Charbonneauらによって2015年まで発表されなかった。 その後、鎖骨下領域への後鎖骨アプローチ（RAPTIR）ブロックとして普及しています。
鎖骨下ブロックは、単回注入腋窩ブロックと比較して、止血の痛みが少ない、筋皮神経ブロックがより完全、複数注入腋窩ブロックと比較して実施時間が短縮される、とも関連しています。
本手法は患者が仰臥し腕を内転した状態で行われるものである。 高周波リニア超音波トランスデューサを鎖骨の下、ちょうど烏口突起の内側に配置し、腋窩血管と腕神経叢の索が断面で見えるようにします（図1）。この短軸ビューでは、側索は前頭側に、後索は後頭側に、中央索は後背側に見えます（プローブ方向と解剖学的変化に依存します）。 針は鎖骨の裏側を通り、トランスデューサとほぼ平行（またはビームと垂直）に超音波画像に入るように、鎖骨と僧帽筋の間の鎖骨上窩に挿入点を選びます（図2）。鎖骨上窩から腋窩動脈までの距離を考えると、長い（80～100mm）針が必要です。 超音波プローブに対する針の入射角が小さいため、針の視認性は一般的に優れており、エコー源となる針は一般的に必要ではありません。 8134>
Why is RAPTIR Becoming More Popular?
25 件の無作為化試験と 1,948 人の患者を含む最近の系統的レビューでは、鎖骨上、鎖骨下、または腋窩腕神経叢ブロック間の成功率に違いはないことが判明しました。 鎖骨下ブロックの利点としては、鎖骨上ブロックと比較して、カテーテルを確実に留置できること、横隔膜の麻痺の発生率が低いことが挙げられます。 しかし、従来の方法では挿入角度が急であるため、針の視認性が悪いことが多い（図3、4）。 挿入角度の中央値は50度（33～60度の範囲）であり、肥満の患者ではより悪化し、挿入角度は肥満度と相関がある。
図1：従来の鎖骨下アプローチと後鎖骨アプローチの針挿入と関連解剖学的構造
従来の（烏口骨）鎖骨下ブロックとRAPTIRブロックを比較した無作為化試験では、針の軸と先端の可視化はRAPTIR技術で著しく良好で、成功率と患者満足度は同様であることが確認されています。 また、RAPTIR法を用いた場合、ブロック実施時間やブロック設置時に遭遇する知覚異常が減少することも明らかになった。
RAPTIRブロックの水平方向の針路は、この問題を防ぎ、胸鎖骨動脈と頭静脈の両方を避けることができます（図4）。 また、鎖骨に対する針の位置は、肩の可動域が制限されている患者や上肢に痛みのある患者にとって有利であり、従来の鎖骨下ブロックでは腕の外転により針の角度と視認性が向上しましたが、RAPTIRブロックでは腕の内転により針の挿入性が向上しました。 このため、RAPTIRは救急部で上肢を損傷した患者の疼痛コントロールの選択肢として提唱されています。
RAPTIR は鎖骨上アプローチと比較して良好で、最近の無作為化比較試験では成功率、疼痛コントロール、患者満足度が同等であることが証明されています。 RAPTIRの手術時間は統計的に長かった。 8134>
図2：RAPTIRの針挿入（鎖骨下への後鎖骨アプローチ）。
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図3：従来の超音波ガイド下鎖骨下腕神経叢ブロック（烏口突起アプローチ）の針挿入部です。
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How Does the RAPTIR Bite?
これらの利点にもかかわらず、RAPTIRブロックは欠点がないわけではありません。 鎖骨後方経路の主な懸念は、針が鎖骨の後ろの音響的な影を通過することです。 これまでに発表された死体実験では、肩甲上神経と肩甲上静脈はRAPTIRブロックの針の軌道に沿って位置し、鎖骨の音響的影にあるため、損傷を受けやすいことが証明されています。 8134>
図4：従来の鎖骨後方アプローチと関連する解剖学的構造のための針挿入を示す超音波画像。 AA＝腋窩動脈、CV＝頭静脈、LC＝外側索、MC＝内側索、PC＝後索、TA＝胸肩腕動脈。
鎖骨下腕神経叢ブロック（従来のものでも後鎖骨でも）は鎖骨下の非圧縮性位置から出血リスクが高く、抗凝固患者に推奨できません。 さらに、音響の影が死角になるため、痛みの専門医は、超音波トランスデューサで位置を特定する前に、針を予想以上に進めてしまうことがあります。 その結果、神経や血管の穿刺、あるいは気胸を引き起こす可能性があります。 最適な画像が得られたら、意図した針の挿入位置から超音波トランスデューサーの端までの距離を外部で測定することをお勧めします。 針の軸を人差し指と親指で挟み、先端からその距離のところに印をつけます（図5）。 超音波画像で針先が見えたら、その点を越えて針を進める。 針路が水平で腋窩動脈より後方であることから、従来の鎖骨下アプローチに比べ、RAPTIRでは筋皮神経分布において、発症時間の長さとして現れる側索への広がりや、減少することがある。
図5：RAPTIR（鎖骨下への後方アプローチ）の針挿入前の鎖骨厚の測定
ある死体解剖では後方鎖骨アプローチを用いた場合、内側および外側索の周囲の色素が後索より少ないことが示されています。 しかし、先に述べたように、無作為化試験では、感覚・運動ブロックの成功率、手術の成功率、補充量、鎮痛剤の使用量は同程度であった。 後鎖骨アプローチで血管周囲への広がりを最大にするために、私たちは5-6-7テクニックを使用することを提案します。 超音波画像で見るように、針を6時の方向から腋窩動脈まで伸ばします。 5時の方向（後尾側）の位置で、局所麻酔薬を25％注入します。 8134>
もう一つの潜在的な問題は、針が鎖骨の後ろを容易に通過できる位置で、最適な超音波画像を得ることです。 鎖骨の輪郭は非常に多様であり、全体のブロックパフォーマンス時間に有意差はないものの、急性の角度を持つ鎖骨の患者のサブセットで後鎖骨アプローチの難易度を高めています。 8134>
図6：RAPTIR（鎖骨下への後鎖骨アプローチ）中に血管周囲の広がりを最大化する5-6-7テクニック（位置）を示す超音波画像
最後に、死体研究によりRAPTIRによる後索損傷の可能性を実証しています。 後索は腋窩動脈より後方に見えるが、死体解剖6例中3例で後索またはその構成部分が針で刺入された。 針の通過を可能にするため、後索を腋窩動脈から離してハイドロダイセクションすることを提案する。 また、神経筋刺激装置を使用し、低圧注入法で硬膜内注入の可能性を最小限にすることを提案します。
結論
過去数年間、RAPTIRブロックは急速に熱意を高めています。 従来の鎖骨下アプローチに比べ、いくつかの利点がありますが、独自のリスクも伴います。
具体的には，RAPTIR法は，胸壁が厚い，肩の可動域が狭い，留置カテーテルを固定しているなどの理由で，針の挿入角度が急になると予想される患者によく適している。 しかし、鎖骨の角度が大きく、鎖骨上窩が充実しており、胸壁が薄い患者にはあまり適しません。 さらなる研究が必要であり、従来の（烏口蓋）鎖骨下ブロックとRAPTIR法を比較した多施設共同無作為化非劣性試験の結果を待ち望んでいます。
謝辞
本論文の医学的図版のために500ドルの助成金を提供してくださったカナダ、ノバスコシア州ハリファックスのダルハウジー大学麻酔・周術期医学・疼痛管理学科に感謝します。 Anaesthesia 2007;62:539. にて公開中。 https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2007.05066.x.
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